張如玲 覃花桃

【摘要】目的觀察多元化護(hù)理干預(yù)對(duì)小兒頭皮靜脈穿刺效果的影響。方法按穿刺年份將20 040例小兒頭皮靜脈穿刺患兒分為對(duì)照組及干預(yù)組，每組10 020例。其中2016年的患兒作為對(duì)照組，實(shí)施傳統(tǒng)的穿刺方法及護(hù)理，2017年的患兒作為干預(yù)組，開展多元化護(hù)理干預(yù)，應(yīng)用多種方式和技巧。比較兩組穿刺的成功率和患兒家長(zhǎng)的滿意度。結(jié)果與對(duì)照組相比，干預(yù)組一次性穿刺成功率明顯提高，患兒家長(zhǎng)的滿意度升高，各種護(hù)理不良事件明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論多元化護(hù)理干預(yù)能提高小兒頭皮靜脈一次性穿刺成功率，增加患兒家長(zhǎng)的滿意度，減少各種護(hù)患糾紛，為小兒頭皮靜脈穿刺技術(shù)提供了新思路。

【關(guān)鍵詞】小兒頭皮靜脈穿刺；多元化護(hù)理干預(yù)；成功率；滿意程度

中圖分類號(hào)：R473.72文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.05.023

【Abstract】ObjectiveTo study the effect of diversified nursing intervention on scalp venipuncture in children.MethodsAccording to the year of puncture，20 040 children with scalp venipuncture were divided into control group and intervention group with 10 020 cases in each group.The children in 2016 were selected as control group to carry out traditional puncture method and nursing care.And the children in 2017 were selected as intervention group to carry out diversified nursing intervention with various methods and skills.And then，the success rate of puncture and parents satisfaction of the two groups were compared.ResultsCompared with the control group，the success rate of first puncture in the intervention group obviously improved，the satisfaction of the parents increased，and the adverse events of nursing significantly decreased，difference was statistically significant（P<0.05）.ConclusionDiversified nursing intervention can improve the success rate of first scalp venipuncture in children，increase the satisfaction of their parents，reduce all kinds of nurse-patient disputes，and provide a new idea for the technique of scalp venipuncture in children.

【Key words】scalp venipuncture in children；diversified nursing intervention；success rate；satisfaction degree

近年來(lái)，隨著二胎政策的開放與落實(shí)，新生兒基數(shù)和出生率不斷增長(zhǎng)，門診就診小兒的比例逐步上升[1]。門診是小兒頭皮靜脈輸液的重要場(chǎng)所，靜脈輸液是兒科門診治療中的常見方式，亦是兒科護(hù)理人員需具備的基本技能[2～3]，然而，隨著社會(huì)進(jìn)步，人們對(duì)醫(yī)療技術(shù)和保健的要求越來(lái)越高。因此，護(hù)理人員只有熟練掌握小兒頭皮靜脈穿刺方法和技巧，提高基本技能，才能嫻熟應(yīng)用于實(shí)踐中，減輕患兒的痛苦，為患兒的搶救及治療贏得寶貴的時(shí)間，同時(shí)可避免各種護(hù)患糾紛的發(fā)生。我院門診注射室近年來(lái)采取多元化護(hù)理干預(yù)，不斷改進(jìn)各種模式和技巧，提升小兒頭皮靜脈穿刺水平，現(xiàn)總結(jié)如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2016年1月～2017年12月在我院門診注射室進(jìn)行頭皮靜脈穿刺的20 040例患兒，將2016年的10 020例患兒設(shè)為對(duì)照組，2017年的10 020例患兒設(shè)為干預(yù)組。對(duì)照組男5020例，女5000例；年齡2個(gè)月～3歲；手足口病4020例，腹瀉3000例，呼吸道感染3000例。干預(yù)組男4960例，女5060例；手足口病4010例，腹瀉3000例，呼吸道感染3010例，年齡2個(gè)月～3歲。兩組一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2方法對(duì)照組應(yīng)用一般護(hù)理技術(shù)，按常規(guī)解釋、消毒、固定和穿刺。干預(yù)組開展多元化護(hù)理干預(yù)進(jìn)行穿刺固定，具體措施如下。

