孫小南，何懷武，馬鴻鳴，張媛媛，孫建華，劉大為

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit, ICU)是重癥患者的集合地，也是發(fā)生院內(nèi)感染的高風(fēng)險(xiǎn)科室。由于患者病情危重，抵抗力低下，一旦發(fā)生院內(nèi)感染將會(huì)影響患者預(yù)后甚至增加病死率。眾所周知，手衛(wèi)生是最重要、最基本和最簡便易行的降低醫(yī)院感染的措施[1]。因此，維持醫(yī)護(hù)人員高水平的手衛(wèi)生依從性十分重要。本研究對(duì)象為重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)修醫(yī)生、進(jìn)修護(hù)士(統(tǒng)稱進(jìn)修人員)。通過調(diào)查2016年上半年進(jìn)修人員入科常規(guī)手衛(wèi)生培訓(xùn)后手衛(wèi)生依從性現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)進(jìn)修人員手衛(wèi)生依從性較低，院內(nèi)感染防控處于真空地帶。為解決這一根本問題，本研究采取手衛(wèi)生多維度培訓(xùn)策略，對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院2016年下半年入科進(jìn)修人員進(jìn)行手衛(wèi)生依從性干預(yù)，通過“標(biāo)準(zhǔn)化手衛(wèi)生系列講座”“院感小組考核評(píng)價(jià)”“臨床操作check list”“增設(shè)手衛(wèi)生督導(dǎo)崗位”等一系列手衛(wèi)生多維度培訓(xùn)策略使進(jìn)修人員手衛(wèi)生依從性維持在較高水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

分別以北京協(xié)和醫(yī)院2016年上半年和下半年入科進(jìn)修人員作為研究對(duì)象。

1.2 科室感控小組負(fù)責(zé)培訓(xùn)的評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施與評(píng)價(jià)

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)化手衛(wèi)生系列講座：考慮到重癥患者的特殊性，院內(nèi)感染的防控是重癥患者治療的基礎(chǔ)，而在預(yù)防院內(nèi)感染眾多措施中手衛(wèi)生又是重中之重。針對(duì)進(jìn)修人員入科的培訓(xùn)應(yīng)強(qiáng)化其手衛(wèi)生的意識(shí)，以期在臨床工作中杜絕院內(nèi)感染的發(fā)生。感控小組在培訓(xùn)課程設(shè)置中本著專業(yè)性的原則制定統(tǒng)一講義，在感控小組會(huì)議上集體討論課程的細(xì)節(jié)并請(qǐng)本院醫(yī)務(wù)人員試聽。在課程內(nèi)容安排上遵循先總論后細(xì)節(jié)，理論到實(shí)踐的全方位覆蓋原則，即先進(jìn)行手衛(wèi)生的理論知識(shí)、手衛(wèi)生的5個(gè)時(shí)刻、手衛(wèi)生時(shí)間、流動(dòng)水與快速手消劑的選擇4節(jié)理論課程學(xué)習(xí)，然后進(jìn)行病房手衛(wèi)生設(shè)施的介紹、模擬場(chǎng)景以及操作中何為手衛(wèi)生時(shí)刻的兩節(jié)實(shí)踐課程學(xué)習(xí)。共計(jì)6節(jié)課程，每日1講，在入科1周內(nèi)完成手衛(wèi)生培訓(xùn)，以集訓(xùn)的形式不斷強(qiáng)化進(jìn)修人員手衛(wèi)生意識(shí)。

1.2.2 院內(nèi)感染控制小組考核評(píng)價(jià)：進(jìn)修人員入科1周后，由感控小組負(fù)責(zé)考核，未經(jīng)考核或考核不達(dá)標(biāo)者不能進(jìn)行無菌操作。感控小組通過考量臨床醫(yī)生與護(hù)士的實(shí)際工作范疇，綜合評(píng)定后制定考核方案。通過模擬臨床操作場(chǎng)景，考核進(jìn)修人員是否能在準(zhǔn)確的手衛(wèi)生時(shí)刻進(jìn)行有效的手衛(wèi)生?？己苏邽楦锌匦〗M成員?？己藭r(shí)兩個(gè)病房交叉考核，避免考官與學(xué)員來自同一病房出現(xiàn)偏倚現(xiàn)象。每人3次考核機(jī)會(huì)，3次均不達(dá)標(biāo)者失去臨床無菌技術(shù)權(quán)限，只能進(jìn)行有限的臨床操作。

1.2.3 臨床操作：check list 考核達(dá)標(biāo)者在臨床中將由臨床帶教老師應(yīng)用check list進(jìn)行手衛(wèi)生質(zhì)控(表1)。 check list從接觸患者前、無菌操作前、接觸患者后、接觸患者床單位后和接觸患者體液后5方面進(jìn)行核查，直到可以在臨床帶教老師直視監(jiān)督下完成無菌技術(shù)后，方可獨(dú)立操作。

表1 質(zhì)控手衛(wèi)生check listTable 1 Hand hygiene of quality control-check list

1.2.4 增設(shè)手衛(wèi)生督導(dǎo)崗位:按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求，應(yīng)用 “直接觀察法”在臨床中增設(shè)手衛(wèi)生督導(dǎo)崗位，對(duì)督導(dǎo)員進(jìn)行培訓(xùn)且不固定人群，既有醫(yī)生也有護(hù)士。要求督導(dǎo)員每日至少檢查200次以上手衛(wèi)生時(shí)刻，對(duì)未洗手者除了記錄以外還需給予教育，并每日統(tǒng)計(jì)手衛(wèi)生依從性的情況，將結(jié)果匯報(bào)給各個(gè)醫(yī)療組和護(hù)理組。每月對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，上報(bào)至科務(wù)會(huì)。

