周振峰 熊靜 田道法 吳婷

慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見病、多發(fā)病，病程長，容易遷延復發(fā)，以流膿涕、鼻塞、頭痛、嗅覺障礙等為主要特點[1]。隨著功能性鼻內鏡手術技巧的日益成熟和內鏡技術的不斷更新，鼻-鼻竇炎的有效率和復發(fā)率都得到明顯改善，更多的醫(yī)生認識到鼻竇術后綜合治療與手術同等重要，其中術腔沖洗由于操作簡單方便、臨床療效較好日益受到重視。筆者根據臨床經驗總結研制出芪香液，應用于濕熱型慢性鼻-鼻竇炎功能性鼻內鏡術后的鼻腔沖洗中，臨床療效顯著，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料

2015年1月～2016年1月就診于岳陽市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科門診及病房并符合納入標準的濕熱型慢性鼻-鼻竇炎患者80例，隨機分為兩組。治療組：40例，男性23例，女性17例，平均年齡（36.74±9.57）歲，病程（1.98±0.65）年。對照組：40例，男性 20例，女性 20例，平均年齡（37.11±9.21）歲，病程（2.02±0.35）年。兩組在性別、年齡、病程方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2 診斷標準

2.1 慢性鼻-鼻竇炎診斷標準

參照中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組制定的“慢性鼻-鼻竇炎的診療指南”確診[2]。

2.2 慢鼻淵診斷標準

參照國家中醫(yī)藥管理局制定發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中關于“慢鼻淵”的診斷標準確診[3]。

2.3 中醫(yī)辨證標準

參照王士貞主編的新世紀（第2版）全國高等中醫(yī)院校教材中醫(yī)耳鼻咽喉科學[4]、鼻淵的診斷依據、證候分類、療效評定—中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)內科病證診斷療效標準》(ZY/T001.1-94)[5]。

脾胃濕熱：多見于急性鼻淵后期。鼻塞，流涕纏綿不愈，伴頭昏，食欲不振，大便溏薄。鼻黏膜充血腫脹，鼻腔內有較多黃濁分泌物。舌苔黃膩，脈濡數。

膽腑郁熱：多見于急性鼻淵，或慢性鼻淵急性發(fā)作。鼻塞、頭痛較甚，涕多色黃而濁。身熱，口渴，大便干燥。鼻黏膜充血明顯，且腫脹，鼻腔內可見較多膿性分泌物。舌紅，苔黃膩，脈弦數。

3 納入及排除標準

納入標準：①年齡在18～60歲之間；②主要癥狀：流黏性、膿性涕，鼻塞；次要癥狀：頭面部脹痛，嗅覺減退或喪失，符合以上兩種或兩種以上癥狀，其中至少擁有一個主要癥狀；③符合慢性鼻-鼻竇炎Ⅱ型（伴鼻息肉）診斷標準（有內鏡及CT檢查結果支持）；④有3個月以上病程；⑤符合中醫(yī)辨證為脾胃濕熱證、膽腑郁熱證，并自愿簽署知情同意書。

排除標準：①年齡＜18歲或＞60歲者；②具有嚴重臟器功能損害或血液系統(tǒng)等疾?。虎鄄溉?、妊娠及其他手術禁忌證者；④過敏體質、對本藥過敏或對本藥出現任何不良反應者；⑤不能按規(guī)定用藥、按時復診等研究者認為依從性較差，不能合作者；⑥正在參加其他藥物試驗者，或1個月內參加過其他藥物臨床試驗的患者。

剔除標準：①未按要求進行治療或研究過程病情加重，自行要求退出者；②發(fā)生嚴重藥物不良反應，合并其他病癥和特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受試驗者；③因其他各種原因療程未結束退出試驗、失訪或死亡的病例。

4 治療方法

4.1 治療組

予芪香液鼻腔灌洗，芪香液藥物組成：黃芪15g、廣藿香 15g、生地 12g、薏苡仁 15g、辛夷 10g、菊花10g，由我院制劑科制成溶液，每次沖洗按每50ml芪香液加入200ml 0.9%溫氯化鈉注射液使用。

