白超杰

摘 要 目的：觀(guān)察重度強(qiáng)制性脊柱炎后凸畸形應(yīng)用經(jīng)椎弓根雙椎體截骨術(shù)治療的效果。方法：以76例重度強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分成觀(guān)察組和對(duì)照組各38例，分別采用經(jīng)椎弓根雙椎體截骨術(shù)、經(jīng)椎弓根單椎體截骨術(shù)治療，觀(guān)察治療效果。結(jié)果：術(shù)前、術(shù)后1、6個(gè)月，兩組脊柱后凸Cobbs角、站立位頜眉垂線(xiàn)角、SVA無(wú)顯著差異（P>0.05）；但兩組術(shù)后1、6個(gè)月測(cè)量結(jié)果均顯著低于術(shù)前（P<0.05）；觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：重度強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形應(yīng)用經(jīng)椎弓根雙椎體截骨術(shù)治療時(shí)，可獲得相當(dāng)于以往截骨矯正術(shù)的治療效果，且可減少術(shù)后并發(fā)癥，安全有效。

關(guān)鍵詞 經(jīng)椎弓根雙椎體截骨術(shù) 強(qiáng)直性脊柱炎 后凸畸形

中圖分類(lèi)號(hào)：R681.51 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2018）21-0044-03

Effect of transpedicular double vertebral osteotomy on severe ankylosing spondylitis kyphosis

BAI Chaojie*

（the Central Hospital of Yongcheng City， Henan Yongcheng 476600， China）

ABSTRACT Objective： To observe the effect of vertebral pedicle double pyramidal osteotomy in the treatment of severe and coercive spondylitis. Methods： Seventy-six patients with severe ankylosing spondylitis and kyphosis were randomly divided into an observation group and a control group with 38 cases each. The observation group were treated by transpedicular double vertebral osteotomy while the control group by transpedicular single vertebral osteotomy and their effects were compared. Results： There were no significant differences in Cobbs angle， standing mandibular eyebrow vertical line angle and SVA between the two groups before and after operation （P>0.05）. However the measurement results at 1 and 6 months after surgery in both groups were significantly lower than that before surgery （P<0.05） and the incidence of complications was also significantly lower in the observation group than the control group （P<0.05）. Conclusion： The efficacy of the pedicle bipyramidal osteotomy in the treatment of severe ankylosing spondylitis protrusion deformity is comparable to previous osteotomy， it can reduce the postoperative complications with good safety and effectiveness.

KEy WORDS vertebral pedicle double pyramidal osteotomy； ankylosing spondylitis； kyphosis

強(qiáng)直性脊柱炎屬于慢性自身免疫性疾病，中軸骨及外周大關(guān)節(jié)為主要累及部位，病情逐步進(jìn)展后，脊柱后凸畸形會(huì)出現(xiàn)，腰背部疼痛，難以站立、行走等為臨床表現(xiàn)，甚至?xí)?duì)呼吸、消化及神經(jīng)系統(tǒng)功能產(chǎn)生影響。臨床治療重度強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形患者時(shí)，手術(shù)矯正為主要方法，常用術(shù)式為截骨矯形術(shù)，可恢復(fù)脊柱矢狀面平衡，治療效果良好，但患者后凸70°以上時(shí)，利用多節(jié)段經(jīng)關(guān)節(jié)突“V”形截骨術(shù)等傳統(tǒng)截骨矯形術(shù)治療后，并不能獲得理想的矯正效果，也容易發(fā)生螺釘松動(dòng)、截骨斷端移位等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者脊柱功能，降低患者日常生活自理能力，預(yù)后較差[1]。研究指出，重度強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形應(yīng)用經(jīng)椎弓根雙椎體截骨術(shù)治療后，可獲得較為理想的矯正效果[2]。因此，本院嘗試應(yīng)用經(jīng)椎弓根雙椎體截骨術(shù)治療重度強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形患者，效果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年4月—2017年8月接收的重度強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形患者76例，男42例，女34例；年齡32～77歲，平均（43.8±5.7）歲；病程3～17年，平均（12.7±2.6）年；脊柱后凸Cobbs角73°～109°，平均（82.7±13.0）°；矢狀面軸向距離（SVA）12～35 cm，平均（19.3±4.7）cm；站立位頜眉垂線(xiàn)角46°～140°，平均（68.3±19.6）°。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②脊柱后凸Cobbs角70°以上；③脊柱前柱完全骨化或腹主動(dòng)脈鈣化；④胸腰段或腰椎為后凸頂椎位置；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑥知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并頸胸段后凸畸形；②存在明顯手術(shù)禁忌證。隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組各38例，兩組一般資料無(wú)顯著差異（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者麻醉方式均為全身麻醉，以畸形情況為依據(jù)，折疊腰橋并擺放，在圍術(shù)期及手術(shù)過(guò)程中，脊髓神經(jīng)功能利用體感誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)，擬截骨椎體常規(guī)顯露，同時(shí)分別將1根椎弓根螺釘置入擬截骨椎體上下，另外將3～4對(duì)以上的椎弓根螺釘放置在近遠(yuǎn)端。

