楊鴻雁

摘要 目的：探討個(gè)體化健康教育對(duì)社區(qū)高膽固醇血癥患者他汀治療依從性的影響。方法：收治服用他汀類藥物治療的中、高危組高膽固醇血癥患者40例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組采用常規(guī)健康教育，試驗(yàn)組采用個(gè)體化健康教育，比較兩組教育效果。結(jié)果：12個(gè)月時(shí)兩組患者他汀服藥比例及血脂控制達(dá)標(biāo)率較基線水平均有降低（P<0.05）；組間比較，試驗(yàn)組他汀服藥比例及膽固醇控制達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：社區(qū)個(gè)體化健康教育能顯著提高他汀類藥物服藥依從性和低密度脂蛋白膽固醇控制達(dá)標(biāo)率。

關(guān)鍵詞 個(gè)體化；健康教育；依從性

近30年來，中國人群的血脂水平逐步升高，中國成人血脂異常總體患病率高達(dá)40.4%，其中高膽同醇血癥的患病率4.9%，人群血清膽固醇水平的升高將導(dǎo)致2010-2030年我同心血管事件約增加920萬件[1]。低密度脂蛋白膽同醇增高是冠心病的主要高危因素之一，控制血脂達(dá)標(biāo)是防治冠心病的重要措施，而每個(gè)人控制血脂的目標(biāo)值是不同的，所以血脂異常的個(gè)體化健康教育顯得格外重要。高脂血癥是社區(qū)常見主要慢性病之一，健康教育是社區(qū)醫(yī)生的重要職責(zé)。我中心參與北京大學(xué)人民醫(yī)院血脂異常管理項(xiàng)目，對(duì)來我中心就診的高膽同醇血癥患者進(jìn)行管理及健康教育，提高患者他汀類藥物服藥依從性及低密度脂蛋白膽同醇控制達(dá)標(biāo)率，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年7-10月選取已確診高膽同醇血癥或囚糖尿病需要強(qiáng)化降脂，正在服用他汀類藥物，但服藥時(shí)間<3個(gè)月的他汀類藥物新服藥患者50例。要求初中以上文化程度；服藥4周后肝、腎功能及肌酶正常；血脂異常危險(xiǎn)分層為中?；蚋呶５幕颊摺３馊虢M時(shí)有明顯肌痛、乏力等客觀上會(huì)影響服藥依從性的患者。50例患者中有高血壓35例，糖尿病24例，進(jìn)行危險(xiǎn)分層后高危組28例，中危組22例，采用分層隨機(jī)化分組法，將患者分為對(duì)照組（n=25），試驗(yàn)組（n=25），每組各含高危14例，中危11例。兩組年齡、性別、血脂控制達(dá)標(biāo)率、低密度脂蛋白膽同醇水平、體重指數(shù)等基線資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。血脂控制達(dá)標(biāo)和血脂異常危險(xiǎn)分層均根據(jù)患者服藥前的血脂水平，結(jié)合該患者自身的危險(xiǎn)因素，按照《中國成人血脂異常防治指南》2016，進(jìn)行危險(xiǎn)分層及確定低密度脂蛋白膽同醇控制目標(biāo)。

對(duì)照組參加常規(guī)健康教育，具體內(nèi)容：①在我中心健康教育宣傳欄里張貼血脂異常防治知識(shí)海報(bào)；②通知患者參加我中心組織的血脂異常防治知識(shí)講座兩次，1次/0.5年。講座內(nèi)容包括血脂異常的危害，血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血脂異常不同的危險(xiǎn)分層及對(duì)應(yīng)的血脂控制目標(biāo)，血脂異常的非藥物及藥物治療方法，他汀類藥物的長期治療及不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。③課后分發(fā)北京市統(tǒng)一印制的《血脂異常防治知識(shí)手冊(cè)》。試驗(yàn)組除了以上常規(guī)健康教育外，會(huì)收到一張紙質(zhì)的個(gè)體化的血脂控制健康教育單，并由全科醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)講解。

個(gè)體化血脂控制健康教育單內(nèi)容如下：①患者一般情況，包括姓名、性別、年齡；②血脂異常危險(xiǎn)分層表，用紅體字標(biāo)注該患者目前存在的危險(xiǎn)因素；③確定該患者的危險(xiǎn)分層并用紅體字標(biāo)注；④確定該患者血脂控制目標(biāo)值，低密度脂蛋白膽同醇控制目標(biāo)用紅體字標(biāo)注；⑤非藥物治療方案，包括飲食，運(yùn)動(dòng)等基本治療及針對(duì)該患者具體可改變危險(xiǎn)因素的個(gè)體化建議，如戒煙、控制飲酒量、減輕體重等；⑥他汀類藥物治療方案，包括他汀類藥物治療的有效性，他汀類藥物長期堅(jiān)持服藥的必要性，根據(jù)該患者情況確定的具體的他汀治療方案；⑦患者其他慢性病的長期用藥，主要包括血壓、血糖的控制及監(jiān)測(cè)方法，控制目標(biāo)，具體服用藥物；⑧他汀安全用藥監(jiān)測(cè)，包括出現(xiàn)哪些癥狀需要立即復(fù)診，如果沒有不適需要在什么時(shí)間復(fù)查。⑨管理團(tuán)隊(duì)成員名單及聯(lián)系電話，包括1名護(hù)士、1名全科醫(yī)生、1名責(zé)任藥師。

觀察指標(biāo)：分別于12個(gè)月和18個(gè)月時(shí)，比較兩組患者他汀類藥物的服藥比例、體重指數(shù)、低密度脂蛋白膽同醇水平及控制達(dá)標(biāo)的比例。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 16.0分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，行X2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

