袁振庭

[摘要] 目的 分析研究閉合復(fù)位絞鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折的臨床療效。 方法 2014年2月—2017年12月期間，回顧性方便選擇該院收治的72例脛骨骨折患者作為研究對象，所有患者均接受閉合復(fù)位絞鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，觀察分析該組患者的臨床療效。 結(jié)果72例患者，治療后，手術(shù)切口一期愈合，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)術(shù)后6～18個月隨訪，X線片顯示，骨折愈合良好，且肢體功能基本恢復(fù)正常。手術(shù)時間45～70 min，平均（56.7±3.89）min。 結(jié)論 脛骨骨折，閉合復(fù)位絞鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，效果顯著，并發(fā)癥少，預(yù)后佳，安全可靠。

[關(guān)鍵詞] 脛骨骨折；閉合復(fù)位；絞鎖髓內(nèi)釘；內(nèi)固定；臨床研究

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）10（b）-0086-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of closed reduction and internal fixation with intramedullary nailing in the treatment of tibiofibular fractures. Methods From February 2014 to December 2017， 72 patients with tibiofibular fractures admitted to the hospital were convenient retrospectively selected. All patients underwent closed reduction and internal fixation with intramedullary nailing， and the clinical efficacy of this group of patients was observed and analyzed. Results In 72 patients， the surgical incision healed in the first stage without serious complications. After 6-18 months of follow-up， X-ray films showed that the fractures healed well and the limb function returned to normal. The operation time was 45 to 70 min， with an average of （56.7±3.89） min. Conclusion The treatment of humeral fracture and closed reduction and internal fixation with intramedullary nailing has significant effect， less complications， good prognosis， safety and reliability.

[Key words] Humeral fracture； Closed reduction； Ligament intramedullary nail； Internal fixation； Clinical study

脛骨骨折是臨床常見骨折類型，發(fā)病率高，常見于兒童、青少年，多由暴力作用所致，對患者正常活動造成不同程度上的影響，降低患者生活質(zhì)量。脛骨骨折是一種長管狀骨骨折，因位于皮下，肌肉覆蓋不多，常伴有軟組織損傷，且對骨營養(yǎng)血管造成損害，引起局部皮膚壞死缺損，易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，如骨不連、骨筋膜室綜合癥、骨外漏、延遲愈合等[1]。閉合復(fù)位絞鎖髓內(nèi)釘，生物力學(xué)特征良好，常用于下肢長骨干骨折治療，閉合復(fù)位絞鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定達(dá)到理想狀態(tài)時，與骨折部位生物力學(xué)要求相符合，合理設(shè)計，骨折愈合期間，允許骨折面相互靠攏，且保持骨折部位穩(wěn)定，特別是嚴(yán)重長節(jié)段粉碎性骨折、多段骨折[2]。2014年2月—2017年12月期間，該研究將72例脛骨骨折患者作為對象，經(jīng)過實(shí)踐探討，評價閉合復(fù)位絞鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料方法

1.1 一般資料

回顧性方便選擇該院收治的72例脛骨骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脛骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診。②年齡18～60歲，性別不限。③自愿參與研究，簽署有知情同意書。④該次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿參與研究的患者。②年齡>60歲，或者年齡<18歲的患者。③意識障礙、精神障礙患者。④手術(shù)禁忌證患者。⑤合并有嚴(yán)重心、肝、腎等功能不全的患者。⑥凝血功能障礙患者。⑦全身系統(tǒng)性疾病患者。該組72例患者，39例男性患者，33例女性患者，最小18歲，最大60歲，平均（35.1±5.69）歲，23例單純脛骨骨折，49例合并腓骨骨折。致傷原因：35例交通傷，19例跌碰傷，18例工礦傷。骨折部位：骨折位于脛骨結(jié)節(jié)下5 cm至踝上4 cm間，其中，27例位于Ⅳ～Ⅴ區(qū)，37例位于Ⅲ～Ⅳ區(qū)，8例位于Ⅱ～Ⅲ區(qū)。骨折AO分型：31例A型，33例B型，8例C型。