上述處理后，對(duì)照組行經(jīng)椎弓根單椎體截骨術(shù)治療，術(shù)式采用中柱閉合-前柱張開(kāi)的改良經(jīng)經(jīng)椎弓根閉合楔形截骨（COWO），操作常規(guī)開(kāi)展。

觀(guān)察組行經(jīng)椎弓根雙椎體截骨術(shù)治療，術(shù)式采用經(jīng)椎弓根閉合楔形截骨（PSO），操作如下：①擬截骨椎體兩側(cè)的椎弓根充分顯露，棘突、椎板、小關(guān)節(jié)突（兩側(cè)）、上下椎部分椎板均切除；②剝離操作沿著椎弓根外緣骨膜下進(jìn)行，到達(dá)椎體側(cè)緣后停止，將一側(cè)椎體外壁切除，向著對(duì)側(cè)，楔形切除沿著該側(cè)椎弓根進(jìn)行，部分椎體去除后，對(duì)側(cè)部分椎體再沿著對(duì)側(cè)椎弓根切除，最后，椎弓根內(nèi)壁、椎體后壁均切除，使“V”型截骨形成；③截骨后，腰橋高度降低，間隙閉合，固定利用臨時(shí)棒進(jìn)行，下一截骨處理繼續(xù)開(kāi)展。手術(shù)期間，椎管硬膜囊持續(xù)探查，誘發(fā)電位波幅持續(xù)檢測(cè)，以能及時(shí)的處理異常情況，喚醒試驗(yàn)在術(shù)中開(kāi)展。截骨過(guò)程中，骨質(zhì)切除后，用于植骨融合。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)引流，引流管約在術(shù)后48 h拔除；功能鍛煉于術(shù)后1周進(jìn)行，支具持續(xù)配戴。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

術(shù)后，2組患者均隨訪(fǎng)6個(gè)月。分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月測(cè)量患者的脊柱后凸Cobbs角、站立位頜眉垂線(xiàn)角、SVA。觀(guān)察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料分別利用t和χ2檢驗(yàn)，P<0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)