1.2.1心理護(hù)理因大多數(shù)患兒不配合，如果采用強(qiáng)制性穿刺會(huì)給患兒造成心理創(chuàng)傷，可能會(huì)給患兒的成長(zhǎng)帶來(lái)負(fù)性影響[4]。在以往的穿刺工作中，多數(shù)護(hù)理人員只重視技術(shù)層面的因素，往往忽略了患兒及其本身的心理因素對(duì)靜脈穿刺的影響[5～6]。為避免這些負(fù)面影響，科室應(yīng)定時(shí)開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提升護(hù)理人員的心理素質(zhì)，避免畏難情緒，增強(qiáng)穿刺成功的信心。穿刺前，首先要與患兒家屬加強(qiáng)溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，穩(wěn)定家屬情緒，通過(guò)各種表情動(dòng)作逗引鼓勵(lì)患兒，如撫摸患兒手或頭，保持笑臉，對(duì)2歲以上患兒要用和藹可親的話語(yǔ)同他們交談，同時(shí)，給準(zhǔn)備穿刺的患兒講述和表?yè)P(yáng)已經(jīng)穿刺結(jié)束并且表現(xiàn)勇敢的患兒的行為，用互動(dòng)方式增添患兒的信心和膽量，減輕患兒對(duì)疼痛的害怕心理。請(qǐng)宣傳科協(xié)助制作各種動(dòng)畫圖片或購(gòu)買些氣球和簡(jiǎn)單玩具，比如漂亮的紙盒、扶手等，穿刺前分發(fā)給患兒以分散其注意力，爭(zhēng)取得到配合。

1.2.2選擇強(qiáng)弱合適的光線穿刺過(guò)程中注意選擇合適的光線，光線陰暗，看不清血管，而且容易引起眼睛疲勞；光線過(guò)于明亮，眼睛容易受刺激引起疼痛，穿刺受到影響。因此，最好是明亮的自然光線，如天氣陰晦或晚上可用60 W的日光燈安置在操作臺(tái)前上方50～60 cm處以補(bǔ)充光線。

1.2.3穿刺部位及血管的選擇穿刺過(guò)程中選用最方便、易固定、不易滲漏、把握較大的靜脈血管穿刺，以減輕患兒的痛苦。選擇合適的穿刺部位和血管是穿刺成功的首要關(guān)鍵，依據(jù)小兒用藥時(shí)間長(zhǎng)短和年齡及疾病特點(diǎn)進(jìn)行選擇。新生兒血管細(xì)小，適合選擇顳淺靜脈，小兒腹瀉因血管不充盈，最好選擇較粗大的淺靜脈，如正中靜脈或耳后靜脈等。治療時(shí)間較長(zhǎng)的疾病如小兒肺炎等，要保護(hù)好血管，應(yīng)從遠(yuǎn)端開始選擇血管，當(dāng)輸入刺激性大的藥物時(shí)必須選擇粗大、較直的血管進(jìn)行穿刺，以免疼痛引起患兒哭鬧。血管是否充盈可用手指按壓觸摸來(lái)判斷，按壓后移開手指還能看到血管說(shuō)明充盈良好，如按壓后模糊不清說(shuō)明充盈不佳。同時(shí)根據(jù)觸摸及觀察回血來(lái)區(qū)分動(dòng)靜脈，觸摸有搏動(dòng)，血液呈紅色為動(dòng)脈；觸摸無(wú)搏動(dòng)，血液呈暗紅色為靜脈。

