(杭州電子科技大學(xué) 浙江 杭州 310018)

一、研究背景

工作績效的考核、評價(jià)與管理是企業(yè)運(yùn)營中非常重要的環(huán)節(jié)，對于公立醫(yī)院這類非營利機(jī)構(gòu)，同樣是明確醫(yī)院定位和實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的核心方法。2017年7月，國務(wù)院辦公廳在《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》中提出將政府對醫(yī)院的績效考核落實(shí)到科室和醫(yī)務(wù)人員，分崗位、分職級地對不同醫(yī)務(wù)人員實(shí)行考核，建立健全績效考核指標(biāo)體系?？梢姡覈趯⑨t(yī)院的綜合改革中十分關(guān)注績效管理體系的改進(jìn)與完善，而績效管理工具、方法的選擇及其綜合運(yùn)用更成為醫(yī)療行業(yè)研究的熱點(diǎn)。其中以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值比率(Resource basedrelative value scale，RBRVS)和疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)作為新的績效評價(jià)工具，為我國公立醫(yī)院績效考核和管理的改革提供了方法和思路。

二、RBRVS和DRGs理論概述

(一)RBRVS應(yīng)用于績效的研究

以蕭慶倫為帶頭人的哈弗大學(xué)團(tuán)隊(duì)很早就開始研究基于資源的相對價(jià)值比率，在1992年，RBRVS正式用于美國醫(yī)保支付的醫(yī)師費(fèi)用定價(jià)體系。其包含的資源成本要素分為三個(gè)方面：(1)醫(yī)生工作量(Physician Work)，指的是工作時(shí)間、服務(wù)的復(fù)雜程度、承擔(dān)的心理壓力等，即所需的技術(shù)和強(qiáng)度；(2)開業(yè)成本(Practice Expense)，包括直接費(fèi)用如醫(yī)療設(shè)備使用、臨床服務(wù)等，以及間接費(fèi)用如房租、水電等行政管理費(fèi)用；(3)職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)(Professional Liability Insurance)，指由可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛或事故所造成的機(jī)會(huì)成本。根據(jù)三個(gè)方面的資源成本要素就可以計(jì)算出醫(yī)療項(xiàng)目的相對價(jià)值單位(RVU)。

我國的臺灣長庚醫(yī)院是應(yīng)用RBRVS較早的醫(yī)院，在1992年就完成了放射腫瘤、臨床病理、核子醫(yī)學(xué)等科室的RBRVS轉(zhuǎn)化，之后呼吸科、麻醉科等科室也進(jìn)行了轉(zhuǎn)換。大陸的中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院在借鑒臺灣的成功經(jīng)驗(yàn)后因地制宜，創(chuàng)建了自己獨(dú)有的RBRVS體系，對于點(diǎn)數(shù)相同的醫(yī)療項(xiàng)目，依據(jù)其在不同科室中所要具備的不同操作熟練度和具體要求，給予不同的點(diǎn)數(shù)價(jià)值。該體系的實(shí)行使得醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科得到顯著發(fā)展、人員的成本控制意識普遍增強(qiáng)。另有華西醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、邵逸夫醫(yī)院等越來越多的醫(yī)院開始使用基于RBRVS的績效考核方法，得到了醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理專家的認(rèn)可。

(二)DRGs應(yīng)用于績效的研究

DRGs最初應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)支付，經(jīng)過不斷地完善與發(fā)展之后，近年來進(jìn)一步運(yùn)用于醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量控制、績效評價(jià)、成本管理等方面。其基本原理是在病人性別、年齡和診療手段相同的條件下，同一個(gè)主診斷、次要診斷以及并發(fā)癥的疾病在不同醫(yī)院中的收費(fèi)水平應(yīng)該是一致的。

DRGs在績效分配方式中可以分為主要的三類指標(biāo)：(1)能力指標(biāo)。包括DRGs權(quán)重、DRGs數(shù)量和CMI，某DRGs權(quán)重=該DRG平均成本/本院所有病種平均成本；CMI的本質(zhì)上由病種的收費(fèi)水平體現(xiàn)，CMI=某DRG的權(quán)重×該服務(wù)提供單位的病例數(shù)之和/執(zhí)行DRGs的出院人次總和，CMI值越高，通常說明醫(yī)院收治病例的技術(shù)難度越高；(2)效率指標(biāo)。指的是時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)，醫(yī)院用于治療病患的費(fèi)用越高或者住院時(shí)間越長，則該醫(yī)院的費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)就會(huì)越大；(3)安全指標(biāo)。如低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率，如果屬于低風(fēng)險(xiǎn)組的病患出現(xiàn)了死亡，意味著臨床過程中很可能存在錯(cuò)誤的操作。

