二仙湯治療老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴骨質(zhì)疏松的療效觀察

楊昌文，侯曉強(qiáng)△，張輝軍

(1. 湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院,湖北 宜昌 443003； 2. 湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院,湖北 宜昌 443000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種易導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞或殘疾的慢性全身性炎癥疾病[1]，其發(fā)病年齡高峰40～60歲，且女性是男性的2～3倍。研究發(fā)現(xiàn)[2]，在RA確診1年后患者骨密度(BMD)下降2.5%～5%，其中10%～17%髖關(guān)節(jié)BMD降低。骨質(zhì)疏松(OP)是以低骨量、骨組織微結(jié)構(gòu)退變?yōu)樘攸c(diǎn)的全身性疾病，伴有骨脆性增加且易于骨折。RA早期即可出現(xiàn)OP，其被認(rèn)為是繼發(fā)性O(shè)P的主要原因之一，且普遍認(rèn)為RA發(fā)生OP與關(guān)節(jié)炎活動性炎性疾病及活動受限有關(guān)[3]，同時亦與長期服用糖皮質(zhì)激素、體質(zhì)量改變等有關(guān)。白細(xì)胞介素-17(IL-17)是輔助性T 細(xì)胞17(Th17)細(xì)胞分泌的促炎細(xì)胞因子，誘導(dǎo)白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等釋放，進(jìn)一步放大炎癥級聯(lián)反應(yīng)，從而在RA發(fā)病中發(fā)揮關(guān)鍵作用[4]?；|(zhì)金屬蛋白(MMP)存在于骨基質(zhì)中蛋白酶，可降解多種膠原，并參與骨骼重塑與構(gòu)建并表達(dá)骨吸收活性[5]。本研究針對老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴骨質(zhì)疏松患者給予二仙湯治療，探討其對血清IL-17、MMP-9的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月至2017年4月收治的114例老年RA伴OP患者，均有明確的風(fēng)濕熱病史和程度不等的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能受限及畸形等，且雙下肢X線提示不同程度的骨密度(RMD)下降。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組各57例，其中對照組男性25例，女性32例，年齡60～76歲，平均年齡(68.42±7.28)歲；病程2～6年，平均病程(2.46±0.31)年；體質(zhì)指數(shù)(BMI)24～27 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)(25.69±3.44)kg/m2，腰-BMD(0.62±0.07)g/cm2。治療組男性27例，女性30例，年齡60～79歲，平均年齡(68.13±7.62)歲，病程3～7年，平均病程(2.63±0.34)年；體質(zhì)指數(shù)(BMI)24～28 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)(25.76±3.51)kg/m2，腰-BMD(0.61±0.08)g/cm2。2組臨床一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；符合《中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]中OP診斷標(biāo)準(zhǔn)；伴不同程度關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形、功能受限等典型RA癥狀；近1個月接受過關(guān)節(jié)腔皮質(zhì)類激素治療；本院醫(yī)學(xué)倫理會委會批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性O(shè)P，或入選前服用過OP藥物治療；長期服用可能影響骨鈣代謝的藥物；外周血象明顯減低，如白細(xì)胞(WBC)≤3.0×109/L，血小板(PLT)≤8.0×109/L；甲狀腺、甲狀旁腺等影響骨鈣代謝疾??；伴嚴(yán)重心腦血管、肝腎、血液系統(tǒng)疾?。灰缽男圆?，未按本方案治療。

1.3 干預(yù)方法

對照組給予甲氨蝶呤(上海信誼藥廠有限公司,國藥準(zhǔn)字H31020644)7.5～10 mg/次，每周1次；柳氮磺吡啶(上海福達(dá)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H31020840)0.75/次，每日3次；鈣劑1000 mg/d，維生素D20 μg/d。治療組在上述基礎(chǔ)上給予中藥二仙湯加減。二仙湯藥物組成：仙茅根10 g，仙靈脾20 g，巴戟天15 g，山茱萸9 g，熟地30 g，大棗30 g，知母15 g，黃柏10 g，當(dāng)歸6 g，山藥20 g，炙甘草6 g，每日1劑，水煎300 mL早晚溫服，2組連續(xù)治療2個月。

1.4 觀察指標(biāo)