1.2.4固定技巧在小兒頭皮靜脈穿刺過(guò)程中，頭部固定十分重要，在疼痛刺激下，患兒哭鬧、暴躁，給靜脈穿刺和固定帶來(lái)了較大的難度[7]。首先指導(dǎo)助手或家屬讓患兒平躺于治療臺(tái)上，頭對(duì)著操作者，助手以雙肘為支撐點(diǎn)雙手抱住小兒顴骨、頰部及下頜部，雙腿分開，家屬站在小兒雙腿中間，防止患兒前后移動(dòng)。避免按壓小兒軀體及四肢，以免增加抵抗力而不易固定。穿刺成功后，必須做好針頭固定這一重要環(huán)節(jié)，穩(wěn)妥貼好第一根膠布是關(guān)鍵，因頭部是圓形的，必須用左手食指將針柄輕輕按壓于小兒頭皮上，再用左手拇指墊在頭皮針?biāo)芰瞎埽拷槺┑南路?，讓針體與皮膚形成合適的角度，防止針尖翹起，保持血管與針體在同一水平線上，右手將調(diào)節(jié)器打開，觀察輸液暢通后，可在針柄上牢固粘貼第一塊膠布，如針柄懸空，可在針柄下墊一個(gè)棉簽頭，如針頭附近皮膚有汗?jié)n，要及時(shí)擦干，然后在針體上方貼好第二根寬膠布，再用第三根膠布交叉固定在靠近針柄的頭皮針?biāo)芰瞎芟旅妫詈笥玫谒母z布將頭皮針的塑料管部分彎曲成小圓圈固定在頭皮針上面，用紙膠布繞頭兩圈固定，同時(shí)將輸液管前端固定在紙膠布里，指導(dǎo)家長(zhǎng)保護(hù)好穿刺部位，不能碰壓針頭，抱住患兒時(shí)穿刺部位向外，家長(zhǎng)抓住患兒一只手，同時(shí)將另一只手挾于家長(zhǎng)腋下，防止患兒不配合扯掉輸液針頭，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑或給小兒雙手戴上手套。

1.2.5穿刺技巧①直刺法適用于靜脈顯示清楚的患兒，指導(dǎo)家長(zhǎng)或助手按需要把患兒頭部固定好，用碘伏消毒好穿刺部位，再用左手食指和拇指撐開皮膚，右手拇指和食指持好穿刺針，在靜脈穿刺點(diǎn)的后方約0.2 cm 處快速呈平行或呈5°角直接刺入皮下和血管，感覺(jué)有落空或回血?jiǎng)t證明穿刺成功，再沿血管方向略送進(jìn)針頭，如只有落空感但無(wú)回血時(shí)，不要盲目退針，稍停片刻或擠壓輸液管前端，見回血即表明穿刺成功。②斜刺法適用于血管顯示不太清楚的患兒，可剃去穿刺部位周圍的頭發(fā)，當(dāng)大約看到血管后再用指尖沿其走向觸摸，感覺(jué)血管的走向、粗細(xì)、深淺度及滑動(dòng)程度，隨后用左手拇指和食指撐開皮膚，在靠近靜脈穿刺點(diǎn)的后方約0.5 cm 處，以5°～10°角刺入皮膚后再平行緩慢進(jìn)針刺入血管，見回血即證明穿刺成功。③對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間輸液的患兒，開始已重復(fù)穿刺較多的頭皮靜脈，后續(xù)治療只能選擇細(xì)小的頭皮靜脈分支，因此，穿刺時(shí)最好選用4.5號(hào)較細(xì)的頭皮針，并用注射器在進(jìn)針的同時(shí)輕輕抽吸見回血即停止進(jìn)針，也可試推入少量生理鹽水，如局部隆起腫脹，不能推進(jìn)生理鹽水則說(shuō)明針頭不在血管內(nèi)，必須重新選擇血管穿刺，如推生理鹽水順暢，即證明穿刺成功。④對(duì)于皮膚黑、血管暴露不明顯的小兒，穿刺難度大，不要盲目進(jìn)針，應(yīng)認(rèn)真評(píng)估血管走向和深淺度，做到心中有數(shù)，將針頭與皮膚呈10°～15°角，通過(guò)皮膚直接刺入血管爭(zhēng)取一次穿刺成功。脫水患兒因血容量不足而血管不充盈，進(jìn)針后回血差，需要助手配合，用5～10 mL一次性注射器抽吸3～5 mL生理鹽水接上頭皮穿刺針，邊進(jìn)針邊抽吸，見回血后，即停止進(jìn)針，固定針頭的同時(shí)輕輕推進(jìn)液體，避免針頭被黏稠血液堵塞。⑤巧妙抓住時(shí)機(jī)，當(dāng)患兒哭鬧時(shí)，頭皮靜脈血管因靜脈回流壓力上升而有1次短暫充盈過(guò)程，這時(shí)應(yīng)盡快完成穿刺。⑥調(diào)節(jié)器的位置，因調(diào)節(jié)器離滴壺越近，輸液管內(nèi)的壓力越小，回血率越高，穿刺前將輸液管調(diào)節(jié)器向上移近滴壺處，爭(zhēng)取穿刺時(shí)有回血而提高穿刺成功率。⑦呈網(wǎng)狀分布是小兒頭皮靜脈的特點(diǎn)，血液可以通過(guò)側(cè)支回流，靜脈回流不受順行或逆行進(jìn)針的影響，所以穿刺時(shí)不一定按傳統(tǒng)的向心方向穿刺，橫向的血管也可穿刺。⑧調(diào)轉(zhuǎn)針頭方向穿刺，對(duì)已經(jīng)穿刺過(guò)的血管，如它的后方或側(cè)方仍有分叉血管且彈性好可調(diào)轉(zhuǎn)針頭方向穿刺，液體不經(jīng)過(guò)已穿刺針眼，不容易滲漏。⑨根據(jù)解剖位置進(jìn)行穿刺，肥胖小兒因頭皮脂肪厚，頭皮靜脈不清晰，操作時(shí)進(jìn)針深淺不易控制，我們必須掌握靜脈解剖位置進(jìn)行穿刺，用手指橫向仔細(xì)觸摸前額正中靜脈、顳前靜脈、耳后靜脈等血管的相應(yīng)部位，當(dāng)觸及有“溝痕”感時(shí)并感覺(jué)靜脈的走向及深淺，以15°～20°角度進(jìn)行穿刺，進(jìn)針?biāo)俣纫寺袝r(shí)進(jìn)入靜脈會(huì)有落空感，有回血時(shí)，確認(rèn)穿刺成功。在人字縫、額縫、冠縫、矢狀縫均有靜脈走行，因小兒頭皮薄可摸到骨縫，可沿骨縫以30°～40°角度進(jìn)行穿刺，當(dāng)針頭斜面進(jìn)入皮下后，沿骨縫方向平行向前刺入血管，見回血確認(rèn)穿刺成功。