4.2 對照組

予0.9%溫氯化鈉注射液250ml鼻腔灌洗。

4.3 手術方法

所有病人的手術均采用Messerklinger術式，由臨床經驗豐富、手術技術熟練的高年資醫(yī)師施行手術，具體手術范圍根據病人的病情而定。術后常規(guī)處理：血凝酶（1單位/次，1次/日）靜脈推注，頭孢呋辛（2.0g/次，2次/日）靜脈滴注5天，術后 48小時內取出鼻腔鼻竇填塞材料，術后1月內每2周行鼻內鏡檢查、鼻腔清理1次，術后行鼻腔灌洗，分別在術后 5、9、12、20 周復查鼻腔情況。

4.4 沖洗方法

從術后第3天開始的一周內，由醫(yī)生將吸引器頭探入上頜竇和篩竇區(qū)術腔進行沖洗；術后第8天開始病人自行使用鼻腔沖洗器沖洗，頭略前傾，將沖洗器橄欖頭塞進前鼻孔，另一端置于清洗藥瓶中，擠壓負壓球(每次擠壓時力度需均勻)，每側沖洗量約125ml，每次沖洗250ml。術后第3天起1周內每日沖洗1次，連用2周后再改為每周沖洗1次，直至滿3個月。

5 療效評定

5.1 療效評定標準

參照“2012年昆明會議標準”[2]。病情完全控制：癥狀完全消退，VAS總評分為0分，手術后內鏡檢查竇口開放良好，竇腔黏膜水腫消失，無黏性或黏膿性分泌物，上皮化良好。病情部分控制：癥狀明顯改善但未完全消退，術后VAS總評分為3分或以上，手術后內鏡檢查表現為竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量黏性或黏膿性分泌物。病情未控制：癥狀無改善或無明顯改善，各項評分與治療前無顯著差異，手術后內鏡檢查表現為竇腔黏膜充血水腫、息肉組織形成或結締組織增生，較廣泛粘連，竇口狹窄或閉鎖，有黏性或黏膿性分泌物。隨訪期為術后3個月，病人治療前后各進行一次主客觀評估。

5.2 Lund-Kennedy評分[6]

在鼻內鏡檢查下對鼻腔內的病變：息肉、水腫、鼻漏、瘢痕、結痂等指征進行療效評定，每側0～10分，總分20分。評估過程中，若病人為單側手術，則單側得分即為最終得分；若為雙側手術，則兩側得分后取平均值；本研究入選病人均為雙側鼻腔手術，共計80側。

5.3 SNOT-20量表[7]

記錄該病對病人生活的影響，包括鼻部癥狀及全身不適，如：擤鼻涕、打噴嚏、流清鼻涕、咳嗽、鼻涕倒流、流膿鼻涕、耳悶脹、頭暈、耳痛、頭面部疼痛、學習及工作效率下降、注意力不集中、沮喪/焦躁、憂慮、感覺不安/難堪、難以入睡、容易蘇醒、睡眠質量不好、醒后覺得累、疲倦等，共20項，根據癥狀輕重判斷手術效果。0分：全部癥狀消失，鼻腔通氣恢復，無明顯不適，很滿意；1分：5/6癥狀消退，基木滿意；2分：4/6癥狀消退，感覺良好；3分：3/6癥狀消退，感覺時好時壞；4分：2/6癥狀消退，感覺無明顯改善；5分：癥狀無改善，不滿意。

5.4 平均術腔清潔時間

術后第 1、2、4、8、12 周鼻內鏡檢查記錄鼻黏膜轉歸情況（黏膜滲血停止，偽膜基本消退，痂皮基本消失，術腔輪廓清楚為術腔清潔）[8]；統(tǒng)計術腔清潔的例數及所占比例，計算平均術腔清潔時間。

5.5 平均術腔上皮化時間

術后第 4、8、12、20、24 周鼻內鏡檢查記錄術腔上皮化情況（術腔黏膜薄而光滑，與骨壁緊密相連，術腔各部清晰，竇口通暢為術腔上皮化）[8]。

5.6 復發(fā)判斷標準

術后6月隨訪期間出現慢性鼻-鼻竇炎典型的臨床癥狀、體征及影像學征像。

5.7 中醫(yī)證候療效標準

全身癥狀分級量化依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]進行癥狀積分統(tǒng)計，對鼻塞、流濁涕、頭昏痛、嗅覺減退、倦怠乏力、胸脘痞悶、納呆食少、口苦咽干、小便黃赤、大便溏薄等癥狀按無、輕、中、重度分別計0、1、2、3分。顯效：中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，證候積分大于或等于70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀好轉，證候積分大于或等于30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀無明顯改善，甚或加重，證候積分小于30%。計算公式：有效率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

