范 蕓 徐 峰 張明超 朱曉東 徐效如 芮昊辰 劉志紅 曾彩虹

膜性腎病(membranous nephropathy,MN)是導致成人腎病綜合征的常見病因之一[1-2]，根據(jù)病因分為特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)和繼發(fā)性膜性腎病(secondary membranous nephropathy,SMN)[2-3]。MN病理表現(xiàn)為腎小球毛細血管袢上皮側大量免疫復合物沉積、后期伴腎小球基膜(GBM)彌漫增厚，免疫熒光以IgG和C3呈細顆粒狀沿腎小球毛細血管袢沉積為特點，但在臨床上我們發(fā)現(xiàn)其中有一部分MN患者的病理表現(xiàn)與典型的MN不同，且臨床上無明確的自身免疫性疾病、慢性感染、腫瘤等常見繼發(fā)性膜性腎病的病因，本文主要對此類非典型膜性腎病(atypical membranous nephropathy,AMN)患者的臨床和病理特點進行總結，進一步探討其發(fā)病規(guī)律及預后，以期提高對此類疾病的認識，為臨床的診斷和治療帶來幫助。

對象和方法

研究對象回顧性分析南京總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學中心2012年1月至2016年8月行自體腎活檢的診斷為MN的患者，入選標準：(1)光鏡下腎小球病變輕微，免疫熒光顯示IgG或C3沿腎小球毛細血管袢呈顆粒樣沉積，電鏡以基膜上皮側少量或散在的規(guī)則圓形致密顆粒沉積為主，超微結構不符合典型的MN；(2)排除自身免疫性疾病、慢性乙型肝炎及常見藥物等導致的繼發(fā)性MN。符合入選診斷標準的患者共18例。

臨床資料與實驗室指標收集患者的一般資料和臨床病理資料。臨床指標定義：高血壓定義為收縮壓>140 mmHg和(或)舒張壓>90 mmHg。尿蛋白定量>0.4 g/24h定義為蛋白尿。

腎臟病理入組患者均行經皮腎活檢術，并按常規(guī)行光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。冰凍切片間接法觀察IgG亞型的沉積情況。

統(tǒng)計學方法所有資料為計量資料，以均數(shù)±標準差表示，均數(shù)之間比較采用t檢驗。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一般臨床資料18例患者中男性4例，女性14例，活檢時患者平均年齡37.2±15.2(12～64)歲，腎臟損害的平均病程為2.8±6.1月(4d～25個月)。2例患者血壓增高。腎臟B超示雙腎體積無明顯異常。所有患者起病均表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、無肉眼血尿。尿蛋白定量4.4±3.8 g/24h，3例患者伴鏡下血尿(18～140萬/ml，多形性)。血清白蛋白為23.5±6.8 g/L。3例患者血清肌酐升高(111.4～259.0 μmol/L)，平均為76.0±52.2 μmol/L。5例患者有貧血。僅2例患者總膽固醇正常，13例患者三酰甘油升高。

患者腎小管功能損傷明顯，16例NAG均明顯升高，8例RBP升高。2例尿酸偏高。所有患者ANA、抗ds-DNA、RF、抗-ENA抗體譜、抗磷脂抗體均陰性，補體C3、C4正常。9例患者腫瘤標記物陰性，其余腫瘤標記物未檢測，所有患者臨床上未找到腫瘤依據(jù)。1例患者有乙肝小三陽病史，住院期間無病毒復制或活動表現(xiàn)，余患者肝炎指標均陰性。所有患者均無合并糖尿病、橋本甲狀腺炎、Graves病等(表1)。

10例患者起病前有美白化妝品使用史，每天使用2次以上，使用時間>3個月，不滿一年。其中4例同時有染發(fā)史，染發(fā)6～10年，平均每年染發(fā)1～2次。2例起病前有急性感染史，短期服用頭孢類抗生素，均無金制劑、青霉胺、非類固醇類消炎藥等特殊藥物服用史。腎外臨床上無關節(jié)痛、面部紅斑、脫發(fā)、口腔潰瘍等表現(xiàn)，無明顯感覺異常、痙攣、震顫等神經系統(tǒng)癥狀，無消化道、呼吸道等刺激癥狀。

