文珊 施穎 粟永俊 秦艷娥 王艷寧

【摘要】目的探討耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）醫(yī)院感染的分布情況及耐藥性。方法收集2015年1月～2017年12月醫(yī)院臨床科室分離出的246株MRSA，采用微量肉湯稀釋法對(duì)246株MRSA進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，分析標(biāo)本來(lái)源分布，并對(duì)12種常用抗菌藥物進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。結(jié)果MRSA的總檢出率為34.55%，三年來(lái)連續(xù)居第一排位，并且有不斷上升趨勢(shì)（P<0.05）；標(biāo)本來(lái)源主要為痰液、分泌物、肺泡灌洗液和血液，檢出率分別為37.40%、28.86%、1341%和10.96%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MRSA醫(yī)院感染主要集中在ICU、神經(jīng)外科、老年病學(xué)科和胸心外科等科室；藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果顯示，MRSA對(duì)青霉素類抗菌藥物耐藥率高達(dá)100%，磺胺類為21.1%，氨基糖甙類為68.3%，克林霉素為85.8%，喹諾酮類為45.5%～63.8%，四環(huán)素類64.6%；對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺均敏感。結(jié)論耐甲氧西林金黃色葡萄球菌有較高的檢出率和耐藥性，臨床應(yīng)根據(jù)送檢結(jié)果合理選用抗菌藥物，落實(shí)感控措施，避免產(chǎn)生耐藥性，預(yù)防與控制醫(yī)院感染的擴(kuò)散與暴發(fā)。

【關(guān)鍵詞】耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；醫(yī)院感染；耐藥性；抗菌藥物

中圖分類號(hào)：R378文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.05.021

【Abstract】ObjectiveTo investigate the distribution and drug resistance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA）.Methods246 strains of MRSA separated from the clinical departments of the hospital between January 2015 and December 2017 were collected.The drug sensitivity test of 246 strains of MRSA was carried out by broth dilution method，the distribution of the samples was analyzed，and the susceptibility test of 12 common antimicrobial agents was carried out.ResultsThe total detection rate of MRSA was 34.55%，it had ranked first for three consecutive years with a rising trend（P<0.05）.The samples were mainly from sputum，secretions，alveolar lavage fluid and blood，and the detection rate was 37.40%，2886%，13.41% and 10.96%，respectively，so difference was statistically significant.MRSA nosocomial infection mainly concentrated in ICU，Department of Neurosurgery，Department of Geriatrics and Department of Cardiothoracic Surgery，etc.The results of drug sensitivity test showed that the resistance rate of MRSA to penicillin antibiotics was as high as 100%，sulfonamides was 21.1%，aminoglycoside was 68.3%，clindamycin was 85.8%，quinolone was 45.5%～63.8% and tetracycline was 64.6%.MRSA were also sensitive to both vancomycin and linezolid.ConclusionMRSA has high detection rate and drug resistance.According to the results of clinical examination，antibiotics should be reasonably selected，the sensible control measures should be carried out to avoid drug resistance，and the spread and outbreak of nosocomial infection should be prevented and controlled in clinical practice.

【Key words】MRSA；nosocomial infection；drug resistance；antibacterials

金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，SAU，簡(jiǎn)稱金葡菌）是醫(yī)院感染常見的病原菌，既是一種共生菌又是致病菌，是醫(yī)院及社區(qū)獲得性感染的主要致病菌之一，約30%的人群有SAU的定植。尤其是隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，抗菌藥物在臨床中的廣泛應(yīng)用，加劇了細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性，使感染性疾病的治療難度增加。從我院近幾年多重耐藥菌的檢出情況看，三年來(lái)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）連續(xù)居第一排位，并且有不斷上升趨勢(shì)。MRSA對(duì)臨床常用的多數(shù)抗菌藥物高度耐藥，在醫(yī)院內(nèi)具有難治療且易擴(kuò)散的特點(diǎn)，造成院內(nèi)外科、新生兒科等免疫功能低下病人的感染，預(yù)后不佳甚至死亡[1]，MRSA的出現(xiàn)已成為世界性難題[2～3]。為有效預(yù)防和控制MRSA醫(yī)院感染，同時(shí)為臨床合理使用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)，本研究收集246株MRSA進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，研究結(jié)果報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1標(biāo)本來(lái)源收集醫(yī)院2015年1月～2017年12月臨床科室送檢的感染性標(biāo)本，其主要來(lái)源于痰液、血液、尿液、分泌物、肺泡灌洗液等。Phoenix全自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析系統(tǒng)（美國(guó)B-D公司）對(duì)分離的246株MRSA予以鑒定，嚴(yán)格按照相關(guān)要求操作。

1.2藥敏試驗(yàn)采用微量肉湯稀釋法測(cè)定；用WHONET軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3菌株質(zhì)控采用標(biāo)準(zhǔn)菌株每月開展室內(nèi)質(zhì)量控制，并嚴(yán)格按照CLSI標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施藥敏質(zhì)控；每年參加國(guó)家和本地區(qū)的室間質(zhì)控。