1.2.6加強(qiáng)巡視加強(qiáng)輸液期間的護(hù)理巡視，定時(shí)巡視，為小兒頭皮靜脈穿刺輸液提供護(hù)理保障[8]，發(fā)現(xiàn)家長(zhǎng)照看小兒不正確及膠布脫落等狀況時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，確保小兒輸液安全。

1.3觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)（1）一次性穿刺成功率：以一次穿刺正確，并做好固定，能完成輸液50 mL以上為標(biāo)準(zhǔn)，成功率=一次性穿刺成功例數(shù)/總穿刺例數(shù)。（2）家長(zhǎng)的滿意程度：與兩組患兒家長(zhǎng)溝通，發(fā)放滿意度調(diào)查表，指導(dǎo)家長(zhǎng)正確填寫，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。滿分為100分，≥95分為滿意，90～94分為基本滿意，85～89分為一般，<85分為不滿意。（3）護(hù)理不良事件。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患兒一次性穿刺成功率比較干預(yù)組患兒靜脈穿刺一次成功9820例，一次穿刺成功率為98.00%；對(duì)照組患兒一次穿刺成功9018例，一次穿刺成功率為90.00%，兩組比較，干預(yù)組一次性穿刺成功率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=569.255，P<0.001）。

2.2兩組患兒家長(zhǎng)滿意程度比較干預(yù)后干預(yù)組滿意程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0001）。見表1。

2.3兩組患兒不良事件比較與對(duì)照組相比，干預(yù)組的護(hù)患糾紛，家長(zhǎng)對(duì)護(hù)士穿刺技術(shù)有意見及等待時(shí)間長(zhǎng)有意見的發(fā)生例數(shù)均有明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