病理特點

光鏡 所有患者光鏡均表現(xiàn)為非典型MN，腎小球病變輕，毛細血管袢開放好，無腎小球毛細血管袢僵硬，無纖維壞死、新月體形成及毛細血管內增殖。腎小球系膜區(qū)增寬不明顯(6例)或輕度增寬、系膜細胞輕度增殖(12例)，有的伴有外周袢足細胞胞質減少。PASM-Masson染色下3例患者基膜上皮側及1例患者系膜區(qū)偶見嗜復紅物沉積，余系膜區(qū)、上皮側均未見明確嗜復紅物。6例患者可見腎小管間質急性病變，其中2例患者起病前有急性感染史，表現(xiàn)為中～重度急性病變，可見多灶性腎小管上皮細胞刷狀緣脫落，灶性小管上皮細胞腫濁，見小空泡變性；4例曾使用美白化妝品或染發(fā)者，表現(xiàn)為腎小管輕度急性病變。其余患者腎小管間質病變較輕。小動脈未見明確病變(圖1)。

表1 非典型膜性腎病患者的臨床資料

圖1 A：腎小球毛細血管袢開放好，偶見系膜區(qū)輕度增寬，囊壁增厚(PAS，×400)；B：腎小球病變輕微，基膜上皮側未見明確嗜復紅物沉積(PASM-Masson，×400)；C～D：電鏡觀察基膜上皮側見規(guī)則圓形獨立的中高密度電子致密顆粒，內皮下未見電子致密物分布，足細胞足突融合50%～60%，胞質少數(shù)微絨毛化(EM)

免疫熒光 16例患者IgG沿腎小球毛細血管袢呈顆粒樣沉積，其中9例同時伴C3、IgA、IgM或C1q沉積于血管袢。除外，1例患者僅有C3沉積于血管袢和系膜區(qū)，1例患者IgA和C3沉積于血管袢和節(jié)段系膜區(qū)。16例患者均做IgG亞型分析，其中7例為IgG1和IgG4沉積，以IgG1沉積為主；2例僅為IgG1沉積；5例為IgG1伴IgG2或(和)IgG3沉積；2例各種IgG亞型均有沉積(表2、圖2)。

超微結構 電鏡下18例患者均為非典型的MN Ⅰ期，GBM上皮側少量或散在孤立的中高密度電子致密物沉積，有的致密物位于膜內，致密物呈獨立的類圓形或圓形，直徑70～160 nm，無特殊結構。腎小球毛細血管袢開放好。3例患者(例4、7、9)系膜區(qū)偶見少量中等密度電子致密物，3例患者(例4、8、12)基膜偏薄。余患者系膜區(qū)略增寬，系膜區(qū)均無電子致密物沉積。所有患者均未見內皮下電子致密物沉積。腎小球足細胞病變包括廣泛足突融合(>50%)，節(jié)段融合(10%～20%)和胞質少量微絨毛化。2例患者(例9、16)足細胞病變明顯，胞漿內見較多微絨毛化，偶見足細胞節(jié)段剝離，基膜裸露，足突融合>80%(圖1)。

表2 非典型膜性腎病患者腎活檢的免疫熒光結果

N：陰性；Trace：表示可疑陽性；NA：未提供

圖2 A：節(jié)段IgG沉積于腎小球毛細血管外周袢(IF，×400)；B：偶見C3沉積于腎小球外周袢(IF，×400)

治療及預后14例有隨訪結果，11例患者給予足量激素[潑尼松1.0 mg/(kg·d)，最大劑量60 mg/d]誘導治療6～8周，門診規(guī)律減量，總療程約一年，其中3例聯(lián)合雷公藤多苷(60 mg/d)治療，1例聯(lián)合ARB治療；1例患者給予小劑量激素(潑尼松30 mg/d，門診規(guī)律減量)聯(lián)合雷公藤多苷(60 mg/d)治療；1例患者僅給予冬蟲夏草制劑等治療；1例患者給予ARB、冬蟲夏草制劑治療。隨訪過程中，例3、9和例16患者蛋白尿未完全緩解，但24h尿蛋白均下降超過50%。余11例患者隨訪一年時，尿蛋白均轉陰，血白蛋白正常，腎功能穩(wěn)定，延長隨訪時間，患者尿蛋白無復發(fā)(表3)。