1.2.5 手衛(wèi)生多維度培訓(xùn)策略建立前后—評(píng)價(jià)：統(tǒng)計(jì)2016年上半年和下半年入科進(jìn)修人員手衛(wèi)生依從性，對(duì)比數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)建立手衛(wèi)生多維度培訓(xùn)策略的優(yōu)勢(shì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)比兩組數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

與2016年上半年相比，下半年進(jìn)修醫(yī)生和進(jìn)修護(hù)士的手衛(wèi)生依從性均有不同程度的提高，進(jìn)修醫(yī)生的手衛(wèi)生依從性相差36.5%(P<0.001)，進(jìn)修護(hù)士的手衛(wèi)生依從性相差28.8%(P<0.001)(表2)。

3 討論

有研究[2]表明洗手依從性由62.3%提高至73.3%，能使院內(nèi)感染率從3.7%降低至3.1%，尿管感染率從1.5%降低至1.2%，呼吸道感染率從0.53%降低至0.35%，使醫(yī)療費(fèi)用共降低94萬美元。作為醫(yī)院感染的高?？剖遥琁CU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性更加值得重視[3]。手是院內(nèi)細(xì)菌傳播的重要媒介，不同細(xì)菌的傳播方式各有特點(diǎn)，但醫(yī)務(wù)人員的手總是核心。由此可見，在控制院內(nèi)感染中手衛(wèi)生極其重要。傳統(tǒng)手衛(wèi)生培訓(xùn)模式為實(shí)操演示及考核。此培訓(xùn)模式只關(guān)注被培訓(xùn)人員是否會(huì)手衛(wèi)生，忽略了如何能提高手衛(wèi)生依從性，而手衛(wèi)生的操作難度并不復(fù)雜，重點(diǎn)是依從性的提高。

本研究發(fā)現(xiàn)北京協(xié)和醫(yī)院2016年上半年進(jìn)修人員進(jìn)行常規(guī)手衛(wèi)生培訓(xùn)后，進(jìn)修醫(yī)生、進(jìn)修護(hù)士手衛(wèi)生依從性都比較低，院內(nèi)感染控制小組認(rèn)為傳統(tǒng)手衛(wèi)生培訓(xùn)模式落后、考核機(jī)制不完善、臨床監(jiān)管力度不足等是造成新入科進(jìn)修人員手衛(wèi)生依從性低的主要原因。因此，院內(nèi)感染控制小組對(duì)培訓(xùn)方法進(jìn)行整改，建立手衛(wèi)生多維度培訓(xùn)策略，在手衛(wèi)生系列講座中運(yùn)用情景模擬式教學(xué)，以豐富進(jìn)修人員的知識(shí)并改變其態(tài)度。情境模似式教學(xué)通過構(gòu)建真實(shí)的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，增加實(shí)境訓(xùn)練，被認(rèn)為是讓學(xué)生更接近預(yù)期職業(yè)現(xiàn)實(shí)的一種有效方式[4]。在考核評(píng)價(jià)中提高考核難度，增設(shè)模擬操作場(chǎng)景，但考核重點(diǎn)并不局限于六步洗手法的檢查，而是更著重關(guān)注于培訓(xùn)人員的手衛(wèi)生意識(shí)。臨床帶教老師作為進(jìn)修人員能否進(jìn)行獨(dú)立操作的最后一道防線，起到臨床實(shí)際操作監(jiān)管的作用。訓(xùn)練有素的手衛(wèi)生督導(dǎo)員在科內(nèi)觀察手衛(wèi)生行為，避免“霍桑效應(yīng)”，并為其量身定制了手衛(wèi)生反饋系統(tǒng)[5]。

本研究通過對(duì)2016年上半年和下半年入科進(jìn)修人員手衛(wèi)生依從性進(jìn)行科學(xué)的數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)進(jìn)修醫(yī)生和進(jìn)修護(hù)士手衛(wèi)生依從性均有大幅提升。從中不難看出手衛(wèi)生多維度培訓(xùn)策略的建立可以改善新入科進(jìn)修人員的手衛(wèi)生依從性，使手衛(wèi)生依從性不因人員的流動(dòng)替換而下降，從而維持在穩(wěn)定可靠的水平，為重癥患者的治療與護(hù)理提供安全的基礎(chǔ)保障，并有效解決了教學(xué)醫(yī)院進(jìn)修人員手衛(wèi)生依從性低的難題。本研究只在一個(gè)教學(xué)單位實(shí)施，存在一定的客觀局限性，僅為臨床手衛(wèi)生教學(xué)提供參考和借鑒。

綜上所述，手衛(wèi)生多維度培訓(xùn)策略的建立在短期內(nèi)可以顯著提升進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性，為預(yù)防重癥患者院內(nèi)感染的培訓(xùn)提供參考。

表2 進(jìn)修醫(yī)生、進(jìn)修護(hù)士參加手衛(wèi)生多維度培訓(xùn)前后手衛(wèi)生依從性比較Table 2 Comparison of hand hygiene compliance for refresher physicians and nurses before and after multi-dimensional hand hygiene education