小兒頭皮靜脈穿刺因血管細(xì)小，患兒不配合給護(hù)理工作帶來(lái)一定困難。在臨床護(hù)理工作中，穿刺是否及時(shí)成功，可直接影響小兒的治療與搶救。同時(shí)，隨著社會(huì)進(jìn)步，患兒家屬渴望減輕患兒的痛苦，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求越來(lái)越高。然而，每次都能穿刺成功并非易事，而且，在小兒眾多、吵鬧不停、哭聲不斷的環(huán)境中，護(hù)士往往不能做好自我心理調(diào)節(jié)，發(fā)揮最佳穿刺技術(shù)水平，說(shuō)話小聲家屬聽不見，大聲又說(shuō)態(tài)度不好，護(hù)士壓力非常大，必須做好小兒頭皮靜脈穿刺前后的工作，才能避免一些干擾和矛盾，順利穿刺成功，因此，加強(qiáng)這一部分患兒的護(hù)理干預(yù)是提高小兒頭皮靜脈穿刺水平關(guān)鍵所在。我院是國(guó)家三級(jí)甲等醫(yī)院，多數(shù)患兒已在各基層醫(yī)院治療反復(fù)穿刺未康復(fù)而來(lái)，給穿刺增加了難度，我們護(hù)理人員必須加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高心理素質(zhì)，通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，不斷改進(jìn)技能，做好正確的靜脈選擇和持針?lè)椒?，巧妙固定和利用穿刺的技巧等才能提升小兒靜脈穿刺的成功率。

通過(guò)分析小兒頭皮靜脈一次穿刺不成功的原因，吸取教訓(xùn)，對(duì)于提高穿刺成功率，增加家長(zhǎng)滿意度意義重大。本研究我們穿刺失敗的原因主要有：（1）部分患兒因個(gè)體情況特殊而頭皮靜脈顯示不清楚，或疾病引起血管不充盈等，給穿刺增加了難度。（2）小兒頭皮靜脈穿刺難度大，一些護(hù)理人員心理素質(zhì)未調(diào)整好，缺乏自信心，懼怕穿刺不成功受到家屬責(zé)罵而不能正常發(fā)揮穿刺水平。（3）穿刺過(guò)程小兒過(guò)于躁動(dòng)不利于固定，易穿破血管引起漏針。（4）個(gè)別護(hù)理人員準(zhǔn)備工作不充分，未準(zhǔn)備好膠布等導(dǎo)致穿刺成功后不能及時(shí)固定引起針頭脫落或擺動(dòng)。（5）患兒家屬期望值過(guò)大，要求護(hù)理人員穿刺必須一針見血，如不能如愿即惱怒，甚者大吵大罵，在這種場(chǎng)面無(wú)形中加重了護(hù)理人員心理負(fù)擔(dān)，當(dāng)給另一名患兒穿刺時(shí)，心理不踏實(shí)而慌亂甚至縮手縮腳，不知如何下手。（6）選擇血管和位置不理想，部分年輕護(hù)理人員對(duì)小兒頭皮靜脈特點(diǎn)和穿刺技巧不十分了解和掌握，導(dǎo)致穿刺失敗。本研究通過(guò)學(xué)習(xí)和分析，加強(qiáng)技能訓(xùn)練，采用多元化護(hù)理干預(yù)模式，根據(jù)小兒頭皮靜脈特點(diǎn)，不斷改進(jìn)技術(shù)，并掌握與患兒家長(zhǎng)溝通的技巧，指導(dǎo)家長(zhǎng)如何固定和保護(hù)，給患兒發(fā)放各種優(yōu)美圖片、氣球等，使小兒頭皮靜脈穿刺能順利進(jìn)行，取得較好的效果，與對(duì)照組相比，多元化護(hù)理干預(yù)能提高小兒頭皮靜脈穿刺成功率，提升家長(zhǎng)的滿意度，減少護(hù)患糾紛的發(fā)生，為小兒頭皮靜脈穿刺技術(shù)提供了新思路，值得推廣。

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（收稿日期：2018-07-01修回日期：2018-09-09）

（編輯：潘明志）