討 論

MN是根據(jù)病理形態(tài)學特點命名的一組腎小球疾病，表現(xiàn)為GBM上皮側免疫復合物沉積，后期伴GBM彌漫增厚[4]，但在臨床上我們發(fā)現(xiàn)其中有一部分患者無法明確病因，而血清學及腎組織檢查類似于MN，但病理表現(xiàn)又與典型的MN不同，光鏡下腎小球病變較輕，電鏡下可見中高密度的圓形或類圓形孤立的電子致密物局灶或散在分布于GBM上皮側或膜內，且臨床上無明確的自身免疫性疾病、慢性感染、腫瘤等常見SMN的病因[2,5]。這類AMN為臨床上的診斷和制定治療方案帶來困難，因此本文對其進行總結，提高臨床醫(yī)師對此疾病的認識。

表3 非典型膜性腎病患者的臨床資料

ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

本組患者腎臟病理表現(xiàn)有以下特點，光鏡下腎小球病變較輕，部分表現(xiàn)為系膜輕度增寬，無新月體、腎小球硬化、內皮細胞增殖等表現(xiàn)，腎小球未見嗜復紅物沉積，或偶見上皮側少量嗜復紅物沉積，偶有足細胞病變。病程中有急性感染史或近期使用美白化妝品的患者(33.3%)可見腎小管間質急性損傷，余患者腎小管間質病變較輕。本研究患者超微結構觀察類似于MNⅠ期[6]。而本研究中半數(shù)以上為高密度電子致密物，而且形態(tài)特殊，為圓形或類圓形獨立分布于基膜上皮側或膜內，無特殊結構，少數(shù)伴有系膜區(qū)電子致密物沉積，無釘突及基膜增厚、分層表現(xiàn)。免疫熒光示IgG節(jié)段顆粒性沉積于血管袢，伴或不伴C3、IgA、IgM沉積于毛細血管袢或系膜區(qū)。進一步觀察IgG亞型的分布，發(fā)現(xiàn)16例患者中9例(56.2%)表現(xiàn)為IgG1和(或)IgG4沉積，5例表現(xiàn)為IgG1和IgG2、IgG3沉積，均以IgG1沉積為主，而IMN以IgG1和IgG4沉積為主，IgG4強度明顯[7-8]，提示兩者在發(fā)病過程中參與的免疫因素可能不同。

本組患者以青中年女性為主，發(fā)病年齡較輕，平均年齡為37.17±15.22歲，不符合IMN患者的發(fā)病特點[9-10]。本組患者腎臟損害主要表現(xiàn)為中等到大量蛋白尿，腎功能正常，少數(shù)伴有鏡下血尿，鏡下血尿的發(fā)生可能與系膜細胞及基質增生相關。

抗PLA2R抗體對診斷IMN具有高度特異性，Beck等[11]發(fā)現(xiàn)約70%的IMN患者血清中存在針對抗PLA2R的自身抗體，我國IMN患者中也發(fā)現(xiàn)約85%抗PLA2R抗體陽性[12]，且近來多項研究證實血清抗PLA2R抗體有助于鑒別MN是否為特發(fā)性[13-15]。本研究中18例患者血清抗PLA2R抗體陰性，且臨床、病理及免疫病理特點不符合典型的IMN，高度提示為繼發(fā)性MN，并排除自身免疫性疾病、乙肝、腫瘤、藥物等常見繼發(fā)性原因。我們發(fā)現(xiàn)18例患者中10例起病前有美白化妝品使用史或染發(fā)史，其中1例患者尿汞檢測陽性(尿汞濃度33.1 μg/L，正常<8 μg/L)。目前有研究[16-18]發(fā)現(xiàn)美白化妝品和染發(fā)劑中汞含量較高，可作為汞制劑引起腎臟損害，導致繼發(fā)性MN[19-21]或MCD[22-24]，且跟其接觸時間和數(shù)量無明顯相關性[23]，但多為個案報道。汞離子對腎小管上皮細胞有直接毒性作用，本組大多數(shù)患者有腎小管損傷指標(尿NAG酶和RBP)升高，光鏡下腎小管間質可見輕度急性病變，可能與長時間使用美白化妝品或染發(fā)劑相關。

