李斌涼血潛陽法治療尋常型銀屑病組方規(guī)律分析*

蒯 仂，許遜哲，茹 意，魏冬慧，吳人杰，王一花，李 欣，李 斌△

(1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437； 2. 上海市中醫(yī)藥研究院皮膚病研究所，上海 201203； 3. 上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

李斌教授(1966-)繼承滬上顧氏、夏氏皮膚外科之長，致力于中醫(yī)皮膚病臨床和科研工作30余年，堅持中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、辨證辨病相結(jié)合，治療尋常型銀屑病取得了顯著的臨床療效。研究顯示[1]，李斌教授運用涼血潛陽法治療尋常型銀屑病血熱證患者總有效率達(dá)83.33%。

近年來，筆者有幸跟師侍診于側(cè)，收集、整理其治療尋常型銀屑病的臨床首診病例、處方，擬借助中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所和中國科學(xué)院自動化所聯(lián)合開發(fā)的中醫(yī)藥傳承輔助平臺(V2.5)建立數(shù)據(jù)庫，從治法的全新角度提煉李斌教授治療尋常型銀屑病的遣方思想，系統(tǒng)性總結(jié)其用藥特點與診治特色，并為傳承名醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗提供更為客觀的統(tǒng)計學(xué)依據(jù)，以期進(jìn)一步提高中醫(yī)藥辨治尋常型銀屑病的臨床療效。

1 文獻(xiàn)資料

1.1 資料來源

選取2016年2月9日至2017年2月9日李斌教授所在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院門診病歷中所采集的醫(yī)案，共計100例，其中男41例，女49例，年齡最大59歲，最小18歲，平均年齡(41.23±16.11)歲；病程最短3個月，最長者21年，平均病程10.03年。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)案記錄完整；初診患者；西醫(yī)第一診斷屬于尋常型銀屑病，中醫(yī)第一診斷屬于白庀[2]；3個月內(nèi)未接受任何尋常型銀屑病藥物治療；服藥期間停止服用其他任何治療尋常型銀屑病的藥物；患者無合并有心、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病。不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的均予排除。

2 方法

2.1 分析軟件

采用中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所和中國科學(xué)院自動化所聯(lián)合開發(fā)的“中醫(yī)藥傳承輔助平臺”(V2.5)。

2.2 處方錄入及核對

運用“中醫(yī)藥傳承輔助平臺”(V2.5)建立患者首診醫(yī)案數(shù)據(jù)庫，包括患者姓名、性別、年齡、就診時間、主要癥狀、舌脈象、中醫(yī)疾病、西醫(yī)疾病、中醫(yī)證候、治則治法、中藥處方等。參與本項研究的所有人員均接受中醫(yī)藥傳承輔助平臺(V2.5)軟件操作培訓(xùn)，其中1人負(fù)責(zé)將上述門診病歷采集的四診資料、處方用藥錄入數(shù)據(jù)庫，并由1人在旁監(jiān)督，數(shù)據(jù)錄入完成后再由另2位人員負(fù)責(zé)審核數(shù)據(jù)一致性。

2.3 數(shù)據(jù)分析[3-8]

2.3.1 提出數(shù)據(jù)源 在“中醫(yī)疾病”中輸入“尋常型銀屑病”提取出治療尋常型銀屑病的全部方劑。

2.3.2 中醫(yī)癥狀分析 利用“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“醫(yī)案分析”，點擊“癥狀頻次”而得到相應(yīng)數(shù)據(jù)并導(dǎo)出，然后在“中醫(yī)癥狀”中輸入“尋常型銀屑病”而得到相應(yīng)數(shù)據(jù)并導(dǎo)出。

2.3.3 中藥分析 利用“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“方劑分析”點擊“藥物頻次”，將所有處方中藥物的出現(xiàn)頻次從大到小排序，并將“頻次統(tǒng)計”結(jié)果導(dǎo)出。

2.3.4 組方規(guī)律分析 在“中醫(yī)疾病”中輸入“尋常型銀屑病”提取病例信息及處方。將“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“支持度個數(shù)”(表示在所有藥物中同時出現(xiàn)的次數(shù)，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果與臨床實際的貼近程度進(jìn)行設(shè)置)設(shè)為60，置信度(根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果與臨床實際的貼近程度進(jìn)行設(shè)置)設(shè)為0.90，按藥物組合出現(xiàn)頻次從高到低進(jìn)行排序，然后選擇“規(guī)則分析”藥物組合規(guī)則。再利用“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“方劑分析”點擊“新方分析”進(jìn)行聚類分析，在聚類分析前選擇相關(guān)度 8 和懲罰度 4，然后點擊“提取組合”按鈕發(fā)現(xiàn)新組方(基本算法是無監(jiān)督熵層次的聚類)，并將藥物組合模式實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)可視化展示。

3 結(jié)果

3.1 癥狀頻次統(tǒng)計

表1顯示， 100例尋常型銀屑病病案的癥狀頻次≥15的癥狀為少汗、冬重夏輕、舌質(zhì)紅及頭皮、四肢、軀干散在紅斑且斑塊肥厚、脈弦數(shù)等。

表1 尋常型銀屑病常見癥狀分布情況(頻次≥15)