北京市是我國最先進(jìn)行DRGs本土化開發(fā)并投入應(yīng)用的地區(qū)，在2009年，北京大學(xué)第三醫(yī)院把DRGs權(quán)重工作量和病例組合指數(shù)CMI運(yùn)用到醫(yī)院的績效考核體系中，大大提高了CMI在科室績效分配中的作用。除北京外，云南玉溪市人民醫(yī)院也嘗試將DRGs理論納入績效考核體系，建立起包含CMI和總權(quán)重值等指標(biāo)的績效評價(jià)體系。其他地區(qū)的醫(yī)院越來越多地意識到DRGs在醫(yī)院績效評價(jià)中的意義，但整體上還處于探究摸索的階段。

三、RBRVS與DRGs比較分析

醫(yī)院用于績效管理的工具有多種選擇，其中RBRVS和DRGs是近年來被研究和應(yīng)用的熱點(diǎn)。兩者基于不同的理論框架，適應(yīng)不同的應(yīng)用范圍，同時(shí)也存在一些共性。RBRVS和DRGs都是醫(yī)療保險(xiǎn)支付工具，來自于美國，前者主要面向醫(yī)生，后者面向醫(yī)院的住院服務(wù)。RBRVS根據(jù)資源投入的水平，以相對價(jià)值為尺度，來計(jì)算相應(yīng)的醫(yī)師費(fèi)用。DRGs的主要特點(diǎn)是依據(jù)病例的診斷或手術(shù)操作，在綜合考慮病患的個(gè)體特征如年齡、主要病癥、并發(fā)癥等的基礎(chǔ)上，把診療過程類似、資源消耗相近的病例歸到同一組里。RBRVS能體現(xiàn)數(shù)量但不能體現(xiàn)質(zhì)量，DRGs綜合考慮疾病嚴(yán)重性和醫(yī)療質(zhì)量但未覆蓋全部工作量，因此這兩種工具的結(jié)合使用能夠彌補(bǔ)各自的缺陷，在臨床診斷和財(cái)務(wù)管理領(lǐng)域都可以發(fā)揮較好的作用。

四、RBRVS+DRGs模式案例分析

(一)案例醫(yī)院情況分析

RA醫(yī)院作為一家三級乙等的縣級公立醫(yī)院，正嘗試設(shè)計(jì)基于RBRVS和DRGs的績效管理體系。該醫(yī)院人員總共2552人，開放床位1500張，設(shè)有臨床專業(yè)學(xué)科51個(gè)，病區(qū)44個(gè)，為該市160多萬人口及周邊地區(qū)的人群提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

RA醫(yī)院現(xiàn)使用收支結(jié)余法進(jìn)行績效考核，即用收入減去支出后的數(shù)額乘以計(jì)獎(jiǎng)系數(shù)來計(jì)算，這樣的方法存在幾個(gè)弊端：(1)容易誘導(dǎo)科室開單提成，加重患者負(fù)擔(dān)，趨利性明顯，不符合醫(yī)院的公益性；(2)收支結(jié)余計(jì)獎(jiǎng)系數(shù)的參數(shù)設(shè)置較為簡單，指標(biāo)選擇不全面，使得醫(yī)院的戰(zhàn)略導(dǎo)向無法體現(xiàn)出來，表現(xiàn)為缺乏戰(zhàn)略或者戰(zhàn)略難以落實(shí)；(3)收支結(jié)余法沒有考慮醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)難度和項(xiàng)目復(fù)雜程度，不能充分調(diào)動(dòng)起職工的主動(dòng)性和積極性，不利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。由此，RA醫(yī)院參考國內(nèi)外醫(yī)院成功改革的經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合自身的實(shí)際情況，嘗試建立基于RBRVS和DRGs的績效考核和管理模式。

(二)績效工作量的計(jì)算

工作量計(jì)量的準(zhǔn)確性是影響績效評價(jià)公平性的重要因素，RA醫(yī)院對臨床醫(yī)生和護(hù)理相關(guān)的上千個(gè)項(xiàng)目逐一進(jìn)行評價(jià)。醫(yī)師參與的有相應(yīng)收費(fèi)代碼的醫(yī)療項(xiàng)目，直接按照項(xiàng)目所對應(yīng)的RBRVS分值，對于沒有診療代碼的工作，如病歷書寫等，以服務(wù)量作為評價(jià)依據(jù)。在服務(wù)量之間建立起一定的函數(shù)關(guān)系，根據(jù)國家規(guī)定的手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療項(xiàng)目所需的服務(wù)時(shí)間、技術(shù)難度、勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)程度等各類資源要素的綜合情況進(jìn)行內(nèi)部評估，對醫(yī)療項(xiàng)目中醫(yī)務(wù)人員的操作進(jìn)行賦值。