1.2 方法

該組72例患者，均行閉合復(fù)位絞鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，具體操作如下：術(shù)前，根據(jù)拍片結(jié)果，準(zhǔn)備長度及直徑適宜的髓內(nèi)釘。術(shù)中，給予連續(xù)硬膜外麻醉處理，滿意后，屈膝90°～100°，從脛骨結(jié)節(jié)上方至髕骨下級，做一直切口，將髕韌帶劈開，顯露脛骨結(jié)節(jié)與上方骨質(zhì)，在脛骨平臺1 cm下，沿著髓腔方向開口，根據(jù)脛骨嵴方向，進(jìn)行手法復(fù)位，調(diào)整骨折旋轉(zhuǎn)畸形，之后，常規(guī)擴(kuò)髓骨折遠(yuǎn)近端，遠(yuǎn)端鎖釘予以鎖定，基于C臂機(jī)透視作用下，確定骨折復(fù)位情況，查看內(nèi)固定位置，并適當(dāng)調(diào)整，隨后，鎖入近端鎖釘，將尾帽旋入，關(guān)閉傷口。值得注意的是，復(fù)位困難時，切勿粗暴，且不可反復(fù)、多次復(fù)位，過分追求解剖復(fù)位，以免加重骨營養(yǎng)血管、軟組織損傷，不利于骨愈合。遇到復(fù)位困難情況時，可基于C臂透視作用下，復(fù)位穿針，如果骨折端嵌插有小骨片、斷端軟組織，或者是粉碎骨折塊旋轉(zhuǎn)移位無法閉合復(fù)位時，需考慮行切開復(fù)位。術(shù)后，患肢抬高且制動，常規(guī)給予藥物，如消腫藥、抗生素、脫水等藥物，2 d后，被動鍛煉關(guān)節(jié)，2周后，借助拐杖下地活動，6～8周后，逐漸負(fù)重鍛煉。

2 結(jié)果

該次研究的72例患者，閉合復(fù)位絞鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，手術(shù)均成功，手術(shù)切口一期愈合，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如感染、骨外露、皮膚缺損壞死等，術(shù)后6～18個月隨訪，X線片顯示，骨折愈合良好，肢體功能基本恢復(fù)正常。其中，手術(shù)時間45～70 min，平均（56.7±3.89）min。

3 討論

脛骨骨折（fracture of tibia）包括脛骨干骨折和脛骨平臺骨折，在全身骨折中占9.45%左右，直接暴力（如重物打擊、撞擊傷、車輪碾軋傷、踢傷）與間接暴力（如高處墜落、旋轉(zhuǎn)暴力）均可導(dǎo)致骨折[3]。脛骨骨干骨折，常伴有小腿腫脹、疼痛等表現(xiàn)，可出現(xiàn)畸形、異常動度。脛骨平臺骨折，膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，伴有活動障礙，由于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可引起關(guān)節(jié)內(nèi)積血。傷后局部疼痛，迅速腫脹，小腿不敢負(fù)重，則可擬診為小腿骨折。如果可見有成角畸形或骨摩擦征、異?；顒?，便可肯定診斷。一般情況下，根據(jù)臨床表現(xiàn)，配合X線相關(guān)檢查，診斷難度不大。小腿部骨折或肌肉等軟組織損傷，引起血腫、反應(yīng)性水腫，筋膜間隙內(nèi)壓力升高時，可引起血循環(huán)障礙，導(dǎo)致骨筋膜間室綜合征[4]。

近些年，在各種因素的作用下，脛骨骨折發(fā)生率逐年升高，對患者正常生活造成不同程度上的影響，降低患者生活質(zhì)量。因此，積極對癥治療脛骨骨折，對患者身心健康具有重要意義。針對骨折端的重疊、成角和旋轉(zhuǎn)移位，需完全矯正，以免對小腿的負(fù)重功能產(chǎn)生影響，避免發(fā)生關(guān)節(jié)勞損。無移位骨折，一般可予以夾板固定，直至骨折愈合。伴有移位的穩(wěn)定骨折，可配合手法整復(fù)、夾板固定。不穩(wěn)定骨折，在手法整復(fù)、夾板固定基礎(chǔ)上，配合跟骨牽引。開放骨折，需徹底清創(chuàng)，并整復(fù)骨折，通過跟骨牽引，維持骨折對位，傷口愈合后，可加夾板固定。陳舊骨折畸形愈合患者，可予以手法折骨整復(fù)、夾板固定或配合牽引治療。若伴有骨筋膜室綜合征，需進(jìn)行切開深筋膜徹底減壓處理[5]。

復(fù)位是指促使脫位的骨關(guān)節(jié)回復(fù)到原來的部位，包括開放復(fù)位與閉合復(fù)位，其中，臨床上，閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（Closed reduction and internal fixation）應(yīng)用較為廣泛[6]。該次研究中，72例患者，手術(shù)切口均一期愈合，手術(shù)時間45～70 min，平均（56.7±3.89）min。針對脛骨骨折，閉合復(fù)位處理，無需切開軟組織，也不用切開骨膜，不會破壞骨折端血運(yùn)，盡最大程度保護(hù)組織與骨膜血運(yùn)，縮短手術(shù)時間，同時，骨折血腫中的血管內(nèi)皮因子濃度不僅可促進(jìn)血管生成，而且具有成骨的作用，有助于骨折愈合[7]。