3.2 尋常型銀屑病的藥物頻次統(tǒng)計

表3顯示，對100例患者用藥頻次進(jìn)行統(tǒng)計，共涉及中藥91種，使用頻次在20次以上的藥物有27味，根據(jù)使用頻次排序依次為外科六號方(由珍珠母、生牡蠣、靈磁石、代赭石、大青葉、赤芍等12味中藥組成)和桂枝、生地黃、菝葜、茜草、忍冬藤、郁金等(表2)。參考清華大學(xué)出版社的《中藥學(xué)》2012年7月第1版中藥分類[9]。

3.3 尋常型銀屑病的組方配伍規(guī)律分析

表4、5圖1顯示，先設(shè)置支持度60，點擊“用藥模式”進(jìn)行中藥組合出現(xiàn)頻次排序，支持度≥60的中藥組合即藥對有12組，涉及中藥8味；再設(shè)置信度為0.90，點擊“規(guī)則分析”進(jìn)行中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，發(fā)現(xiàn)中藥組合置信度≥0.90的有18組。

3.4 尋常型銀屑病新方分析

表6、7設(shè)置相關(guān)度 8，懲罰度 4，點擊“聚類”進(jìn)行復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類，演化出3～4味藥物的核心組合16組；點擊“提取組合”進(jìn)行無監(jiān)督熵層次聚類分析，可得到治療尋常型銀屑病新處方8張。

4 討論

尋常型銀屑病是以紅斑、鱗屑為特征的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，屬于中醫(yī)“白庀”“干癬”范疇。李斌根據(jù)“陽在外，陰之使也；陰在內(nèi)，陽之守也”的中醫(yī)理論，結(jié)合長期的臨證經(jīng)驗，認(rèn)為尋常型銀屑病當(dāng)從“血分論治”，基本病機為“血熱陽浮”。此外，認(rèn)為血分瘀毒亦是銀屑病常見病機，概瘀毒內(nèi)結(jié)，氣化不利，玄府開闔失司，生化之熱不得散以致血熱更甚。血熱瘀毒耗損陰液，加之玄府郁堵，津液亦不得透表濡養(yǎng)肌膚，遂見皮膚干燥、口干諸癥。癥狀頻次最高如少汗、舌質(zhì)紅，散在紅斑、斑塊肥厚、干燥多屑、心煩不適等均符合其認(rèn)為尋常型銀屑病多為血熱陽浮、瘀毒內(nèi)結(jié)之證。

表2 尋常型銀屑病常用藥物分布情況(頻次≥20)

表3 尋常型銀屑病藥物功效分析(頻次≥100)

表4 尋常型銀屑病中藥組合模式(藥對)(支持度≥60)

表5 尋常型銀屑病藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則(支持度≥60，置信度≥0.90)

注：支持度60，置信度0.90圖1 尋常型銀屑病中藥組合模式網(wǎng)絡(luò)

01菝葜_生地黃_太子參菝葜_生地黃_黃芪夏枯草_半邊蓮_白花蛇舌草夏枯草_白花蛇舌草_半枝蓮紅藤_葛根_雞血藤烏梢蛇_(dá)葛根_全蝎土茯苓_(dá)黃柏_地膚子土茯苓_(dá)黃柏_苦參_秦艽合歡皮_郁金_黃芩合歡皮_黃芩_柴胡桂枝_川芎_白芍川芎_白芍_白芷忍冬藤_青蒿_麻黃升麻_五味子_麻黃烏梅_土茯苓_(dá)知母烏梅_知母_黃芪

表7 尋常型銀屑病新處方

經(jīng)過關(guān)聯(lián)算法分析，100份處方中涉及91味中藥，其中以外科六號方及桂枝、生地黃、菝葜、茜草、忍冬藤、郁金等為主。徐靈胎謂:“一病必有一主方。”李斌臨證時強調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，辨病投外科六號方為基礎(chǔ)方，該方以珍珠母、生牡蠣、靈磁石、代赭石等主入足厥陰肝經(jīng)之重鎮(zhèn)安神藥為君，寓平肝潛陽、軟堅化瘀、安神止癢之意。再投丹皮、丹參、赤芍、當(dāng)歸、莪術(shù)諸藥涼血活血、養(yǎng)血行瘀為臣。復(fù)用大青葉、野菊花以增清熱解毒之力為佐。薏苡仁清熱利濕，兼健脾護(hù)胃為使，諸藥相和共奏清熱涼血、重鎮(zhèn)潛陽之效。