6 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，先對各變量進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布且方差齊，用t檢驗；不符合正態(tài)性分布，計量資料用方差分析或秩和檢驗；計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1 治療前后治療組和對照組Lund-Kennedy、SNOT-20評分結果比較（見表1、2）

表 1 Lund-Kennedy 評分比較（±s）

表 1 Lund-Kennedy 評分比較（±s）

注：經 t檢驗，術前、術后 1 月 t值分別為 1.03、0.95，△P＞0.05；術后 3 月、術后 6 月 t值分別為 3.43、2.75，▲P＜0.05。

組別 例數（n） 術前 術后1月治療組 408.78±2.15△ 3.92±1.02△對照組 408.92±2.13△ 4.22±1.23△術后3月2.53±1.03▲3.18±1.31▲術后6月1.25±0.84▲2.12±0.92▲

結果顯示：兩組術前、術后1月相比較積分差異無統(tǒng)計學意義差異；術后3月、術后6月治療組總分均低于對照組，兩組經檢驗t值3.43、2.75，P＜0.05，具有差異性。

表 2 自覺癥狀（SNOT-20）評分比較（±s）

表 2 自覺癥狀（SNOT-20）評分比較（±s）

注：經t檢驗，兩組術前、術后1月、術后3月、術后6月△P＞0.05，治療前后相比P＜0.05。

組別 例數（n） 術前 術后1月治療組 4018.67±2.01△ 15.82±1.42△對照組 4018.87±2.1316.18±1.43術后3月11.53±1.24△13.25±1.42術后6月8.53±1.24△9.74±1.28

結果顯示：治療組和對照組術前與術后1、3、6月相比P＜0.05，癥狀改善具有顯著性差異，治療組自覺癥狀改善更為明顯，治療組與對照組術前、術后1月、術后3月、術后6月組間相比無顯著性差異。

2 術后兩組平均術腔清潔時間、平均術腔上皮化時間比較（見表 3、4）

表3 兩組術后術腔清潔時間的比較（例，%）

采用卡方檢驗分析：兩周內治療組和對照組差異有統(tǒng)計學意義但不顯著（P＞0.05）,第4周治療組與對照組差異均有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05），第8、12周兩組之間差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組基本都在術后4周內完成術腔清潔，治療組平均術腔清潔時間為（2.06±0.55）周、對照組為（2.45±0.63）周，兩組平均術腔清潔時間經t檢驗，P＞0.05,差異無統(tǒng)計學意義。

表4 兩組術腔上皮化情況的比較（例，%）

采用卡方檢驗分析：12周內治療組和對照組差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05），20周兩組之間療效基本相同，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組基本都在術后12周內完成術腔上皮化，治療組平均術腔上皮化時間為（8.71±2.35）周、對照組為（10.04±2.12）周，兩組平均術腔上皮化時間經t檢驗，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

3 術后6月兩組病人復發(fā)率對比

表5 兩組治療后6個月復發(fā)率比較

結果顯示：治療組與對照組術后復發(fā)率對比，治療組復發(fā)率明顯低于對照組。

4 治療前后兩組中醫(yī)證候改善情況

表6 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（例）

結果顯示：治療組和對照組術前相比P＞0.05，證候積分對比無差異性，治療組與對照組術后1月、術后3月、術后6月相比有顯著性差異，術后6月t=3.94，P＜0.05差異性具有顯著性。

