張春林 張朝貴

摘要 目的：探討早期目標導向鎮(zhèn)靜（EGDS）聯(lián)合有創(chuàng)無創(chuàng)序貫治療AECOPD伴嚴重呼吸衰竭患者的療效。方法：收治AECOPD伴發(fā)呼吸衰竭患者46例，隨機分為治療組和對照組。治療組采用早期目標導向鎮(zhèn)靜聯(lián)合有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣方案，對照組采用常規(guī)鎮(zhèn)靜及機械通氣方案，比較兩組治療效果。結(jié)果：治療組入住ICU時間、總機械通氣時間、譫妄發(fā)生率、VAP發(fā)生率和院內(nèi)死亡率均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：目標導向鎮(zhèn)靜聯(lián)合有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣治療AECOPD伴呼吸衰竭的患者能減少入住ICU時間、機械通氣時間，降低病死率，從而改善預后。

關(guān)鍵詞 早期目標導向鎮(zhèn)靜；序貫通氣；慢性阻塞性肺疾病急性加重

ICU收治的患者均承受著嚴重的病痛，面臨死亡的威脅，同時軀體狀況又非常不穩(wěn)定，因此容易出現(xiàn)負面情緒甚至情緒障礙，也經(jīng)常出現(xiàn)認知和行為方面的問題。有研究表明，未行機械通氣的成年患者，譫妄的發(fā)生率達20%～50%，而機械通氣的ICU成年患者，譫妄發(fā)生率能高達60%～80%，老年患者和有感覺障礙的患者以及伴有焦慮的患者更容易發(fā)生譫妄狀態(tài)。因此，我科從2014年開始對AECOPD伴嚴重呼吸衰竭患者采用早期目標導向鎮(zhèn)靜聯(lián)合有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣方案取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2014年8月-2017年8月收治AECOPD伴嚴重呼吸衰竭患者46例。納入標準：①符合AECOPD診斷標準：短期內(nèi)患者的呼吸道癥狀加重（呼吸困難及咳嗽加重，痰液增多，痰液變膿），超出了其日常的波動范圍，需要更改藥物治療；②Ⅱ型呼吸衰竭并需氣管插管機械通氣。

剔除標準：①顏面部畸形無法行面罩無創(chuàng)機械通氣；②既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及本次存在肺性腦病以外的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患；③既往有焦慮等精神疾患；④嚴重腹脹，近期有上消化道出血及手術(shù)史；⑤嚴重心律失常及電解質(zhì)紊亂。隨機將患者分為治療組和對照組。治療組23例，男18例，女5例；年齡57～78歲，平均（60.36±7.25）歲；APACHEⅡ評分（12.15±2.45）分。對照組23例，男16例，女7例；年齡59～ 76歲，平均（63.21±5.26）歲；APACHEⅡ評分（11.72±3.12）分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

治療方法：①治療組：在抗炎、解痙平喘、化痰、物理治療等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，早期采用舒芬太尼2～10μg/h持續(xù)靜脈泵入行有效鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，聯(lián)合右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥）作為主要的鎮(zhèn)靜劑[初始劑量1μg/（kg-h），維持劑量0.2～0.7μg/（kg- h）]，以最小有效劑量的丙泊酚微調(diào)鎮(zhèn)靜強度，初始劑量0.5mg/（kg-h），維持劑量0.5～3.Omg/（kg-h），實現(xiàn)合理鎮(zhèn)靜和降低整體的鎮(zhèn)靜深度，使RASS評分-2-+1?；颊呷暨_到肺部感染控制窗（痰液量減少、體溫下降、白細胞計數(shù)降低），則拔出氣管插管改為面罩無創(chuàng)機械通氣，模式選擇BIPAP：呼氣相壓力從2～4cmH20逐漸上調(diào)壓力水平，保證患者每一次吸氣都能觸發(fā)呼吸機送氣；吸氣相壓力從4～8cmH20開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到滿意。②對照組：在抗炎、解痙平喘、化痰、物理治療等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用舒芬太尼2～10μg/h持續(xù)靜脈泵入行有效鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，靜脈推注咪達唑侖注射液，動態(tài)監(jiān)測患者反應，使RASS評分-2-+1，負荷劑量2—3mg，維持劑量0.05～2.Oμg/（kg·h）。運用SIMV+PSV模式，逐漸降低壓力水平，直至能克服氣管插管阻力壓力水平5—7cmH20，穩(wěn)定4—6h可脫機，證實患者氣道通暢度及吞咽嗆咳良好，充分吸痰及氣囊上吸引后拔出氣管插管。

脫機成功判斷標準：鼻導管吸氧，在吸氧濃度<40%條件下，呼吸頻率<28次/min， Sp02>90%， PaC02 45～60mmHg。脫機后5 d內(nèi)不需再插管。

呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）診斷標準：機械通氣（MV）>48h或撤機拔管后48h以內(nèi)患者，具備≥2項表現(xiàn)：①發(fā)熱，體溫≥38℃；②外周血WBC>10.O×l09/L或<4.0×l09/L；③膿性呼吸道分泌物，涂片見WBC> 25個/LP，培養(yǎng)出潛在呼吸道病原菌；④X線胸片示肺部出現(xiàn)新病灶。

觀察指標：兩組患者譫妄發(fā)生率、總機械通氣時間、入住ICU時間、VAP發(fā)生率和院內(nèi)死亡率。

統(tǒng)計學處理：采用SPSS 19.0分析，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用（%）表示，行X2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

治療組ICU住院時間及機械通氣時間均短于對照組（P<0.05），見表1。

兩組患者譫妄發(fā)生率、VAP發(fā)生率和院內(nèi)死亡率的比較，見表2。

討論

COPD是一種氣流受限為特征的疾病。右美托咪定對呼吸無抑制作用，對血流動力學影響小，能降低氣道反應，緩解機械通氣患者的激惹狀態(tài)，縮短脫機、拔管時間。本研究中兩組患者人住ICU時一般情況和危重程度評分相似，具有可比性。治療組VAP發(fā)生率明顯降低，可能與實施無創(chuàng)機械通氣能有效緩解呼吸肌疲勞、氣道黏膜屏障功能得到維護、保留自身嗆咳能力、減少口咽部或氣囊上分泌物內(nèi)細菌誤吸相關(guān)。另外，早期目標導向鎮(zhèn)靜也能降低患者譫妄發(fā)生率，從而使患者更早脫離呼吸機。

綜上所述，早期目標導向鎮(zhèn)靜聯(lián)合有創(chuàng)無創(chuàng)機械通氣組入住ICU時間、機械通氣時間、譫妄發(fā)生率、VAP發(fā)生率和院內(nèi)死亡率均優(yōu)于常規(guī)機械通氣組，該方案的實施可以減少可能由機械通氣時間延長帶來的各種并發(fā)癥，改善患者的預后。