在評估RVU時(shí)遵循的原則有：(1)對于可收費(fèi)材料和藥品不計(jì)算點(diǎn)值；(2)偏重鼓勵(lì)和支持發(fā)展的病種，提高相應(yīng)的點(diǎn)值，而多發(fā)、常見的病種相應(yīng)地降低點(diǎn)值；(3)偏重新項(xiàng)目、急癥重癥、新技術(shù)，給予相應(yīng)高點(diǎn)數(shù)；(4)向設(shè)備使用少、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的醫(yī)療項(xiàng)目傾斜，降低資源類、設(shè)備類醫(yī)療項(xiàng)目的點(diǎn)值。表1中列舉了RA醫(yī)院部分醫(yī)療項(xiàng)目的RBRVS點(diǎn)值和收費(fèi)價(jià)格，可以發(fā)現(xiàn)如人工氣胸術(shù)和人工氣腹術(shù)等較少使用設(shè)備的項(xiàng)目、特殊工娛治療等醫(yī)院鼓勵(lì)發(fā)展的醫(yī)療項(xiàng)目在RBRVS的績效考核方式中所受激勵(lì)得到較大的提高，而鼻竇沖洗、腦電圖錄像監(jiān)測等設(shè)備類醫(yī)療項(xiàng)目所得的績效獎(jiǎng)勵(lì)有所下降?？梢姡赗BRVS的績效考核方式下，醫(yī)師的付出與其獲得績效獎(jiǎng)勵(lì)更為對等與公平，避免了因?yàn)獒t(yī)療項(xiàng)目定價(jià)不合理造成的不良影響。

表1 RBRVS醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值與收費(fèi)價(jià)格舉例

RA醫(yī)院參考DRGs數(shù)據(jù)計(jì)算出CMI值，依據(jù)不同專業(yè)醫(yī)療項(xiàng)目的危重程度和技術(shù)難度，對各專業(yè)的出院人次以及手術(shù)例數(shù)賦予相應(yīng)點(diǎn)值。

表2 出院人次、手術(shù)例數(shù)點(diǎn)值舉例

從表2可以看到，不同科室診療組之間，腫瘤外科、神經(jīng)內(nèi)科等科室的項(xiàng)目點(diǎn)值相較于其他科室要高，說明其收治的病例總體技術(shù)難度高于其他科室診療組，診療組醫(yī)師之間的技術(shù)水平存在差距。

(三)關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)體系的建立

RA醫(yī)院在RBRVS和DRGs的績效考核模式基礎(chǔ)上引入KPI指標(biāo)體系，分別從臨床醫(yī)師、護(hù)理團(tuán)隊(duì)、醫(yī)技科室、職能管理四個(gè)角度進(jìn)行考核，每個(gè)角度都將財(cái)務(wù)維度、患者維度、內(nèi)部流程維度、學(xué)習(xí)與成長維度作為一級指標(biāo)方向。在查閱大量文獻(xiàn)資料后初步篩選出各維度的指標(biāo)，后采用專家咨詢的方法確定具體指標(biāo)，其中臨床醫(yī)師考核設(shè)有21個(gè)三級指標(biāo)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)考核設(shè)17個(gè)三級考核指標(biāo)，醫(yī)技科室設(shè)16個(gè)三級考核指標(biāo)。

參與座談的專家包括從事醫(yī)院管理研究的衛(wèi)生行政部門專家、高等院校教授、醫(yī)院院長等，采用發(fā)放問卷進(jìn)行現(xiàn)場打分的形式，問卷全部收回。根據(jù)專家對各指標(biāo)重要程度的打分，結(jié)合層次分析法，計(jì)算確定各指標(biāo)的權(quán)重，并在修訂年度考核方案時(shí)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

(四)績效獎(jiǎng)金的分類分配

由于臨床醫(yī)師、護(hù)理團(tuán)隊(duì)、醫(yī)技科室、職能管理的不同崗位有各自不同的職責(zé)，在醫(yī)院整體運(yùn)營中發(fā)揮的作用、產(chǎn)生的貢獻(xiàn)存在客觀差異，因此要根據(jù)這些不同崗位的績效考核體系，綜合考慮其職業(yè)成長周期、醫(yī)院的薪酬現(xiàn)狀等，合理安排不同崗位的分配權(quán)重。在RBRVS+DRGs方法下各類別人員的績效管理量化方式如下：

