方盼盼，王潁源，楊俊文，高凱杰，楊俊梅

［作者單位］450018河南鄭州，鄭州大學附屬兒童醫(yī)院［河南省兒童醫(yī)院（鄭州兒童醫(yī)院）］檢驗科（方盼盼，楊俊文，高凱杰，楊俊梅），新生兒重癥監(jiān)護室（王潁源）

肺炎鏈球菌是引起社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌之一［1，2］。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計［3］，2008 年全球約有880萬例5歲以下兒童死亡，其中約47.6萬例死于肺炎鏈球菌感染，且大多數(shù)分布在發(fā)展中國家。筆者所在課題組對鄭州大學附屬兒童醫(yī)院自2015年1月—2017年12月臨床分離肺炎鏈球菌的分布和耐藥性進行分析，以期為臨床用藥和醫(yī)院感染監(jiān)控提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源選取2015年1月—2017年12月從筆者所在醫(yī)院住院患者送檢的各類臨床樣本中分離培養(yǎng)出的藥物敏感性檢測數(shù)據(jù)完整的1882株肺炎鏈球菌為研究對象。

1.2 細菌鑒定嚴格按照 《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第三版）操作，美國 BD PhoenixTM－100 全自動細菌鑒定/藥敏系統(tǒng)鑒定菌種。

1.3 藥敏試驗采用BD PhoenixTM－100全自動細菌鑒定/藥敏系統(tǒng)鏈球菌鑒定板條對青霉素、頭孢吡肟、頭孢噻肟、紅霉素、克林霉素、左氧氟沙星、復方新諾明、阿莫西林、美羅培南、萬古霉素、利奈唑胺、四環(huán)素、氯霉素進行藥敏試驗。采用E－test法對青霉素、頭孢噻肟、美羅培南進行藥敏試驗。藥敏培養(yǎng)基為苛養(yǎng)菌藥敏瓊脂平板，購自鄭州安圖生物工程股份有限公司，E－test條購自英國Oxoid公司；經(jīng)苯唑西林紙片法測定抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌菌株，采用青霉素E試驗條測定其最低抑菌濃度（MIC），腦膜炎分離株和非腦膜炎分離株分別按照美國臨床實驗室標準化協(xié)會 （the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2017 年標準判斷結果［4］判定為青霉素敏感、中介或耐藥株（PSSP、PISP或PRSP），肺炎鏈球菌質(zhì)控菌株ATCC49619購自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.4 統(tǒng)計學方法統(tǒng)計分析肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率。同一患者僅分析首次分離的菌株。SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行比較分析。

2 結果

2.1 總體概況1882株肺炎鏈球菌中非腦膜炎分離株1861株，包括分離自痰液1185株（占全部標本數(shù)的63.0%）、眼分泌物324株（17.2%）、支氣管分泌物115株（6.1%）、肺泡灌洗液82株（4.4%）、耳朵分泌物71株（3.8%）、靜脈全血 65株（3.5%）、關節(jié)液 6株（0.3%）、膿液 6株（0.3%）、骨髓液 3株（0.2%）、胸腔穿刺液 2株 （0.1%）、中段尿2株（0.1%）；腦脊液分離株21株（1.1%）。其中2015年294株，2016年413株，2017年1175株；男童感染1213例，女童感染669例；分離自＜1歲患兒1165例 （61.9%），1～2歲 397例 （21.1%），＞2歲 320例（17.0%）。肺炎鏈球菌感染患者的臨床科室分布比較復雜，醫(yī)院各個科室患兒均有感染的可能性，包括呼吸科831（占全部標本數(shù)的44.2%）、眼科324株（17.2%）、急診綜合病房173株（9.2%）、神經(jīng)內(nèi)科117（6.2%）、其他科室 437株（23.2%）。

2.2 肺炎鏈球菌對抗菌藥物的敏感性肺炎鏈球菌對萬古霉素、利奈唑胺敏感率均為100.0%，尚未發(fā)現(xiàn)對該二類抗菌藥的耐藥菌株。該菌對左氧氟沙星有較好的敏感性（敏感率＞95.0%）；而對克林霉素和紅霉素的耐藥率較高；尤其是對紅霉素和克林霉素耐藥率達到了97.0%以上。2015年—2017年抗菌藥物耐藥率有逐年上升趨勢，復方新諾明2017年耐藥率明顯上升。見表1、表2。

2.3 21株肺炎鏈球菌腦脊液分離株抗菌藥物耐藥狀況2015年—2017年筆者所在醫(yī)院肺炎鏈球菌腦膜炎感染菌株共有21例，PSSP菌株19株，PRSP菌株2株，耐藥分析結果見表3。

表 1 1861株非腦膜炎肺炎鏈球菌對常用抗菌藥物的耐藥狀況（%）

表 2 2015年—2017年非腦膜炎肺炎鏈球菌對常用抗菌藥物耐藥率年度變化(%)