細(xì)胞因子：治療前后采集患者空腹靜脈血5 ml，以3000 r/min離心10 min，分離血清置于-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆?。通過雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測IL-6、IL-17、TNF-α水平，試劑盒購自美國R&D公司；基質(zhì)金屬蛋白：采用ELISA法檢測血清基質(zhì)金屬蛋白-2(MMP-2)、基質(zhì)金屬蛋白-9(MMP-9)、基質(zhì)金屬蛋白-13(MMP-13)水平，試劑盒購自美國R&D公司；骨代謝指標(biāo)：采用美國Biotek Synergy H4酶標(biāo)免疫分析儀檢測血清骨鈣素(BGP)、骨堿性磷酸酶(BALP)、Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽(CTX-Ⅰ)，試劑盒購自北京君儒康華生物科技有限公司，各項(xiàng)測定過程嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行操作；癥狀體征：晨僵時間、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)功能指數(shù)[8]；骨密度(BMD)：應(yīng)用國產(chǎn)MEDIX90雙能X線骨密度檢測儀測定腰椎L1～L4、股骨頸、Ward′s三角區(qū)BMD，均取各測定部位的平均值。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]擬定：顯效：臨床癥狀、體征改善率≥70%，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)顯著改善或接近正常；有效：臨床癥狀、體征改善率≥20%，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)有所改善；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 細(xì)胞因子

表1顯示，與治療前比較治療1、2個月后2組血清IL-6、IL-17、TNF-α均降低(P<0.05)；與同時間對照組比較，治療1、2個月后治療組IL-6、IL-17、TNF-α均較低(P<0.05)。

表1 2組血清細(xì)胞因子水平比較

注：與治療前比較：aP<0.05；與同時間對照組比較：bP<0.05

2.2 基質(zhì)金屬蛋白

表2顯示，與治療前比較，治療1、2個月后2組血清MMP-2、MMP-9、MMP-13均降低(P<0.05)；與同時間對照組比較，治療1、2個月后治療組MMP-2、MMP-9、MMP-13均較低(P<0.05)。

表2 2組血清基質(zhì)金屬蛋白水平比較

注：與治療前比較：aP<0.05；與同時間對照組比較：bP<0.05

2.3 骨代謝指標(biāo)

表3顯示，與治療前比較，治療1、2個月后2組血清BGP升高(P<0.05)，BALP、CTX-Ⅰ均降低(P<0.05)；與同時間對照組比較，治療1、2個月后治療組BGP較高(P<0.05)，BALP、CTX-Ⅰ均較低(P<0.05)。

表3 2組血清骨代謝指標(biāo)水平比較

注：與治療前比較：aP<0.05；與同時間對照組比較：bP<0.05

2.4 癥狀體征

表4顯示，與治療前比較，治療1、2個月后2組晨僵時間、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)功能指數(shù)均降低(P<0.05)；與同時間對照組比較，治療1、2個月后治療組晨僵時間、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)功能指數(shù)均較低(P<0.05)。

表4 2組癥狀體征比較

注：與治療前比較：aP<0.05；與同時間對照組比較：bP<0.05

2.5 骨密度(BMD)

表5顯示，與治療前比較，治療1個月后2組腰椎L1～L4、股骨頸及Ward′s三角區(qū)BMD無變化，治療2個月后2組腰椎L1～L4、股骨頸及Ward′s三角區(qū)BMD升高(P<0.05)；與同時間對照組比較，治療2個月后治療組腰椎L1～L4 BMD較高(P<0.05)，其他未見差異(P>0.05)。

表5 2組各部位BMD變化比較

注：與治療前比較：aP<0.05；與同時間對照組比較：bP<0.05

2.6 臨床療效

表6顯示，治療2個月后，對照組顯效6例，有效40例，無效11例，總有效率80.70%(46/57)；治療組顯效13例，有效39例，無效5例，總有效率91.22%(52/57)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

RA屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”“歷節(jié)風(fēng)”“尪痹”等范疇，其病機(jī)為風(fēng)寒濕阻于經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯，痰濕瘀阻，搏結(jié)于關(guān)節(jié)[10]，遷延不愈，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，但血瘀痰阻貫穿整個病變過程。OP則屬于中醫(yī)藥“痹癥”“骨痹”“骨痿”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為OP是以腎虛為主，脾虛為要，血瘀為害，“虛”“瘀”互相影響、互為因果，是OP發(fā)生的主要病機(jī)[11]。方中仙茅根、仙靈脾、巴戟天為君，性溫不燥，有溫腎陽、填精之功；知母、黃柏為佐，性寒入腎，瀉相火堅(jiān)腎陰；熟地益精填髓，山茱萸補(bǔ)益肝腎，共助君藥滋肝腎之力。同時兼以山藥、大棗、當(dāng)歸氣血雙補(bǔ)，諸藥合用共奏調(diào)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨、活血通絡(luò)之功，非常切合RA、OP病機(jī)。許多中藥具有雌激素樣作用，能發(fā)揮抗OP作用，其中實(shí)驗(yàn)報(bào)道仙靈脾[12]可以抗OP。年華[13]經(jīng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，二仙湯活性物質(zhì)群中大部分化合物可明顯促進(jìn)骨形成，抑制骨吸收，提高骨密度。BGP可直接反映成骨細(xì)胞活性，尤其是新形成的成骨細(xì)胞活性。BALP則反映骨轉(zhuǎn)換和骨形成的特異性指標(biāo)，OP時成骨細(xì)胞活躍，使大量BALP釋放到血液，此時檢測BALP活性可準(zhǔn)確反映骨改變早期狀況。CTX-Ⅰ是Ⅰ型膠原的降解產(chǎn)物，是反映骨吸收速率的特異性指標(biāo)。上述BGP、BALP、CTX-Ⅰ骨代謝指標(biāo)均能反映RA伴OP患者機(jī)體骨代謝情況，而骨代謝指標(biāo)變化先于OP和關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生，故在評估骨轉(zhuǎn)換類型、了解OP進(jìn)展及臨床用藥方面有重要意義。