1.4敏感性判定按照每年最新版CLSI相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥物敏感性進(jìn)行判斷。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，率之間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1MRSA檢出率2015年共檢出金黃色葡萄球菌177株，其中MRSA 40株，檢出率為22.60%；2016年檢出金黃色葡萄球菌265株，其中MRSA 94株，檢出率為35.47%；2017年檢出金黃色葡萄球菌270株，其中MRSA 112株，檢出率為41.48%。三年的總檢出率為34.55%，且連續(xù)三年MRSA為我院多重耐藥菌第一排位。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，三年間MRSA檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.2246株MRSA標(biāo)本來(lái)源分布MRSA主要來(lái)源于痰液，構(gòu)成比為37.40%，其次為分泌物，構(gòu)成比為28.86%。標(biāo)本來(lái)源具體分布見表2。

2.3246株MRSA標(biāo)本臨床科室來(lái)源分布MRSA醫(yī)院感染主要集中在ICU、神經(jīng)外科、老年病學(xué)科、胸心外科，分別占15.45%、13.41%、12.60%和1057%。標(biāo)本臨床科室具體來(lái)源分布見表3。

2.4246株MRSA藥敏試驗(yàn)結(jié)果從藥敏結(jié)果顯示，246株MRSA對(duì)臨床常用的青霉素類耐藥率已高達(dá)100%，磺胺類為21.1%，氨基糖甙類為68.3%，克林霉素為85.8%，喹諾酮類為45.5%～63.8%，四環(huán)素類64.6%；對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺均敏感。藥敏試驗(yàn)具體結(jié)果見表4。

3討論

3.1MRSA醫(yī)院感染分析2015年1月～2017年12月我院8844份臨床陽(yáng)性標(biāo)本中共檢出SAU 712株，占8.05%。其中MRSA 246株，占檢出SAU的34.55%，與2016年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)MRSA檢出率（34.4%）及本地區(qū)（廣西34.5%）基本一致。且呈現(xiàn)逐年增多的趨勢(shì)（P<0.05），這與許多發(fā)展中國(guó)家的檢出趨勢(shì)一致[4]。SAU廣泛分布于自然界及人和動(dòng)物的皮膚和與外界相通的管腔中，約有15%的正常人慢性攜帶致病性金葡菌并持續(xù)播散，這些帶菌者與醫(yī)院感染的發(fā)生及傳播關(guān)系密切。同時(shí)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在免疫力低下的病人中常發(fā)生嚴(yán)重感染，并造成高病死率[5～6]。濫用抗菌藥物是MRSA產(chǎn)生的重要原因之一，因此，臨床合理使用抗菌藥物，遏制多重耐藥菌的產(chǎn)生迫在眉睫。同時(shí)，對(duì)于已發(fā)現(xiàn)的MRSA感染病人，按規(guī)范要求嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施，對(duì)有效預(yù)防與控制暴發(fā)尤為重要[7]。此次研究發(fā)現(xiàn)MRSA醫(yī)院感染的器官或組織分布廣泛，尤其在呼吸道痰液和分泌物。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者呼吸道的護(hù)理，對(duì)于外傷病人嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，手術(shù)患者嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)部位感染預(yù)防與控制規(guī)范。另外，MRSA感染在醫(yī)院內(nèi)多發(fā)生于ICU、外科、老年病學(xué)科及新生兒特護(hù)病房，究其原因，主要是感染患者大多患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病且免疫功能低下，經(jīng)常接受侵入性操作和長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物治療[8]。此次研究發(fā)現(xiàn)我院MRSA在ICU檢出率最高，因此，ICU預(yù)防與控制MRSA措施的落實(shí)顯得尤為重要，應(yīng)加強(qiáng)ICU醫(yī)務(wù)人員對(duì)環(huán)境的防控管理、無(wú)菌操作規(guī)范和手衛(wèi)生、感染防控技術(shù)如各種導(dǎo)管維護(hù)等方面的意識(shí)和執(zhí)行能力；同時(shí)建議對(duì)進(jìn)入ICU的患者盡可能進(jìn)行入住前的多重耐藥菌的篩查，加強(qiáng)對(duì)MRSA定植或疑似患者的管控，確保傳播途徑得到有效阻斷，避免發(fā)生MRSA的暴發(fā)，引發(fā)嚴(yán)重醫(yī)療事故[7]。對(duì)于神經(jīng)外科與心胸外科等MRSA檢出率較高的外科，主要是因?yàn)槭中g(shù)對(duì)象包括顱腦（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）、心臟及大血管等臟器的先天性或后天性疾病及損傷，涉及人體呼吸循環(huán)重要生理機(jī)能，手術(shù)的范圍及難度一般較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，而且常需借助于體外循環(huán)，術(shù)中保持低溫；手術(shù)時(shí)還常需采用人工材料進(jìn)行病變修復(fù)（如補(bǔ)片）、安置各種假體（如人工心臟瓣膜）或輔助裝置（如起搏器），因而增加了感染的概率，而且SAU本身就是正常人體皮膚的常駐菌，病人長(zhǎng)期住院大量使用抗菌藥物等，均易造成手術(shù)部位或鄰近器官臟器的MRSA感染。因此，根據(jù)外科病人的特點(diǎn)，按手術(shù)的不同時(shí)期，住院前、手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后采取有效措施減少手術(shù)部位的細(xì)菌污染和減少病人對(duì)感染的易感性是非常重要的。此次研究發(fā)現(xiàn)老年病學(xué)科MRSA檢出率高也是值得我們重視的，老年人免疫功能衰退并存在各種原發(fā)慢性基礎(chǔ)病，長(zhǎng)期反復(fù)住院和用藥，很容易造成MRSA感染，應(yīng)采取有效控制措施，如健康教育、保護(hù)性屏障的使用、消化道選擇性去污染等。另外值得注意的是，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，90%以上新生兒臍部有細(xì)菌定植， SAU占10%以上，其中也包含了MRSA[9]。新生兒從胎膜完整性被破壞的時(shí)刻開始就陸續(xù)有細(xì)菌定植在體表和體內(nèi)。細(xì)菌最初定植于新生兒的皮膚和黏膜表面。由于新生兒的免疫屏障功能不成熟及部分細(xì)菌本身引起侵入性感染的毒力特征，局部定植的細(xì)菌可能發(fā)生侵入性血行播散性感染。因此，在規(guī)范圍產(chǎn)期抗生素應(yīng)用的醫(yī)療環(huán)境下，需加強(qiáng)對(duì)新生兒皮膚和臍部的護(hù)理，降低新生兒早發(fā)嚴(yán)重感染的發(fā)生率。