表 3 21株肺炎鏈球菌腦脊液分離株抗菌藥物耐藥狀況（%）

2.4 不同年齡患者非腦膜炎分離菌株對抗菌藥物的耐藥率1882肺炎鏈球菌分離株中分離自＜1歲患兒 1165例（61.9%），1～2歲 397例（21.1%），＞2歲320例（17.0%）。其耐藥分析結果見表4。

表 4 不同年齡患者非腦膜炎分離菌株對抗菌藥物的耐藥率（%）

2.5 肺炎鏈球菌的不同標本分布及其分離率筆者所在醫(yī)院2015年—2017年共分離出肺炎鏈球菌菌株1882株，其中2015年294株，2016年413株，2017年1175株，呈現(xiàn)逐年上升趨勢。肺炎鏈球菌在不同標本中分布及分離率的變化見表5。

3 討論

該次研究結果顯示筆者所在醫(yī)院分離的肺炎鏈球菌感染患者的標本分布比較復雜,其中最多的是痰液標本 1185株 （63.0%），眼分泌物324株（17.2%），其次有支氣管分泌物（6.1%）、肺泡灌洗液（4.4%）及耳朵分泌物（3.8%）等標本，肺炎鏈球菌對患兒多種部位均有感染致病的可能性。2015年—2017年呼吸道標本、眼分泌物、靜脈全血及耳朵分泌物均有較高的分離率。其中重癥監(jiān)護病房侵襲性感染率較高占20.6%，可能與該病區(qū)患者基礎疾病嚴重、免疫功能低下和侵入性診療應用等因素有關。兒童作為一個特殊的群體,其免疫力低下、發(fā)病急、發(fā)病快、疾病癥狀復雜多變，給臨床治療和診斷帶來困難。

隨著抗菌藥物的廣泛使用，其耐藥性呈不斷上升趨勢，給臨床治療帶來很大困難。肺炎鏈球菌對青霉素的藥物敏感性研究一直被廣泛關注。肺炎鏈球菌對青霉素耐藥幾乎完全是由青霉素結合蛋白改變細菌對抗菌藥物的親和力所致［5］。該研究結果顯示，筆者所在醫(yī)院非腦膜炎肺炎鏈球菌檢出菌株PSSP、PISP和 PRSP檢出率分別為 99.0%、0.7%和0.3%，PISP和PRSP檢出率低于近年國內(nèi)監(jiān)測水平［6］，提示青霉素仍可作為該地區(qū)肺炎鏈球菌感染患者的一線藥物。監(jiān)測結果顯示3年來青霉素的敏感率逐年降低，但差異無統(tǒng)計學意義。該研究中，肺炎鏈球菌對紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥性十分嚴重，對阿莫西林、復方新諾明等也存在較高不敏感率，國內(nèi)報道兒童肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率高達95.0%［6］以上，該研究結果顯示，肺炎鏈球菌對紅霉素及克林霉素的耐藥率均＞97.0%，高于國內(nèi)以往報道［7，8］，鑒于上述耐藥狀況分析，不考慮將其應用于肺炎鏈球菌感染的治療。該研究提示，肺炎鏈球菌菌株對頭孢吡肟、頭孢噻肟的敏感率均大于95.0%，三年來未見明顯改變，提示頭孢菌素仍為治療肺炎鏈球菌感染的有效藥物。檢出2株美羅培南不敏感菌株，應引起臨床警惕。研究結果顯示，＜1歲患兒組的感染菌株與抗菌藥物的耐藥率均高于1～2歲患兒和＞2歲患兒組，可能與患兒年齡小，抵抗力及免疫力低有密切關系。該研究中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株，左氧氟沙星敏感率＞95.0%，但喹諾酮類藥物會影響骨骼生長，兒童不宜使用［9］。萬古霉素是革蘭陽性球菌感染的最后一道治療防線，在對肺炎鏈球菌感染治療時應嚴格控制該藥的使用［10］。

表 5 2015年—2017年肺炎鏈球菌的不同標本分布及其分離率

抗生素通常是治療肺炎鏈球菌感染的首要手段，隨著抗生素的廣泛應用，臨床出現(xiàn)了大量的肺炎鏈球菌耐藥株，使得目前的抗菌藥物治療越發(fā)困難。合理使用抗生素可以延緩和防止細菌出現(xiàn)耐藥，是控制細菌耐藥性流行的重要措施。應重視細菌耐藥性監(jiān)測工作，更加重視研究該地區(qū)肺炎鏈球菌的耐藥現(xiàn)狀、血清型分布及耐藥機制，我國是肺炎鏈球菌感染的高負擔國家，應根據(jù)我國兒童中肺炎鏈球菌的流行情況，研發(fā)使用適合我國國情的疫苗，通過主動預防來降低肺炎鏈球菌感染的發(fā)生率，減少抗生素的使用，防止肺炎鏈球菌耐藥性加重和耐藥菌的傳播流行。