表6 2組臨床療效比較[例(%)]

炎癥因子在RA伴OP發(fā)展中起關(guān)鍵作用，不僅導(dǎo)致RA的發(fā)生，也干擾骨代謝并影響骨丟失。其中IL-6、TNF-α等均對破骨細(xì)胞生成、破骨細(xì)胞功能有調(diào)節(jié)作用[14]。IL-17是近年來發(fā)現(xiàn)的一個強(qiáng)大致炎因子，可誘導(dǎo)活化T細(xì)胞釋放多種炎性因子和趨化因子，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞向炎癥部位聚集和骨質(zhì)的破壞。謝慶云等[15]發(fā)現(xiàn)，RA患者血清IL-17濃度明顯升高，活動期體內(nèi)IL-17存在數(shù)量和功能異常。實(shí)驗(yàn)表明，對RA小鼠模型給予IL-17受體拮抗劑可減輕關(guān)節(jié)癥狀[16]，亦佐證了IL-17參與RA的發(fā)生發(fā)展。此外，IL-17通過刺激中性粒細(xì)胞蛋白酶、髓過氧化物酶等活性，誘導(dǎo)滑膜細(xì)胞和軟骨細(xì)胞表達(dá)MMP，使蛋白多糖分子斷裂，刺激關(guān)節(jié)局部破骨細(xì)胞生成，加重骨質(zhì)破壞。MMP是降解細(xì)胞外基質(zhì)的關(guān)鍵內(nèi)肽酶，在RA伴OP發(fā)病過程中的作用成為目前研究熱點(diǎn),這些MMP有MMP-1、MMP-3、MMP-13、MMP-2以及MMP-9。另外，MMP在血管再生過程中起重要作用，而血管再生則是RA的突出特征。MMP-2可降解成骨細(xì)胞分泌的Ⅰ型膠原，使破骨細(xì)胞接觸礦化骨基質(zhì)，從而激活破骨細(xì)胞活性，并啟動骨吸收。伴隨破骨細(xì)胞的激活及破骨細(xì)胞吸收能力不斷增強(qiáng)，MMP-9表達(dá)也不斷升高。MMP-13是OP患者表達(dá)最明顯的基因之一，其過度表達(dá)會引起骨重建過度激活，促進(jìn)骨吸收，增加骨丟失。另外，MMP-13可促進(jìn)破骨前體細(xì)胞向破骨細(xì)胞分化，間接促進(jìn)骨吸收[17]。高表達(dá)MMP-2、9、13可能是RA繼發(fā)OP的重要病因。Taneja[18]發(fā)現(xiàn)，IL-17誘導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨分泌NOS，從而刺激滑膜組織高表達(dá)MMP-2、9、13，同時抑制蛋白聚糖和膠原對基質(zhì)的修復(fù)功能，進(jìn)而破壞軟骨合成。IL-17、MMP-9誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在RA伴OP病理生理中發(fā)揮關(guān)鍵作用，因此以IL-17、MMP-9為靶點(diǎn)抑制RA機(jī)體炎癥反應(yīng)，有可能延緩或阻斷OP進(jìn)展并利于預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)，二仙湯通過抑制RA伴OP患者機(jī)體IL-6、IL-17等促炎性因子表達(dá)，從而下調(diào)MMP-9、MMP-13等表達(dá)，進(jìn)而調(diào)控機(jī)體骨代謝，減少骨量丟失，最終促進(jìn)機(jī)體骨密度增加。此外，還能有效改善RA臨床癥狀，提示二仙湯治療RA的同時，可延緩或阻斷OP的發(fā)生。綜上，二仙湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴骨質(zhì)疏松效果確切，值得臨床推廣與使用。