李 聰，李春雷，周玉濤，劉慧敏，熊 琳，黃麟杰

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院，湖北 十堰 442008）

我院臨床藥師藥學(xué)查房時(shí)發(fā)現(xiàn)，臨床存在不合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的現(xiàn)象，導(dǎo)致不良反應(yīng)增加，給患者的健康造成了一定影響［1-5］。FOCUS-PDCA 循環(huán)，即焦點(diǎn)管理循環(huán)方法，是美國醫(yī)院組織于20世紀(jì)90年代創(chuàng)造的一項(xiàng)基于PDCA循環(huán)管理延伸的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式，旨在了解及分析各個(gè)環(huán)節(jié)，以持續(xù)改進(jìn)管理質(zhì)量［6-11］。我院基于FOCUS-PDCA循環(huán)管理模式，自2015年以來開展了“提高糖皮質(zhì)激素類藥物合理使用”的質(zhì)量服務(wù)提升項(xiàng)目，分析醫(yī)囑中存在的問題及影響因素，以減少該類藥物不合理使用率，減少藥品不良事件發(fā)生，從而保障患者的用藥安全。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院藥學(xué)部隨機(jī)抽取醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）中采用FOCUS-PDCA循環(huán)管理干預(yù)前（2015年第1季度）、干預(yù)后（2015年第2～4季度及2016年和2017年的糖皮質(zhì)激素住院醫(yī)囑，每季度抽取100份，共收集病歷600份，比較管理前后不合理醫(yī)囑發(fā)生率及不合理類型（適應(yīng)證、溶劑、配伍等）。

1.2 FOCUS-PDCA 循環(huán)管理［6-8］

1.2.1 尋找（find）

根據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號）、《糖皮質(zhì)激素在內(nèi)科疾病中的合理應(yīng)用》等內(nèi)容，臨床藥師藥學(xué)查房醫(yī)囑審核中發(fā)現(xiàn)，臨床使用過程中存在適應(yīng)證、藥物溶劑、配伍、使用時(shí)機(jī)不適宜等問題，為了保證糖皮質(zhì)激素的穩(wěn)定性及使用效果，我院將“提高糖皮質(zhì)激素類藥物合理使用”作為質(zhì)量服務(wù)提升項(xiàng)目，確保安全、有效使用。

1.2.2 組織（organize）

由我院藥事管理與藥物治療委員會下設(shè)處方點(diǎn)評小組牽頭，藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)部、全面質(zhì)量管理辦公室協(xié)作，組成質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（CQI）小組，推進(jìn)此項(xiàng)目順利開展。

1.2.3 明確（clarify）

通過與醫(yī)師、藥師的溝通，獲悉醫(yī)務(wù)工作者對“麻精”藥品專業(yè)知識及法律知識的來源途徑及了解程度。

1.2.4 理解（understand）

CQI小組采用頭腦風(fēng)暴、繪制魚骨圖等方法，從醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)、政策與制度、信息技術(shù)等方面分析原因，找出主要原因有醫(yī)師個(gè)人習(xí)慣，培訓(xùn)不足，合理用藥教育不夠，未執(zhí)行分級管理制度，處方審核系統(tǒng)不完整等。

1.2.5 選擇（select）

選擇改進(jìn)方案，主要有實(shí)施糖皮質(zhì)激素類藥物處方點(diǎn)評，加強(qiáng)合理用藥培訓(xùn)與醫(yī)師的溝通，提升藥師自身專業(yè)水平，醫(yī)務(wù)部加強(qiáng)監(jiān)督考核，完善合理用藥軟件等信息系統(tǒng)建設(shè)。

1.2.6 計(jì)劃（plan）

根據(jù)《糖皮質(zhì)激素藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號）、《糖皮質(zhì)激素在內(nèi)科疾病中的合理應(yīng)用》、《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評指南（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11 號）、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》等點(diǎn)評細(xì)則，2015年4月開始實(shí)施，且多部門協(xié)作，收集改善前后合理用藥點(diǎn)評結(jié)果。

