謝筱彤 劉 宏 涂 巖 高 民 張留平 劉必成 張曉良

血管通路是血液透析患者的“生命線”，NKF-KDOQI研究指南認為自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)是透析患者的“第一選擇”[1]。內(nèi)瘺功能良好是維持性血液透析(MHD)患者透析充分的根本保證。彩色多普勒超聲檢查是唯一無創(chuàng)血管通路監(jiān)測技術(shù)，可提供血管通路的解剖結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)數(shù)據(jù)，是目前監(jiān)測VA的較好的方法[2]。本研究采集以AVF為透析通路的MHD患者的臨床資料及超聲監(jiān)測內(nèi)瘺指標(biāo)，旨在探討AVF功能不良的影響因素，為臨床早期實施干預(yù)措施提供依據(jù)，最終減少內(nèi)瘺失功能發(fā)生率，延長內(nèi)瘺使用時間，提高患者生存質(zhì)量。

對象和方法

對象選取2013年12月至2014年1月在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院血液凈化中心治療的MHD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)以自體AVF作為血管通路；(2)AVF穩(wěn)定使用>3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性左心力衰竭發(fā)作患者；(2)超聲檢查區(qū)域皮膚有破潰感染者。

方法

一般資料 記錄患者的一般資料，包括性別，年齡，透析齡，內(nèi)瘺使用時間，腎衰竭原發(fā)病(主要包括高血壓病、糖尿病、慢性腎小球腎炎、多囊腎等)，內(nèi)瘺位置等相關(guān)的資料。

超聲監(jiān)測AVF 用美國GE公司LOGIQ7型號彩色多普勒超聲儀，線陣探頭，頻率10 MHz。于非透析日對患者AVF進行超聲檢查，由同一位受過嚴(yán)格超聲技術(shù)訓(xùn)練的醫(yī)生用同一臺彩色多普勒超聲儀進行?；颊呷∑脚P位或坐位，受檢肢體略外展，充分暴露受檢肢體。超聲檢查前對患者受檢肢體進行檢查，若檢查區(qū)域皮膚潰瘍或穿刺處仍有出血則不適合進行檢查。檢查時使用足量耦合劑，探頭輕觸皮膚，手法輕柔，避免對血管尤其是靜脈加壓。先用二維圖像測量AVF吻合口內(nèi)徑，明確吻合方式，再沿路觀察流入道動脈、流出道靜脈血管走形情況、管腔大小、管壁及管腔內(nèi)外回聲情況，明確有無血管壁鈣化、附壁血栓、管腔狹窄、血栓栓塞、靜脈瘤樣擴張、管腔外血腫壓迫等情況；于距離吻合口5 cm處橈動脈段、肘上3 cm處肱動脈段分別測量橈動脈、肱動脈內(nèi)徑，再使用脈沖多普勒監(jiān)測血流頻譜及血流速度等指標(biāo)，測量時多普勒角度<60°，由系統(tǒng)流量計算軟件自動計算出血管內(nèi)血流量。對檢查過程中發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥情況進一步詳細探查并記錄。

超聲監(jiān)測指標(biāo)：吻合口直徑,吻合方式,肱動脈和橈動脈阻力指數(shù)(RI),搏動指數(shù)(PI),內(nèi)瘺血流量。

相關(guān)定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)瘺功能不良：透析過程中內(nèi)瘺流量持續(xù)<200 ml/min，并排除因穿刺失敗或針尖位置不佳、透析中低血壓、局部血腫壓迫、血容量丟失等原因所致的流量不足[3]。

內(nèi)瘺狹窄：狹窄血管直徑比(狹窄血管直徑/附近相對正常血管直徑)<50%,結(jié)合脈沖多普勒，吻合口收縮期峰值流速/上游動脈距吻合口2 cm處收縮期峰值流速≥3；狹窄處收縮期峰值流速/狹窄下游2 cm處收縮期峰值流速≥2來診斷≥50%狹窄[4]。