觀(guān)察組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月脊柱后凸Cobbs角、站立位頜眉垂線(xiàn)角、SVA均與對(duì)照組基本相同，無(wú)顯著差異（P>0.05）；但兩組術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月測(cè)量結(jié)果均低于術(shù)前，差異顯著（P<0.05，表1）。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)后，觀(guān)察組有6例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率15.8%，其中，3例硬脊膜破裂，2例術(shù)中螺釘松動(dòng)，1例神經(jīng)并發(fā)癥；對(duì)照組有17例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率44.7%，其中，7例術(shù)中螺釘松動(dòng)，4例截骨斷端移位，4例硬脊膜破裂，1例胃腸道并發(fā)癥，1例神經(jīng)并發(fā)癥。觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎病情進(jìn)展到后期后，并發(fā)癥中較為常見(jiàn)的即為脊柱后凸畸形，患者脊柱后凸角超過(guò)70°情況下，目前臨床上可采用的術(shù)式有三種[3-5]：①多節(jié)段經(jīng)關(guān)節(jié)突“V”形截骨術(shù)（SPOs），該術(shù)式可使矢狀面圓滑的曲線(xiàn)恢復(fù)，但骨面不愈合等并發(fā)癥較易發(fā)生，且矯正角度難以達(dá)到滿(mǎn)意程度，因而此種術(shù)式較不適合；②經(jīng)椎弓根單椎體截骨術(shù)：該手術(shù)能夠避免延長(zhǎng)脊柱前柱，使前縱韌帶、腹主動(dòng)脈撕裂的發(fā)生可能降低，同時(shí)具有較大的截骨接觸面，可促進(jìn)截骨面愈合，不過(guò)僅能達(dá)到35°～40°的矯正度數(shù)，后期極有可能出現(xiàn)后凸畸形角度丟失；③經(jīng)椎弓根單椎體截骨術(shù)聯(lián)合多節(jié)段經(jīng)關(guān)節(jié)突“V”形截骨術(shù)（SPOs）：此種術(shù)式的適應(yīng)證相同于SPOs，使其在臨床中的應(yīng)用受到了限制。

隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，臨床上開(kāi)始采用經(jīng)椎弓根雙椎體截骨術(shù)治療重度強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形患者，效果較為理想。經(jīng)椎弓根雙椎體截骨術(shù)可將患者腰椎前凸增大，使胸椎的后凸畸形得到代償，矯正度數(shù)能夠達(dá)到60°，術(shù)后脊柱矢狀面重建效果也較為滿(mǎn)意，且較少發(fā)生遠(yuǎn)期矯正丟失[6]。研究指出，單節(jié)段經(jīng)椎弓根閉合楔形截骨（PSO）、雙節(jié)段PSO患者應(yīng)用經(jīng)椎弓根雙椎體截骨術(shù)矯正時(shí)，矯正度數(shù)分別達(dá)到34.5°、62.6°；且認(rèn)為，患者后凸畸形超過(guò)70°，伴有嚴(yán)重前柱固化時(shí)，要采用雙椎體截骨治療，兩截骨椎體的間隔應(yīng)超過(guò)一個(gè)椎體[7]。另有學(xué)者表示，截骨角度在40°以上情況下，有必要開(kāi)展多節(jié)段閉合截骨。本研究中，兩組患者的脊柱后凸角、站立位頜眉垂線(xiàn)角及SVA均明顯的低于術(shù)前，但兩組間差異并不明顯，考慮與選取的樣本量較少相關(guān)；另外，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀(guān)察組顯著低于對(duì)照組，可能原因?yàn)榻?jīng)椎弓根雙椎體截骨術(shù)的截骨操作完成后要對(duì)腰橋積極調(diào)整，有助于合攏截骨端，并矯正后凸，螺釘調(diào)節(jié)無(wú)需強(qiáng)行應(yīng)用，使術(shù)后螺釘松動(dòng)的發(fā)生率降低；而對(duì)照組術(shù)式的原位折頂矯正需在大力鉗輔助下進(jìn)行，導(dǎo)致螺釘承受應(yīng)力明顯增加，造成螺釘松動(dòng)，螺釘松動(dòng)后，容易發(fā)生截骨斷端移位。本研究總體結(jié)果說(shuō)明，經(jīng)椎弓根雙椎體截骨術(shù)具有良好的治療效果及較高的安全性。

綜上，重度強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形應(yīng)用經(jīng)椎弓根雙椎體截骨術(shù)治療時(shí)，能夠有效地矯正椎體后凸角度，改善患者病情，而且術(shù)后較少發(fā)生不良反應(yīng)，安全有效，值得在臨床廣泛推廣。不過(guò)，臨床醫(yī)生采用此種術(shù)式治療患者過(guò)程中，手術(shù)方法及入路要選擇自己最熟悉的，以使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低，保證患者安全。

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