影像學表現(xiàn)對細菌性腦膿腫診治的指導作用*

陳 晨 安文志 王文成 鄭 偉

(1.泰山醫(yī)學院，山東 泰安 271000； 2.滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 滄州 061001)

細菌性腦膿腫是指各種細菌導致的顱內(nèi)感染性疾病[1]。對于隱匿性感染的腦膿腫來說,患者不具有典型的臨床表現(xiàn)，診斷較為困難，往往誤診為顱內(nèi)腫瘤[2]，從而拖延病情，或者選用錯誤的治療方案[3]。我院自2012年1月—2017年3月共收治36例細菌性腦膿腫患者，治療前根據(jù)影像學資料，對腦膿腫全部做出正確的診斷，并根據(jù)影像學表現(xiàn)采用相應的治療方法，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

36例腦膿腫患者中男20例，女16例。年齡17～66歲，平均年齡(45.6±15.34)歲，病程1～52d，平均(10.35±9.21)d。所有病例均為單發(fā)膿腫。膿腫位于顳葉10例，位于額極8例，額極后部4例，頂葉6例，島葉4例，枕葉2例，小腦2例。耳源性5例，隱源性27例，血源性3例，頭部術后感染3例，外傷引起者3例。首發(fā)癥狀頭痛25例，癲癇7例，肢體感覺運動障礙、語言障礙等4例。所有36例患者中獲得病原菌證實的28例，其余通過病理及抗生素應用有效間接證實了腦膿腫的診斷。本研究經(jīng)過泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院倫理委員會審核并批準。

1.2影像學檢查

所有患者均先行顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)病灶，為明確診斷，行顱腦MRI平掃及增強(1.5T或3.0T)掃描，影像科均給予T1、T2、DWI、ADC及增強掃描圖像。

1.3影像學表現(xiàn)對診斷的指導作用

細菌性腦膿腫的影像學表現(xiàn)較為特殊，其典型的影像學表現(xiàn)為(依重要程度依次類推)：(1)彌散受限，表現(xiàn)為DWI高信號，而ADC為低信號表現(xiàn)。此種表現(xiàn)對腦膿腫的診斷有較大的意義。即使在腦膿腫尚未形成或膿腫早期，磁共振就有此臨床表現(xiàn)[4]。(2)增強掃描膿腫壁高信號環(huán)狀強化，環(huán)狀強化代表膿腫壁的形成情況，如果在腦炎期，膿腫壁尚未形成，則無環(huán)狀強化。如典型的環(huán)狀強化為薄壁，均勻強化，此種類型往往為膿腫壁形成較早期的表現(xiàn)，如時間過久，可能類似惡性腫瘤的表現(xiàn)，壁厚而不均勻。(3)膿腫壁在T2上表現(xiàn)為低信號環(huán)可提示膿腫壁形成情況及韌度，對腦膿腫的診斷和手術方法的選擇有較大的指導作用。(4)CT表現(xiàn)為邊緣模糊的低密度病灶，周圍大面積的腦水腫，占位效應較為明顯。

1.4影像學表現(xiàn)對治療的指導

首先根據(jù)患者病情做出腦膿腫的診斷后，根據(jù)影像學表現(xiàn)對患者采用正確的治療方案：(1)增強掃描顯示無明顯增強，提示膿腫包膜尚未形成，應用能透過血腦屏障的廣譜抗生素，觀察膿腫變化；如膿腫消散，保守治療有效，可避免手術治療；(2)如增強掃描顯示明顯環(huán)狀增強，但壁薄而均勻，提示膿腫包膜形成，尚未機化，包膜質(zhì)地較軟，適合應用穿刺引流；(3)膿腫壁T2低信號環(huán)不明顯或模糊，提示膿腫壁尚未形成，此時對應的環(huán)狀強化不明顯或沒有強化，應先考慮使用透過血腦屏障抗生素治療，待形成包膜后考慮穿刺引流。而T2低信號環(huán)越低、越厚，代表膿腫壁越韌、越厚、越結實，對膿腫壁厚韌的患者，穿刺可能很難奏效，需要開顱手術，這種患者往往發(fā)生在額極及顳葉。

