王軍

摘要 目的：探討單孔技術在電視胸腔鏡肺大皰切除術中的應用效果。方法：收治肺大皰患者55例，均采用單孔技術電視胸腔鏡肺大皰切除術治療，觀察治療效果。結果：所有患者均未中轉開胸，術后均順利出院。結論：單孔技術在電視胸腔鏡肺大皰切除術中的應用效果顯著。

關鍵詞 單孔技術；電視胸腔鏡肺大皰切除術；應用效果

肺大皰是各種原因導致肺泡腔內壓力增高，相互融合，在肺內形成直徑>1 cm的含氣囊腔。多見于瘦高體型的青少年。常繼發(fā)于小支氣管炎癥，如肺炎、肺氣腫或肺結核等，也有不明病因的特發(fā)性肺大皰。肺大皰一旦破裂，即引起自發(fā)性氣胸或血氣胸，患者出現(xiàn)胸痛、憋悶、咳嗽等不適，嚴重的張力性氣胸甚至可影響生命，手術切除病變肺大皰是治療該類疾病的主要方法。胸腔鏡相對于傳統(tǒng)的開胸手術，以其創(chuàng)傷小、恢復快、疼痛輕、切口美觀等優(yōu)點，逐步被醫(yī)師和患者接受和推廣。我國1993年報道第1例胸腔鏡肺大皰切除術，現(xiàn)已成為治療肺大皰的常規(guī)手術方式^[1]。常規(guī)胸腔鏡需3個切口。我科自2014年1月開始嘗試單孔操作，取得了滿意的效果，積累了一定臨床經驗，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

我科白2014年開始實行單孔肺大皰切除術，至今共55例。男40例，女15例；年齡17～ 79歲，平均（38.29±18.30）歲；術前胸部CT確診為單側肺大皰，術前心電圖、血常規(guī)、生化、凝血項均未見異常，一般條件尚可，無心、肝、腎等重要臟器功能障礙，符合胸腔鏡手術條件。

手術方法：設備選用Storz胸腔鏡+胸腔鏡器械+愛惜龍直線型切割縫合器（Endo-GIA）60 mm釘。麻醉選雙腔管或單腔+封堵管行氣管插管全麻，麻醉完全后，取患者健側臥位，腋下墊軟枕頭，患側上肢向頭側外展，充分拉開肋間隙，采用腋中線第4肋間長約3 cm切口，逐層進胸，徹底止血后放置切口保護套，置入30°胸腔鏡頭及無損傷卵圓鉗探查胸腔有無粘連及積液、肺及胸膜有無異常、有無縱隔淋巴結腫大、肺大皰大小及位置、評估手術難度及風險。分離粘連后將含有肺大皰在內的部分肺組織以愛惜龍直線型切割縫合器（Endo-GIA）綠釘60 mm釘合切除，部分病例需加奈維膜或滑線加固，試水無漏氣后反復沖洗胸腔，洗凈積液后，干紗布摩擦胸膜腔壁層胸膜行胸膜固定術，于操作孔放置胸腔閉式引流管于胸頂，逐層關閉切口并同定胸管。

結果

手術時間平均15～ 80 min，術中出血平均5～ 80 mL，住院時間平均6～16 d。其中術中明顯粘連10例，有1例囚粘連嚴重另取腋中線第7肋間小切口置入5 mm戳殼，置入器械協(xié)助分離粘連。所有患者均未中轉開胸，術后均順利出院。