絞鎖髓內(nèi)釘是一種髓內(nèi)釘桿表面具有減壓平面的髓內(nèi)釘，具有髓內(nèi)釘桿結(jié)構(gòu)，髓內(nèi)釘桿近端設(shè)有近端鎖定螺釘孔，髓內(nèi)釘桿表面有減壓平面，減壓平面可經(jīng)由髓內(nèi)釘桿近端直至髓內(nèi)釘桿遠(yuǎn)端，且在髓內(nèi)釘桿近端設(shè)有鎖緊螺桿定位螺孔，連接套定位槽。其中，早期稱為靜態(tài)固定，可克服脛骨干旋轉(zhuǎn)、松動、短縮，穩(wěn)定骨折，為骨折提供堅強(qiáng)的內(nèi)固定，中晚期稱為動態(tài)固定，基于骨折應(yīng)力作用下，維持有效接觸，促使骨折愈合。脛骨骨折若合并有嚴(yán)重軟組織損傷，相比其他固定方式，髓內(nèi)釘固定處理軟組織損傷更加容易。與此同時，手術(shù)時，擴(kuò)髓處理，增加了髓內(nèi)釘與髓腔的接觸面積，便于彈性固定，輔助完成閉合穿針操作，而擴(kuò)髓操作產(chǎn)生的骨屑及骨折端均有助于生成新骨[8]。該研究顯示，無1例出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后6～18個月隨訪，X線片顯示骨折愈合佳，肢體功能基本恢復(fù)。絞鎖髓內(nèi)釘是一種中心固定系統(tǒng)，彎曲應(yīng)力為0，經(jīng)由縱向加壓，促使骨折端均勻承受軸向壓力，避免有害力（如剪扭），盡可能克服因偏心固定引起的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，減少并發(fā)癥，有助于骨折愈合，促使患者早日恢復(fù)肢體功能，改善預(yù)后。

王飛等人[9]在《閉合復(fù)位絞鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定在治療脛骨骨折中的應(yīng)用》中，將45例脛骨骨折患者作為研究對象，進(jìn)行閉合復(fù)位絞鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示，切口愈合好，無1例并發(fā)癥，經(jīng)隨訪，骨折愈合好，肢體功能恢復(fù)正常。陳會斌等人[2]在《閉合復(fù)位與開放復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折的療效觀察》一文中，將83例脛骨骨折患者作為對象，并分為治療組（n=42）與對照組（n=41），對照組行開放復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，治療組行閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，結(jié)果顯示，治療組，36例顯效，6例有效，0例無效，總有效率100%，骨痂形成時間1～3個月，6個月后，骨紋理貫通骨折愈合。對照組，13例顯效，25例有效，3例無效，總有效率為92.68%，骨痂形成時間1.5～8個月，3例骨折未愈合。據(jù)此分析，該研究的研究結(jié)果與王飛等學(xué)者的研究結(jié)果基本符合。

針對閉合穿釘，需選擇適宜的骨折類型，例如，AO分型中的A型、B型，此類骨折類型，便于閉合穿釘，可獲得理想的復(fù)位效果，且可縮短手術(shù)時間，達(dá)到閉合穿釘?shù)哪康?。部分C型骨折，骨折粉碎較為嚴(yán)重，閉合穿釘難度大，無法準(zhǔn)確判斷骨折端旋轉(zhuǎn)與短縮情況，如果反復(fù)穿釘，可能加重皮膚軟組織損傷，延長手術(shù)時間，難以達(dá)到理想效果，閉合穿釘?shù)膬?yōu)勢無法體現(xiàn)，對于，此類骨折不建議閉合穿釘，可根據(jù)患者實(shí)際情況，行有限切開復(fù)位加植骨術(shù)。

綜上所述，閉合復(fù)位絞鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折，不僅創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，而且并發(fā)癥少，有助于術(shù)后早期功能鍛煉，減輕患者痛苦，患者容易接受。當(dāng)然，該次研究的樣本例數(shù)并不多，代表性不強(qiáng)，因此，關(guān)于閉合復(fù)位絞鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折的療效，還需臨床進(jìn)一步探討研究。

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（收稿日期：2018-09-20）