1.5治療方法

首先根據(jù)CT、MRI的影像學表現(xiàn)做出腦膿腫的診斷后，9例腦膿腫的患者無環(huán)狀強化或輕微強化，考慮為腦膿腫的早期，給予能夠透過血腦屏障的抗生素治療，其中2例腦膿腫藥物保守治療成功，其余7例待包膜形成后采用微創(chuàng)穿刺引流；14例在入院時影像學表現(xiàn)為明顯的薄壁均勻環(huán)狀強化，T2低信號環(huán)不明顯或模糊，提示膿腫壁已形成但壁較薄、軟，此類患者在完善檢查后行穿刺引流(均在CT定位下穿刺引流)，術后靜脈應用抗生素的同時，每日應用抗生素鹽水沖洗膿腔2次。13例患者的腦膿腫壁明顯強化，厚薄不均勻，T2顯示膿腫壁的低信號環(huán)信號較低，較厚，采用開顱血腫清除術，術中證實了膿腫壁較厚且韌，穿刺無法解決問題。在病原菌檢查未出結果或檢驗結果陰性時，予以經(jīng)驗性用藥，當腦脊液、膿腫穿刺液或血液的病原菌明確后，根據(jù)藥敏試驗結果調(diào)整抗菌藥物，所有患者抗生素用藥時間一般為4～8周。

1.6統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料行t檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1開顱組與引流組的比較

兩組患者在年齡、性別、首發(fā)癥狀、術后抗生素使用時間及術后并發(fā)癥等一般方面無明顯差別(P>0.05)。

2.2療效判定標準

(1)治愈：開顱患者膿腫完整切除，顱內(nèi)壓恢復正常，或者穿刺患者膿腫明顯縮小，患者癥狀消失，隨訪3個月無變化；(2)好轉：臨床癥狀好轉或消失，影像學顯示水腫減輕，病灶縮??；(3)無效：臨床癥狀、影像學表現(xiàn)均無改善。

2.3治療結果

2例腦膿腫早期患者應用抗生素治療痊愈，34例患者一次性手術治愈，其中采用開顱手術者13例 ，采用穿刺引流者21例。所有患者術后至少隨訪3個月，無復發(fā)及其他并發(fā)癥。

2.4手術方式與膿腫部位的關系

位于功能區(qū)的膿腫(額極后部及頂、枕、島葉及小腦)，癥狀較早出現(xiàn)，多采用鉆孔引流術，而位于“啞區(qū)”(額極及顳葉)的膿腫多采用開顱手術，兩者有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 手術方式與膿腫部位的關系

注：P=0.028,手術方式與膿腫部位有關系，兩者有統(tǒng)計學意義。

圖1 因抽搐大發(fā)作入院 A：病灶呈環(huán)狀強化，但厚薄不均勻。B：T2顯示低信號環(huán)較明顯，且信號較低，提示膿腫壁厚、韌。C：手術完整切除膿腫，膿腫切開后顯示膿腫壁厚、韌，證實影像學診斷。D：膿腫病理結果顯示腦組織局部壞死，伴大量中性粒細胞浸潤。