RI=(收縮期峰值血流速度-舒張末期血流速度)/收縮期峰值血流速度

PI=(收縮期峰值血流速度-舒張末期血流速度)/平均血流速度

統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料先進行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)、四分位數(shù)表示。兩組間數(shù)據(jù)比較使用t檢驗，并進行方差齊性分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以內(nèi)瘺功能為因變量，患者一般資料及超聲監(jiān)測內(nèi)瘺指標(biāo)為自變量，進行單因素分析，篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量，再進一步作多因素Logistic回歸分析，篩選影響動靜脈內(nèi)瘺功能不良的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料本實驗共納入患者145例，其中男84例、女61例。年齡23～88歲,平均年齡(57.15±15.28)歲；透析時間3～288月，平均 (63.41±48.23)月，內(nèi)瘺使用時間4～164月，平均 (53.45±43.25)月；其中前臂瘺126例(端端吻合101例，端側(cè)吻合25例)，上臂內(nèi)瘺19例，其中，端側(cè)吻合13例，側(cè)側(cè)吻合6例?；颊咭话闱闆r見表1。AVF功能不良29例，發(fā)生率為20%,超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)本透析中心最常見內(nèi)瘺并發(fā)癥為內(nèi)瘺狹窄和靜脈瘤樣擴張，分別占14.5%(21例)和17.9%(26例)，有1例發(fā)生栓塞，余66.9%(97例)的患者無明顯并發(fā)癥。

兩組患者一般資料比較兩組性別、透析齡、內(nèi)瘺使用時間、有無糖尿病、內(nèi)瘺有無狹窄、內(nèi)瘺位置、吻合口吻合方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義，年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

兩組患者超聲監(jiān)測內(nèi)瘺指標(biāo)分析吻合口直徑,肱動脈和橈動脈流量、PI、RI差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，AVF功能良好組的肱動脈流量、橈動脈流量、吻合口直徑高于功能不良組，而PI、RI、年齡則相反(表2)。

進一步按不同內(nèi)瘺位置、不同瘺口吻合方式進一步分組，比較內(nèi)瘺功能良好組及功能不良組瘺口直徑有無差異(表3)。

表1 患者一般資料

AVF：動靜脈內(nèi)瘺

表2 兩組患者超聲監(jiān)測內(nèi)瘺指標(biāo)的比較

AVF:動靜脈內(nèi)瘺

表3 兩組患者根據(jù)內(nèi)瘺位置及吻合方式分組吻合口直徑的比較

AVF：動靜脈內(nèi)瘺

AVF功能不良影響因素的Logistic回歸分析通過單因素分析篩選得到影響內(nèi)瘺功能不良的自變量，具體為年齡，吻合口直徑，肱、橈動脈流量，肱、橈動脈PI及RI。以內(nèi)瘺功能為因變量，對以上自變量行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，以上自變量對AVF功能不良均有影響。進一步行二分類Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)肱動脈流量、吻合口直徑是發(fā)生內(nèi)瘺功能不良的主要影響因素(表4)。進一步按吻合口位置分組，分別分析前臂/上臂內(nèi)瘺功能不良的影響因素發(fā)現(xiàn)，肱動脈流量、吻合口直徑也是發(fā)生前臂內(nèi)瘺功能不良的主要影響因素(表5)。

討 論

自體動靜脈內(nèi)瘺是透析患者首選的血管通路，尋找內(nèi)瘺功能不良的重要影響因素并給予相應(yīng)干預(yù)措施，可最大程度避免內(nèi)瘺失功能的發(fā)生。

表4 內(nèi)瘺功能不良的二分類Logistic回歸分析結(jié)果

表5 前臂內(nèi)瘺功能不良的二分類Logistic回歸分析結(jié)果

超聲可同時提供血流動力學(xué)和形態(tài)學(xué)資料，具有其他影像學(xué)無法比擬的優(yōu)點，且與內(nèi)瘺造影術(shù)相比，超聲診斷狹窄的敏感度、特異度均較高[5]。彩超還可通過多普勒頻譜的變化快速提示重度狹窄或血栓形成，并可以發(fā)現(xiàn)早期新鮮血栓[6]。具有直觀、可信度高、無創(chuàng)、安全、價格較低等優(yōu)點，在監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺方面具有重要地位[7]。