討論

手術注意事項及經驗分享：①術中觀察鏡及操作器械需經同一切口進入，器械的進入方向相同，切口太小時會導致器械間夾角小，會出現(xiàn)明顯的器械“打架”情況，尤其是當需要進入兩把操作器械同時操作時更為明顯，此時需要操作者有著更為熟練的胸腔鏡操作經驗，術中將胸腔鏡電視機放置于患者背后頭側，觀察鏡調成全視野（長焦距）模式，緊貼肋間切口一側由助手固定，給主刀醫(yī)師更大的操作空間。②離切口近的部位，可盡量將肺部病損向切口牽拉，此兩操作器械間夾角增大，更方便操作。對于位置較深離切口遠的部位，可將肺部病損牽拉到與器械在同一直線水平，利用器械不同長度形成的夾角，完成操作^[2]，切割肺大皰時可將切割縫合器同牽拉器械同一角度平行進入，方便觀察切割縫合器切除夾持范圍，夾持后退出牽拉器械，讓出空間利于翻轉觀察，無誤后再行切割。③對于肺組織張力較大，或復發(fā)性氣胸，建議加用奈維膜加固^[3]，減少術后漏氣率，對于釘合不滿意的部位可用4-0 Prolene滑線加固，再涂抹生物膠，可明顯降低漏氣^[4]，避免重復使用切割縫合器。④部分貼近切口的肺大皰，在肺封閉良好的情況下可牽拉出切口操作。⑤巨大肺大皰可電凝鉤刺破肺大皰后再行操作。⑥對于胸腔致密粘連的肺大皰，可建立人工氣胸，壓力6 kPa，流量6 L/min，方便分解粘連。⑦非緊鄰的肺大皰，盡量分開結扎，較大的肺大皰盡量分次線性切割釘合，防止術后肺組織皺縮影響肺復張。⑧術中應全面檢查肺組織，特別是下葉背段，上葉尖后段及斜裂內等部位，避免遺漏肺大皰。⑨術中關胸的時候一定要緊密縫合肌肉層，避免術后拔除胸管后切口愈合緩慢，從切口漏氣進入胸腔。

自發(fā)性氣胸多因肺大皰破裂引起，胸腔穿刺抽氣及胸腔閉式引流術，難以取得滿意的治療效果，且術后容易復發(fā)。肺大皰縫扎加胸膜同定術是切實有效的治療方法。傳統(tǒng)開胸術切口大、創(chuàng)傷大、恢復慢，不利于患者早期康復。電視胸腔鏡肺大皰切除術較傳統(tǒng)開胸手術有著創(chuàng)傷小、恢復快、術后疼痛輕、出血少、切口美觀等優(yōu)點，已經成為肺大皰手術的首選手術方式。隨著手術技術的提高、經驗的積累以及新的成像系統(tǒng)和操作器械的問世，胸腔鏡肺大皰切除術由最初的三孔法，到后來的單操作孔（兩孔法，1個操作孔，1個觀察孔），逐漸演變到現(xiàn)在的單孔操作（觀察器械和操作器械由同一孔進入）。三孔法有3個操作孔，尤其腋后線部位，肌肉層次多^[5]，肺大皰切除術出血主要來源于分離粘連的創(chuàng)面及切口肌肉層，對于無明顯粘連的患者，減少切口會明顯降低出血量。切口少對肋間神經干擾小，術后疼痛明顯減輕，咳嗽咳痰有力，肺部并發(fā)癥也相應降低，加速了患者早期恢復。多項研究表明，單孔胸腔鏡下肺大皰切除術的手術效果同三孔及單操作孔手術方式無明顯差別^[6，7]。

單孔胸腔鏡肺大皰切除術對患者創(chuàng)傷更小，切口更美觀、術中出血少、住院時間縮短。對肋間神經騷擾小，術后感覺運動功能障礙的發(fā)病率更低。但對手術技術要求相對較高，要求手術者熟練掌握胸腔解剖^[8]，學習曲線稍長，建議在三孔法嫻熟的情況下逐步推廣。隨著新的設備和技術的提高，單孔技術在電視胸腔鏡肺大皰切除術中的應用會更加成熟與普及。

[1]Min X，Hung Y，Yang Y，et al.Mechanical pleurodesis does not reduce of spontaneous pneumothorax；arandomizedtaial[J].Ann Tho-rac Surg，2014，98（5）；1790-1796.

[2]趙俊杰，戚維波.單操作孔與傳統(tǒng)三孔胸腔鏡治療肺大皰的臨床效果比較研究[J].浙江創(chuàng)傷外科，2015，20（6）：1114.

[3]謝廷洪，蘇明航，趙華，等.奈維用于胸腔鏡肺大皰切除術后防止漏氣的療效觀察[J].臨床醫(yī)藥文獻雜志，2015，2（34）：7033.

[4]張淼，潘雪峰，張輝.分期雙側單孔胸腔鏡肺減容術的臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2016，23（1）：25-28.

[5]李華偉，張心博，趙寧，等.胸腔鏡手術下治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸的臨床療效及復發(fā)因素分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2016，23（7）：692-697.

[6]張超，郎保平，肖鵬，等.單孔胸腔鏡手術治療白發(fā)性氣胸分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2016，8（19）：93-95.

[7]楊增周.電視胸腔鏡與開胸手術治療自發(fā)性氣胸臨床療效探討[J].基層醫(yī)療論壇，2016，20（22）：3158-3159.

[8]徐涑坤.胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸臨床療效觀察[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，7（18）：134-135.