(1)臨床醫(yī)師：臨床醫(yī)師績效獎(jiǎng)金=Σ工作量點(diǎn)值×點(diǎn)單價(jià)×KPI考核百分比。臨床醫(yī)師的工作量=醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值+出院人次點(diǎn)值/手術(shù)例數(shù)點(diǎn)值。其中以出院人次來計(jì)量內(nèi)科醫(yī)生的工作量，依據(jù)DRGs評價(jià)系統(tǒng)中的CMI值等綜合因素衡量出院人次的具體點(diǎn)值；手術(shù)例數(shù)用以評價(jià)外科醫(yī)生的工作量，通過HIS系統(tǒng)將各科室的手術(shù)項(xiàng)目軌跡列冊，由專家組織依據(jù)不同外科手術(shù)的難度分級、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)確定手術(shù)例數(shù)具體點(diǎn)值。

表3 心胸外科臨床醫(yī)師工作量點(diǎn)值計(jì)算示例

由以上表3舉例，2017年某月，RA醫(yī)院心胸外科某病區(qū)臨床醫(yī)師組的醫(yī)師總項(xiàng)目執(zhí)行點(diǎn)數(shù)為3934.21+1624.21=5558.42。另由測算得知其工作量點(diǎn)數(shù)的點(diǎn)單價(jià)為9.3401，KPI綜合考評百分比為95%，則心胸外科某病區(qū)臨床醫(yī)師組的績效獎(jiǎng)金=∑工作量點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)單價(jià)×KPI考核%=(3934.21+1624.21)×9.3401×95%=49320.39元，因此該科室某月的臨床醫(yī)師總績效獎(jiǎng)金額為49320.39元。

(2)護(hù)理團(tuán)隊(duì)：護(hù)理團(tuán)隊(duì)績效獎(jiǎng)金=(項(xiàng)目點(diǎn)值+出院人次點(diǎn)值)×點(diǎn)單價(jià)×KPI考核百分比。護(hù)理團(tuán)隊(duì)以往的工作績效是與醫(yī)生捆綁在一起計(jì)算的，導(dǎo)致無法準(zhǔn)確計(jì)量護(hù)理團(tuán)隊(duì)人員的真實(shí)工作量，打擊了護(hù)理人員的工作積極性和主動(dòng)性，不利于醫(yī)院的長期發(fā)展。RA醫(yī)院護(hù)理績效的分配方案類似于臨床醫(yī)師，是以護(hù)理工作量為主要依據(jù)，但其點(diǎn)單價(jià)的測算方式與臨床醫(yī)師的點(diǎn)單價(jià)不同，是與護(hù)理分級直接關(guān)聯(lián)的，績效點(diǎn)值的高低與護(hù)理單元的級別高低成正比。

(3)醫(yī)技科室：醫(yī)技科室績效獎(jiǎng)金=(50%工作量績效+50%運(yùn)營績效)×KPI考核百分比

利用HIS系統(tǒng)歸集RA醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)技診療項(xiàng)目，進(jìn)行整理、篩選，由各科室醫(yī)技人員審核并進(jìn)行補(bǔ)充或刪除，專家根據(jù)RBRVS方法對醫(yī)技診療項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、測算，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部定價(jià)，得出工作量績效。另一部分的運(yùn)營績效指的是科室去除成本后的結(jié)余與費(fèi)率的乘積，其中成本包含固定資產(chǎn)折舊、衛(wèi)生材料、低值易耗品、水電費(fèi)等。

(4)職能管理

職能部門、管理部門等都是維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的后臺部門，由于無法簡單地用量化指標(biāo)來評價(jià)其績效，因此按照職能部門和具體崗位的職責(zé)要求，運(yùn)用KPI核定并計(jì)算各部門分值。

五、研究結(jié)論

運(yùn)用基于RBRVS和DRGs方法的績效評價(jià)管理體系，能夠在準(zhǔn)確為醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值定價(jià)的同時(shí)兼顧疾病的復(fù)雜性和嚴(yán)重性，考慮到醫(yī)療服務(wù)所花費(fèi)的資源和成本，結(jié)合關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)KPI體系，綜合評價(jià)醫(yī)院工作人員的績效，充分滿足多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的公平性。在案例醫(yī)院的實(shí)踐中，RBRVS同DRGs方法結(jié)合的模式全面提升了醫(yī)院的績效管理水平，效果明顯，這也為廣大公立醫(yī)院建立合理的醫(yī)護(hù)人員績效考核和薪酬分配方案提供了重要的參考依據(jù)，有助于我國公立醫(yī)院從粗放型管理模式向精細(xì)化的管理模式轉(zhuǎn)變。