3.2MRSA的耐藥性分析及其醫(yī)院感染的抗菌藥物治療對(duì)策M(jìn)RSA的耐藥機(jī)制研究表明，MRSA通過(guò)Mec A基因編碼等一系列機(jī)制產(chǎn)生特異性低親和力的青霉素結(jié)合蛋白，進(jìn)而對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥[10～11]；MRSA是通過(guò)改變抗菌藥物的作用靶位而產(chǎn)生修飾酶和降低膜的通透性，進(jìn)而對(duì)四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類及氟喹諾酮類等抗菌藥物產(chǎn)生耐藥。MRSA對(duì)苯唑西林耐藥性的獲得與菌株自身生物膜的形成能力以及菌株毒力的降低關(guān)系密切。與甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌相比，MRSA具有更強(qiáng)的引發(fā)患者醫(yī)院感染及發(fā)生菌血癥的能力[12～13]。此次研究發(fā)現(xiàn)，MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺的耐藥率為0，對(duì)復(fù)方新諾明、莫西沙星、慶大霉素的耐藥率分別為21.1%、45.5%和68.3%。建議MRSA感染患者首選萬(wàn)古霉素或利奈唑胺治療，即使藥敏結(jié)果提示對(duì)莫西沙星、慶大霉素、克林霉素、復(fù)方新諾明、利福平敏感，也不推薦單用以上藥物進(jìn)行抗感染治療。究其原因，主要是上述藥物單用療效不佳、治療感染不可靠或靜脈用藥療效有限，并易產(chǎn)生耐藥性[14]。萬(wàn)古霉素與利奈唑胺在使用前，需要評(píng)估患者是否存在萬(wàn)古霉素治療失敗或不耐受的高風(fēng)險(xiǎn)，包括：①藥敏結(jié)果顯示萬(wàn)古霉素MIC≥1.5；②年齡≥65歲；③腎功能下降；④同時(shí)使用腎毒性藥物；⑤肥胖（BMI>30 kg/m2）；⑥既往使用過(guò)萬(wàn)古霉素治療。如果患者有以上任意一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮使用利奈唑胺治療。萬(wàn)古霉素屬于殺菌劑，其療效確切，適應(yīng)證廣，價(jià)格便宜，但具有腎毒性，需監(jiān)測(cè)藥物谷濃度[15]。利奈唑胺屬于抑菌劑，表觀分布容積大，在皮膚軟組織及肺內(nèi)的濃度高，腎功能損害及輕中度肝功能損害患者無(wú)需調(diào)整劑量，但價(jià)格較貴。臨床可根據(jù)患者感染部位、生理病理情況、經(jīng)濟(jì)能力選用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺。目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)上市的抗MRSA的藥物還有達(dá)托霉素，該藥是環(huán)脂肽類抗菌藥物，屬于濃度依賴性的殺菌劑。CFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證為：（1）復(fù)雜性皮膚和軟組織感染；（2）金葡菌（包括甲氧西林敏感和甲氧西林耐藥）導(dǎo)致血流感染（菌血癥），包括伴發(fā)右側(cè)感染性心內(nèi)膜炎者。但達(dá)托霉素不能用于治療肺炎，且價(jià)格較為昂貴。臨床應(yīng)根據(jù)規(guī)范要求并結(jié)合患者自身情況合理選擇和使用抗菌藥物，避免細(xì)菌耐藥性的進(jìn)一步發(fā)展。

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（收稿日期：2018-07-13修回日期：2018-08-28）

（編輯：潘明志）