表7 兩組治療前后中醫(yī)證候療效比較（例，%）

結果顯示：治療組與對照組經卡方經驗，治療組比對照組療效更明顯。

討論

慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻咽喉科的常見病、多發(fā)病，部分難治性、復發(fā)性鼻-鼻竇炎更屬疑難病范疇。其主要表現為鼻塞、膿涕、頭痛，常導致病人記憶力下降、注意力不集中、嗅覺下降、食欲減退等癥狀，由于鼻為上呼吸道入口，下連下呼吸道，遷延不愈容易誘發(fā)咳嗽、哮喘、氣管、支氣管或肺部炎性并發(fā)癥，本病具有病程長、反復發(fā)作、不易根治等特點，單純靠藥物治療不論中藥還是西藥，雖然可以獲得一定的療效，但往往病程纏綿難以根治。目前公認的外科治療首選鼻內鏡下鼻竇功能性手術[2]，但鼻竇炎的療效預后是多因素相關的，完成鼻內鏡手術只能認為是整個治療過程的開始，術腔黏膜恢復轉歸的階段易出現術腔黏膜水腫增生，分泌物及血痂潴留鼻腔，術腔囊泡、肉芽組織的增生，感染等因素均影響鼻竇黏膜的康復，導致術腔上皮化過程的延后，并可再次阻塞鼻竇或術腔，引流通道再次受阻，最終導致慢性炎癥甚至鼻息肉的再發(fā)生。所以，手術治療和術后處理是術后不可分隔的治療手段[10]。術后常用各種沖洗液如生理鹽水、林格液、甲硝唑、三聯液等進行術腔灌洗[11，12]，以達到清除積血和血痂、減輕組織水腫、改善鼻黏膜纖毛運動功能的作用。選擇中藥制劑作為術腔沖洗液，對鼻腔黏膜纖毛擺動頻率及纖毛傳輸速度有明顯改善，能很好恢復鼻腔、鼻竇黏膜纖毛的功能[13，14]，既具有顯著的藥物治療作用，又無刺激，無毒、副作用，近年來逐步得到開發(fā)使用。

筆者多年來一直致力于鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉等疾病的研究，對鼻科疾病病因病機有獨到的認識，結合我國南方地區(qū)氣候潮濕，飲食辛辣，致使胃腸積熱；外感濕邪，濕邪困脾，郁久化熱，邪熱上蒸鼻竅而致病，痰、熱、濕、瘀互結是主要的病機。圍手術期[15]由于鼻竇黏膜炎癥持續(xù)存在，以及手術本身帶來創(chuàng)傷，致使鼻腔處在“余毒未盡，氣滯血瘀”[16]的狀態(tài)，機體正虛邪阻，氣滯血瘀，痰瘀互結，致使術腔炎癥遷延、肉芽生長、創(chuàng)面不愈，影響手術預后。芪香液是針對鼻竇炎圍手術期的經驗方，具有益氣涼血、清熱排膿、芳香通竅功效，臨床上用于鼻腔鼻竇灌洗、鼻霧化吸入，療效頗佳。方中藿香芳香化濕、清熱排毒為君藥；黃芪補氣排毒為臣藥；生地清熱涼血，薏苡仁健脾滲濕，清熱排膿，菊花清利頭目，清熱利濕，排膿除涕共為佐藥；辛夷辛溫芳香之品，輕清上浮，宣通鼻竅，亦作引經之用，為方中使藥，以利術腔的引流，竇口的通暢。芪香液理法方藥和鼻竇炎圍手術期的病機相符，共奏益氣涼血、清熱排毒、芳香通竅之效。

現代藥理研究表明，黃芪中含有甙類多糖及氨基酸和多種微量元素，對免疫系統(tǒng)具有廣泛的影響，能增強免疫，增加NK細胞的活性，促進細胞生長和再生[17]。藿香水煎劑有抗菌、抗病毒作用。薏苡仁具有免疫、影響胃腸功能及利尿、降血糖等作用。菊花具有抗炎抗病毒，抑制血小板聚集，增強免疫功能等作用。辛夷具有抗病原微生物作用，其對鼻黏膜有收斂和保護作用，能降低組織毛細血管通透性，使分泌物減少，使局部微血管擴張、循環(huán)改善，促進分泌物吸收和炎癥消退，局部應用有抗炎和鎮(zhèn)痛作用。整個組方的初步藥效學顯示其具有良好的改善微循環(huán)、消炎鎮(zhèn)痛作用，從而改善由炎癥所致的紅、腫、熱、痛及功能障礙。

運用芪香液鼻腔灌洗，使其有效成分直接作用于鼻腔及鼻竇黏膜，充分發(fā)揮中藥的功效，能促進術后術腔黏膜的轉歸，減輕病人局部癥狀，縮短恢復時間，治療優(yōu)越性愈加凸顯，同時這種給藥方法減少了藥物用量，降低了藥物毒副作用，值得臨床推廣應用。