Li等[20]觀察11例汞中毒相關性MN患者臨床上以中青年女性為主，病程相對較短，均有含汞制劑接觸史，主要表現(xiàn)為水腫、中等量蛋白尿，無鏡下及肉眼血尿，常伴腎小管損傷指標異常，光鏡下腎小球僅有輕度系膜細胞增生和基質增多，部分見腎小管急性損傷，免疫熒光示IgG沿腎小球毛細血管壁呈顆粒樣沉積，IgG亞型以IgG1為主。我們把本研究中美白化妝品使用患者，與上述11例汞中毒相關性MN患者相比較，發(fā)現(xiàn)本組患者總膽固醇較高，白蛋白、球蛋白水平低于汞中毒相關性MN患者，其他臨床指標無明顯差異。病理上兩者免疫熒光部位和分布特點類似。汞中毒相關性MN電鏡下大多表現(xiàn)為Ⅱ期MN，所有患者均存在上皮側電子致密物沉積，部分伴有釘突形成，5例患者有系膜區(qū)電子致密物沉積，均可見足細胞足突廣泛融合。而本研究患者電鏡多類似于Ⅰ期MN，均見腎小球毛細血管袢上皮側少量或散在的中高密度電子致密物沉積，3例患者伴系膜區(qū)電子致密物沉積，足突不同程度融合。汞中毒相關性MN患者電鏡未見本研究中的電子致密物沉積特點，可能與兩組患者的腎損害病程及暴露于汞制劑的途徑、劑量等相關。接著把本研究中有美白化妝品接觸史的10例患者及汞中毒相關性MN的11例患者與其余8例患者相比較，發(fā)現(xiàn)前組患者RBP偏高，可能與2例患者起病前有急性腹瀉相關，導致腎小管損傷明顯，余各項臨床指標無明顯差異。光鏡及電鏡下美白或染發(fā)劑接觸史的MN患者腎小管損傷明顯。三者免疫熒光分布特點類似。也提示我們其余8例患者也存在繼發(fā)性因素可能，在隨訪過程中更需注意繼發(fā)性因素的排查(表4)。

本研究治療方法較典型IMN不完全相同，共有14例患者有完整的隨訪資料，治療上給予單用潑尼松或聯(lián)合雷公藤多苷、ARB，或ARB及冬蟲夏草制劑等。從表3可見有11例患者隨訪時間超過1年，尿檢均轉陰，白蛋白正常，腎功能穩(wěn)定。另有3例患者(例3、9、16)僅采用強的松治療，尿蛋白無完全緩解，這3例患者光鏡下均伴輕～中度腎小管損傷。電鏡下足細胞病變明顯。提示此類AMN合并有腎小管、足細胞損傷時，應注意保護腎小管及足細胞功能。跟典型的IMN相比，本研究中的AMN預后較好，與汞中毒相關性MN預后類似。

表4 本研究患者和汞中毒相關性MN患者的臨床特點比較

NAG：N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶；MN：膜性腎?。?：與第二組進行比較,P<0.05，**:第一組與第三組進行比較，P<0.05;N:陰性

綜上，本研究與汞中毒相關性MN有相似處，但也有不同的地方，這些患者發(fā)病年齡都較輕，女性為主，有用過疑似含汞的美白化妝品，由于抗PLA2R抗體陰性，我們結合所有特點綜合考慮為繼發(fā)性的AMN，可能與使用美白化妝品和染發(fā)劑相關，但也有可能是其他疾病的早期病程，必要時可重復腎活檢明確病因，通過超微結構觀察，獨立的中高電子致密物有可能是未代謝完全的致病物質，目前尚未清楚證實此類疾病的發(fā)病機制，但是以后我們若在臨床上遇到相似臨床病理特點，可提醒臨床醫(yī)師注意追問病史，并禁止使用可能導致疾病產生的危險因素。

本研究作為回顧性研究，存在樣本量較少、統(tǒng)計資料不全、隨訪患者人數(shù)及時間較短等局限性，仍需我們長期觀察及進一步探討其發(fā)病機制，此外大多數(shù)病人未行尿汞的檢測，使得其臨床發(fā)病病因及機制的認識和研究受到影響，治療上沒有及時的進行驅汞治療，可能導致疾病病程延長，治療效果欠佳等后果。因此本文對上述病例進行總結旨在提高我們對此類疾病的認識，重視尿汞的檢測，以期指導治療及判斷預后。