3 討 論

在MRI應用之前，依靠CT及增強檢查，腦膿腫的患者可能存在較多的診斷，如高級別膠質(zhì)瘤，轉移瘤等[5]。MRI尤其高場強磁共振的應用，診斷腦膿腫較為容易，表現(xiàn)為彌散受限的表現(xiàn)：DWI高信號，ADC為低信號[6]。DWI 成像對于鑒別腦膿腫和原發(fā)性腫瘤或轉移癌的靈敏性和特異性均很高(陽性預測值 98%, 陰性預測值 92%)。核磁共振波譜成像也可用于鑒別診斷，但其與DWI結合聯(lián)合使用的特異性和靈敏性與DWI單獨成像相比，只有輕微增加[4]，即使在腦膿腫尚未形成，磁共振就有此種臨床表現(xiàn)，對早期腦膿腫診斷更加有意義[7]。MRI環(huán)狀強化是由于各種原因使血腦屏障破壞、增強劑進入的表現(xiàn)，腦膿腫在包膜形成前不強化或輕微強化，只有在包膜形成后才表現(xiàn)為明顯的環(huán)狀強化，包膜期腦膿腫的強化部分主要是膠原包膜帶外的新生血管和成纖維細胞炎性增生帶，總體上腦膿腫的強化環(huán)厚薄均勻且內(nèi)外壁光整，但形態(tài)與膿腫壁形成的時間有關[8]，隨著病情的進展，時間的延長，膿腫壁可能由于局部炎癥、周圍組織的增生而導致壁的厚度不同程度的增生，而導致環(huán)狀強化的不均勻，據(jù)此與轉移瘤或膠質(zhì)瘤鑒別的意義不大，強化只是提醒臨床醫(yī)生包膜的形成而已。在治療上[9]，尚未形成包膜的腦膿腫不建議早期行手術治療，因為在早期，炎癥尚未局限，行手術治療有使炎癥擴散的風險，這時期的治療除了應用廣譜抗生素治療外，給予脫水等降顱壓對癥治療。對形成包膜的腦膿腫，以往的文獻強調(diào)根據(jù)膿腫所在的部位選擇開顱手術或是穿刺引流，根據(jù)我們的研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)T2低信號環(huán)的信號高低來指導穿刺或開顱手術似乎更加有依據(jù)。腦膿腫往往伴有明顯的周圍腦組織的水腫，在T2像上表現(xiàn)為高信號，膿腫也表現(xiàn)為高信號，在膿腫與水腫之間的低信號環(huán)代表了膿腫壁的情況。T2信號環(huán)信號低，代表含水量少，膿腫壁形成的時間較長，纖維化程度高，韌度越大，越不容易穿刺引流，而手術可安全的完整切除，我們開顱手術的13例患者均證實了這一點。

大多數(shù)研究均提示，位于功能區(qū)的腦膿腫多采用穿刺引流，而沒有提出其他的適合穿刺引流的原因。本研究中發(fā)現(xiàn)，在采取開顱手術的患者中，位于額極及顳葉的腦膿腫以開顱為多見，術中見膿腫壁厚，韌，而位于頂葉、枕葉及島葉及小腦的患者中以穿刺手術為多見，兩者有統(tǒng)計學意義(見表，P=0.028<0.05)。這與臨床表現(xiàn)有一定的關系，在額極及顳葉中(即所謂的啞區(qū))，患者出現(xiàn)癥狀較晚，病程較長，膿腫壁形成的時間較長，膿腫較適合開顱手術治療，而頂葉、枕葉、島葉及小腦等位置較深的重要核團區(qū)或功能區(qū)，在患者發(fā)病早期即有明顯癥狀，病程相對較短，膿腫壁尚未形成或薄且軟，適合于穿刺引流，與我們用T2低信號環(huán)判斷膿腫壁的質(zhì)地相吻合。細菌性腦膿腫有一定的復發(fā)率及穿刺不成功病例[10]，復發(fā)的原因主要是引流不徹底，對壁厚的腦膿腫采用單純引流的話，復發(fā)機率非常高，與膿腫腔不能完全閉合，壁厚抗生素不能有效透過有關，而穿刺不成功的主要原因也在于膿腫壁厚韌有關，所以正確判斷膿腫壁的厚薄及采用相應的手術方式有很大的關系。本研究中，36例患者無一例復發(fā)，與我們術前對膿腫壁的厚薄及韌度的正確判斷有關。腦膿腫的CT表現(xiàn)為邊緣模糊的低密度病灶，周圍大片的低密度水腫，占位效應明顯，其檢查并不具有特異性，但可以排除一些疾病，對腦膿腫診斷有一定的意義。

總之，腦膿腫的早期診斷及早期干預對患者來說極其重要，對懷疑腦膿腫的患者應盡早行CT、MRI檢查，以明確診斷及選擇治療方案，本研究病例數(shù)較少，無多發(fā)膿腫的病例，有些指標缺乏定量數(shù)據(jù)(如T2低信號環(huán)具體數(shù)值)，這是本研究的一個缺陷，值得進一步研究。