通過藥物分類排序發(fā)現(xiàn)，李斌臨證平肝潛陽類藥物的使用總頻數(shù)最高。重鎮(zhèn)藥物可牽制走竄之風(fēng)邪，明顯緩解銀屑病患者皮膚癢痛的癥狀，且其所含的微量元素如鈣離子等與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用葡萄糖酸鈣緩解瘙癢的作用機制有異曲同工之妙[10]。重者能鎮(zhèn)，主潛降收納，多具有鎮(zhèn)靜安神、平心定志之效，亦與目前認(rèn)為銀屑病屬于身心疾病范疇相合。李斌對清熱解毒、清熱涼血、活血化瘀之品的應(yīng)用也頗為重視，分別居總使用頻數(shù)的二、三、四位。清熱解毒藥多選野菊花、大青葉、忍冬藤、白花蛇舌草等，清熱涼血藥則常投牡丹皮、生地黃、赤芍等，活血化瘀藥可參用丹參、莪術(shù)、菝葜、郁金等。針對玄府郁堵之病機，多加用麻黃、桂枝，遵無汗用麻黃、有汗用桂枝之旨，開通玄府、宣透熱毒常獲殊效。李斌治療尋常型銀屑病喜用桂枝，認(rèn)為其除解肌發(fā)表外，尚有疏肝理氣之妙用。如張錫純所言：“平肝之藥，以桂為最要，肝屬木，木得桂則枯也。[11]”藥理研究也表明[12]，桂枝的主要成分桂皮醛，具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、保護(hù)神經(jīng)元、改善認(rèn)知障礙等作用，同時能擴張末梢血管，促進(jìn)皮膚表面的血液循環(huán)。

基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類法演化得出的新核心組合，吻合李斌治療尋常型銀屑病的學(xué)術(shù)思想，以“血熱陽浮”為基本病機，根據(jù)氣陰兩虛兼有瘀阻、熱毒、血瘀、濕熱、肝郁、玄府閉結(jié)、血分郁熱、邪毒內(nèi)蘊兼有陰虛等選藥配伍?；跓o監(jiān)督的熵層次聚類新處方分析，共得到8張新處方，新方分析重在隱性經(jīng)驗分析，結(jié)合頻次為核心的顯性經(jīng)驗分析得出。處方1適合熱、瘀、虛并見之尋常型銀屑病患者，多以口干乏力、肌膚甲錯、心煩不適為主要癥狀，用菝葜、生地黃活血涼血的同時，合太子參、黃芪復(fù)其氣陰，愈之標(biāo)本。處方2提示為熱毒較甚的患者，以斑塊鮮紅、鱗屑色白較厚、舌質(zhì)絳紅為特征，投夏枯草、半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草等清熱解毒中藥治之。而現(xiàn)代藥理研究亦表明[13]，夏枯草具有抗炎、免疫抑制及細(xì)胞毒作用。白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮[14-16]具有抑制增殖、調(diào)節(jié)免疫的功效，能改善銀屑病皮損的病理變化及角質(zhì)形成細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥微環(huán)境。處方3針對久病、瘀血內(nèi)阻的患者，多考慮用藤類藥物如紅藤、雞血藤等及善于蠲痹通絡(luò)的血肉有情之品，如烏梢蛇、全蝎以加強活血搜剔通絡(luò)的作用，并投葛根生津防攻逐走竄傷陰之弊。處方4提示患者兼有濕熱與相火妄動常加地膚子、苦參清熱燥濕，秦艽性潤而不燥。李斌臨證處理濕熱，三藥多相須為用，而黃柏清除相火，絕濕邪生化之源，屢收捷效。處方5針對伴有情志抑郁、焦慮，或由于工作學(xué)習(xí)壓力過大誘發(fā)皮損加重者，投合歡皮、郁金、黃芩、柴胡等疏肝解郁之品，調(diào)暢患者氣機亦有殊驗。對于汗出較少、玄府郁結(jié)的患者，常以桂枝、川芎、白芷為陽藥辛溫行散、開郁散熱，同時配斂陰之芍藥，意在散收兼施，剛?cè)岵?，使得諸癥漸安。處方6針對血分郁熱的患者，擬方寓張仲景麻黃升麻湯之意，用麻黃辛溫之力破逐瘀閉，配升麻更增宣透之勢，而五味子酸溫甘潤，收肺氣而滋腎水，可制約麻黃、升麻辛散之力，諸藥相輔相成收事半功倍之效。處方7針對邪毒內(nèi)蘊兼有陰虛的患者，常選入絡(luò)祛毒之土茯苓，合滋陰解毒、除死肌惡肉的烏梅，同時加用黃芪、知母并用具有陽升陰應(yīng)、云行雨施之妙，膏澤優(yōu)渥，煩熱自退，此不治之治也，4藥共施解毒滋陰、扶正祛邪之功。

綜上，本研究借助中醫(yī)傳承輔助平臺軟件，揭示了部分李斌治療尋常型銀屑病的組方用藥規(guī)律，獲得了既往傳統(tǒng)醫(yī)案整理未曾獲得的新信息，為其治療尋常型銀屑病方藥思想的深入挖掘和傳承提供了參考。因納入醫(yī)案數(shù)量有限，數(shù)據(jù)挖掘方法亦有其局限性，研究所得的組方規(guī)則、核心組合和新處方需要結(jié)合臨床實踐進(jìn)行評價和完善。今后將進(jìn)一步擴充更新現(xiàn)有的醫(yī)案數(shù)據(jù)庫，以期得到更為準(zhǔn)確的結(jié)論。