通常情況下，超聲監(jiān)測內(nèi)瘺流量需要選取在無血管擴張、迂曲的平滑段血管進行測量[8]。由于靜脈容易受壓，導(dǎo)致內(nèi)徑測量誤差較大；容易發(fā)生擴張、迂曲；分支較多，因此不建議在靜脈段進行測量。吻合口也存在諸多影響因素，如血管迂曲、內(nèi)徑變化、湍流、血管位置表淺及血管存在震顫等，導(dǎo)致吻合口部位測得的血流量可靠性差，故不建議在吻合口測量流量。選取橈動脈測量時容易發(fā)生低估內(nèi)瘺流量的情況，因為尺動脈可通過掌弓向AVF供血，而除AVF以外其他組織消耗的血流量通常<100 ml/min，因此建議選取距離吻合口或狹窄或其他結(jié)構(gòu)異常處至少5cm以外的肱動脈段作為測量血管段[9]。本研究分別于距離吻合口5cm處橈動脈段、肘上3 cm處肱動脈段分別監(jiān)測流量，發(fā)現(xiàn)肱動脈流量高于橈動脈流量，肱動脈流量與橈動脈流量有良好的相關(guān)性，而肱動脈流量是內(nèi)瘺功能不良的主要影響因素。發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺超聲參數(shù)與AVF功能不良的關(guān)系，有助于為AVF功能不良早期實施干預(yù)措施提供依據(jù)和參考。

本研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺流量是反映內(nèi)瘺功能不良的重要因素，對自體動靜脈內(nèi)瘺，目前超聲監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺血流量的低限值尚無定論，不同國家不同地區(qū)接受的血流量均不相同。因患者情況千差萬別，患者之間的血流量比較意義不大，而對單個患者的重復(fù)測定意義更大。血流量逐漸減少表明內(nèi)瘺出口狹窄逐漸加重， 有利于早期發(fā)現(xiàn)需要處理的出口狹窄，延長內(nèi)瘺使用壽命[1]。本研究為單中心橫斷面研究，僅客觀反映本透析中心患者情況。在對上臂內(nèi)瘺功能不良行多因素Logistic回歸分析時，并未發(fā)現(xiàn)顯著影響因素，考慮上臂內(nèi)瘺患者僅有19例，可能與樣本量不足有關(guān)。

有研究表明糖尿病是AVF失功能的重要危險因素[10-11]。糖尿病患者血管鈣化程度明顯增加，其機制可能與血管內(nèi)皮功能障礙、動脈粥樣硬化、氧化應(yīng)激、組織缺氧等有關(guān)。鈣化的血管僵硬度增加，彈性下降，不僅增加手術(shù)吻合血管的難度，而且AVF建立后可能會限制動靜脈擴張和內(nèi)瘺血流量增加。以上所述因素均可使AVF發(fā)生失功能的概率升高。本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者內(nèi)瘺流量偏低、RI偏高，但有無糖尿病患者并沒有統(tǒng)計學(xué)差異,可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

本研究觀察對象前臂內(nèi)瘺吻合方式幾乎均為端端吻合，肘部內(nèi)瘺分別為端側(cè)吻合及側(cè)側(cè)吻合，不同吻合方式分組比較后得出的結(jié)果除了反映出前臂內(nèi)瘺流量低于肘部內(nèi)瘺流量之外，還提示了當(dāng)肘部內(nèi)瘺的吻合口為端側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合時，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此本研究結(jié)果不能說明端側(cè)吻合/側(cè)側(cè)吻合優(yōu)于端端吻合。但端側(cè)吻合在手術(shù)中可以根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)節(jié)吻合口大小，有利于建立良好的內(nèi)瘺。

本研究的局限性與不足：(1)超聲檢測AVF流量易受多種因素的影響，如血管條件、操作者技巧等，導(dǎo)致結(jié)果很難精確，本研究中采取測量3次取其平均值的方法以盡量減少其誤差；(2)本研究樣本量不足，且為單中心研究，因此超聲參數(shù)與內(nèi)瘺功能不良的相關(guān)性分析可能難以作為評估一般患者的標(biāo)準(zhǔn)，但具有參考價值；(3)本研究為橫斷面研究，超聲動態(tài)監(jiān)測內(nèi)瘺對預(yù)測其功能不良價值更高[12]。

綜上所述，內(nèi)瘺功能不良是以AVF為血管通路長期MHD患者的主要問題之一。本研究提示肱動脈流量和內(nèi)瘺吻合口徑是內(nèi)瘺功能不良的獨立危險因素，提示應(yīng)重視患者內(nèi)瘺成形術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后隨訪監(jiān)測、早期干預(yù)和適當(dāng)增大吻合口徑。