1.2.7 實(shí)施（do）

我院服務(wù)質(zhì)量提升小組確定以下改善措施：1）成立GCS處方點(diǎn)評小組，認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評工作，每季度抽取50份糖皮質(zhì)激素醫(yī)囑，進(jìn)行處方點(diǎn)評，明確各科室在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)存在的問題，并積極與醫(yī)師溝通。2）藥學(xué)部以患者為中心，認(rèn)真學(xué)習(xí)合理用藥專業(yè)知識，開展青年藥師職業(yè)技能大賽，提升藥學(xué)服務(wù)技能與服務(wù)水平，加強(qiáng)審核藥師業(yè)務(wù)能力；積極落實(shí)臨床藥師工作制度，通過藥學(xué)查房、會診、病例討論等，參與臨床藥物治療工作，積極開展用藥教育。3）加強(qiáng)合理用藥培訓(xùn)。藥學(xué)部定期對臨床醫(yī)師和藥師進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)，通過采取科室講座、全院培訓(xùn)、醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)、醫(yī)院藥訊等多種形式就該類藥物的合理應(yīng)用及不良反應(yīng)預(yù)防與鑒別等方面舉行多個(gè)專題培訓(xùn)講座，如“糖皮質(zhì)激素類藥物分類簡介”“糖皮質(zhì)激素類藥物作用機(jī)制及臨床應(yīng)用概述”，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)師與藥師的工作交流，將點(diǎn)評中存在的問題在院內(nèi)質(zhì)量例會上及時(shí)匯報(bào)。4）醫(yī)院合理用藥軟件系統(tǒng)升級，實(shí)現(xiàn)藥物相互作用，配伍濃度，超療程用藥，特殊人群用藥等處方審查工作前置，以提供給醫(yī)師、護(hù)士等可靠、及時(shí)的用藥信息，同時(shí)若出現(xiàn)醫(yī)囑不適宜、配伍禁忌等時(shí)，醫(yī)師會在HIS中看到相應(yīng)的不合理信息提示框。

1.2.8 檢查（check）

實(shí)施上述措施后，處方點(diǎn)評小組收集改善后糖皮質(zhì)激素住院醫(yī)囑，并進(jìn)行合理性審核，結(jié)果改善后不合理醫(yī)囑發(fā)生率持續(xù)下降。

1.2.9 執(zhí)行（act）

以上提升服務(wù)質(zhì)量項(xiàng)目自2015年第2季度以來持續(xù)進(jìn)行。點(diǎn)評小組每季度對全院糖皮質(zhì)激素醫(yī)囑進(jìn)行審核，并將點(diǎn)評結(jié)果和之前比較，及時(shí)溝通改正。同時(shí)，全面質(zhì)量管理辦公室將不合理醫(yī)囑醫(yī)師在“質(zhì)量考核系統(tǒng)”公示，并督促整改。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 使用種類和比例

所有1200份抽樣病歷中，涉及患者平均年齡56.2歲，地塞米松磷酸鈉注射液使用比例最高，其次為醋酸潑尼松片和甲潑尼龍針（40 mg），詳見表1。

表1 2015年至2017年住院醫(yī)囑糖皮質(zhì)激素使用種類和比例

2.2 合理使用率

我院實(shí)施改善措施后，糖皮質(zhì)激素合理使用率自2015年第4季度開始明顯提升，詳見圖1。

圖1 FOUCS-PDCA循環(huán)管理對糖皮質(zhì)激素合理使用率影響

2.3 不合理使用影響因素

采用雷達(dá)圖對2015年至2017年糖皮質(zhì)激素不合理使用影響因素進(jìn)行比較（圖2），發(fā)現(xiàn)使用FOCUS-PDCA循環(huán)持續(xù)管理方法后，存在的問題明顯減少（P＜0.05），尤其是用藥習(xí)慣及用藥教育的影響因素顯著降低。

圖2 糖皮質(zhì)激素不合理使用影響因素比較雷達(dá)圖

3 討論

3.1 專項(xiàng)點(diǎn)評問題醫(yī)囑分析

用藥配伍問題：使用“哌拉西林他唑巴坦+地塞米松+0.9%氯化鈉注射液”配伍抗炎消腫，但哌拉西林他唑巴坦說明書明確規(guī)定其不能與其他藥物混合滴注。此外，地塞米松可能避免即發(fā)性過敏反應(yīng)，但遲發(fā)性過敏反應(yīng)若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，則存在安全隱患，為避免影響藥效及不良反應(yīng)的發(fā)生，建議分開使用［12-13］。某醫(yī)囑使用“復(fù)方氯化鈉注射液500 mL+尖吻蝮蛇血凝酶2 U+地塞米松”配伍抗炎止血，但復(fù)方氯化鈉注射液主含氯化鈉、氯化鉀、氯化鈣，配伍禁忌藥品甚多，且尖吻蝮蛇血凝酶屬于蛋白質(zhì)類藥物，說明書明確規(guī)定不宜與其他藥物聯(lián)用，且臨床報(bào)道過此三者聯(lián)用可產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)［14］。

預(yù)防用藥：某醫(yī)囑預(yù)防性使用地塞米松減少輸血反應(yīng)，但目前血液制品生產(chǎn)工藝不斷改進(jìn)，成分輸血廣泛應(yīng)用，輸血不良反應(yīng)輸注前因素已達(dá)較低限度。臨床研究表明，采用地塞米松預(yù)防輸血不良反應(yīng)無顯著的臨床意義，且使輸血反應(yīng)的早期發(fā)熱表現(xiàn)時(shí)間推遲，失去在第一時(shí)間停止輸血和實(shí)施搶救的機(jī)會，導(dǎo)致嚴(yán)重輸血反應(yīng)，甚至危及生命［15］。

溶劑問題：甲狀腺功能亢進(jìn)后可使用氫化可的松預(yù)防甲狀腺危象，但醫(yī)囑中使用10%葡萄糖注射液作溶劑則錯(cuò)誤，而說明書推薦使用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液，藥師建議調(diào)整溶劑。

超說明書用藥：我院藥事管理與治療委員會駁回了臨床提出的關(guān)于地塞米松、糜蛋白酶、慶大霉素霧化吸入超說明書用藥申請。根據(jù)《成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識》，地塞米松為人工合成的水溶性腎上腺糖皮質(zhì)激素，進(jìn)入體內(nèi)后須經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化后才在全身起作用，其結(jié)構(gòu)上無親脂性基團(tuán)，水溶性較大，難以通過細(xì)胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合而發(fā)揮治療作用。由于霧化吸入的地塞米松與氣道黏膜組織結(jié)合較少，導(dǎo)致肺內(nèi)沉積率低，氣道內(nèi)滯留時(shí)間短，難以通過吸入而發(fā)揮局部抗炎作用，不推薦使用。建議使用霧化吸入制劑［16］。

3.2 合理用藥的持續(xù)改進(jìn)

糖皮質(zhì)激素對機(jī)體的糖、脂肪、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)代謝等具有重要的調(diào)節(jié)作用，藥理作用廣泛，若不合理使用，可能導(dǎo)致如醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，誘發(fā)或加重感染、高血壓、骨質(zhì)疏松、停藥反跳等不良反應(yīng)［1，17］，必須促進(jìn)合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，這正是臨床藥師的重要職責(zé)。

FOCUS-PDCA循環(huán)管理是一種科學(xué)的質(zhì)量改進(jìn)方法，可詳細(xì)分析各個(gè)用藥環(huán)節(jié)的利弊。本研究中將其運(yùn)用到醫(yī)院合理用藥管理中，以患者為中心，通過尋找、選擇、計(jì)劃、實(shí)施、檢查及執(zhí)行多個(gè)步驟的實(shí)施，不合理

醫(yī)囑發(fā)生率顯著低于實(shí)施前，提示醫(yī)師合理用藥意識及藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量提升，醫(yī)務(wù)部監(jiān)督考核嚴(yán)格落實(shí)，合理用藥軟件等信息系統(tǒng)逐步完善。說明此循環(huán)管理有利于提高藥物合理使用，保障用藥安全，提高藥學(xué)服務(wù)水平，提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，達(dá)到優(yōu)化質(zhì)量管理的目的。同時(shí)，改進(jìn)過程中增強(qiáng)了多學(xué)科協(xié)作，建立并完善了規(guī)范化、信息化的管理模式，促使臨床合理用藥，并為建立安全有效用藥的長效機(jī)制奠定了良好的基礎(chǔ)。