12個(gè)月后對(duì)照組有9例，試驗(yàn)組有3例白行停止服用他汀類藥物，試驗(yàn)組他汀類藥物服藥率及LDL-C控制達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，LDL-C水平對(duì)照組則明顯高于試驗(yàn)組（P<0.05）；l6個(gè)月后差距進(jìn)一步擴(kuò)大，試驗(yàn)組白行停服他汀的人數(shù)仍為3例，對(duì)照組增至10例，對(duì)照組LDL-C水平明顯高于試驗(yàn)組（P<0.01）；體重指數(shù)入組前后比較及兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組患者1年及1.5年后他汀服藥依從性對(duì)比，見表l。

兩組患者1年1.5年后LDL-C達(dá)標(biāo)率對(duì)比，見表2。

討論

以低密度脂蛋白膽同醇或總膽同醇升高為特點(diǎn)的血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病重要的危險(xiǎn)因素，降低低密度脂蛋白水平可顯著減少ASCVD的發(fā)病及死亡危險(xiǎn)[2]。近20年來，多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果一致顯示，他汀類藥物在ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中均能顯著降低心血管事件（包括心肌梗死，冠心病死亡和缺血性卒中等）危險(xiǎn)，他汀類已成為防治這類疾病最為重要的藥物。所以調(diào)脂達(dá)標(biāo)，臨床上應(yīng)首選他汀類調(diào)脂藥物。但臨床血脂控制達(dá)標(biāo)率有限與他汀類藥物服藥依從性不高有關(guān)[3]。從本試驗(yàn)可以看到，入組時(shí)兩組患者的他汀服藥率和血脂控制達(dá)標(biāo)率均為100%，隨著時(shí)間的推移，部分患者因?yàn)楦鞣N原因會(huì)白行停止服用他汀，他汀服藥率的降低導(dǎo)致血脂控制達(dá)標(biāo)率降低，血脂水平升高，因此提高他汀服藥依從性，成為降低血脂水平、有效預(yù)防ASCVD的關(guān)鍵。試驗(yàn)顯示，個(gè)體化有針對(duì)性的健康教育比常規(guī)健康教育更能有效提高患者服藥依從性。

紙質(zhì)個(gè)體化健康教育單，按照《中國成人血脂防治指南》對(duì)每一例具體患者量身定制，簡(jiǎn)單明了，患者容易明白接受，重點(diǎn)突出，有針對(duì)性地解答了引起患者白行停藥的常見問題，如危險(xiǎn)分層及血脂控制目標(biāo)值的確定，有效減少了患者因不了解自己的血脂異常危險(xiǎn)分層，不知道自己的血脂控制目標(biāo)值、高危或極高?；颊咴谘_(dá)到普通正常人血脂范圍后自行停藥或降低藥物劑量及更換降脂力度低的他汀類藥物或中成藥治療，或僅僅是受鄰居或親戚朋友的影響隨意更換或停藥；告知了患者他汀類藥物使用的安全性及用藥監(jiān)測(cè)，避免了部分患者因過分擔(dān)心藥物不良反應(yīng)而停藥；告知患者高膽同醇血癥是慢性病，膽同醇70%是自身合成的，所以除了飲食控制外，還需要長期服用他汀類藥物，有效避免部分患者不知道需長期服藥的必要性，在復(fù)查血脂正常后白行停藥。很多需要他汀類藥物治療的老年患者白行停藥，很大程度與患者缺乏有效的健康教育、血脂異常防治知識(shí)有關(guān)。

血脂異常明顯受飲食及生活方式的影響，飲食治療和生活方式改善是治療血脂異常的基礎(chǔ)措施。無論是否進(jìn)行藥物調(diào)脂治療，都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式。良好的生活方式包括堅(jiān)持心臟健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、遠(yuǎn)離炯草和保持理想體重。本試驗(yàn)兩組患者平均體重指數(shù)均> 25kg/㎡，屬于超重范圍，應(yīng)適當(dāng)減輕體重，可以看到本試驗(yàn)單純的健康教育對(duì)患者體重指數(shù)并沒有明顯的影響，兩組患者入組前后無論是自身對(duì)比還是兩組間對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與血脂異常防治知識(shí)缺乏不同，大多少患者都知道自己超重，需要控制飲食和增加運(yùn)動(dòng)，但多年的飲食習(xí)慣和缺乏堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的毅力，使降低體重指數(shù)非常困難，需要進(jìn)一步引入監(jiān)測(cè)和激勵(lì)機(jī)制。

LDL通過血管內(nèi)皮進(jìn)入血管壁內(nèi)，在內(nèi)皮下層滯留的LDL被修飾成氧化型LDL，巨噬細(xì)胞吞噬氧化型LDL后形成泡沫細(xì)胞，后者不斷增多、融合，構(gòu)成動(dòng)脈粥樣硬化的脂質(zhì)核心。動(dòng)脈粥樣硬化病理雖表現(xiàn)為慢性炎性反應(yīng)特征，但LDL很可能是這種慢性炎始動(dòng)和維持的基本要素。血脂異常治療的宗旨是防控ASCVD，減少心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管病臨床事件發(fā)生危險(xiǎn)。針對(duì)這些情況我們?yōu)槊恳焕枰芾淼幕颊吡可矶ㄗ隽擞嗅槍?duì)性的血脂控制方案，為他們進(jìn)行危險(xiǎn)分層，確定血脂控制達(dá)標(biāo)值，制定藥物及非藥物治療方案，定期監(jiān)測(cè)肝、腎功和肌酶，保證其用藥的安全性和有效性，使患者更清楚地了解自己的病情，知道每一個(gè)個(gè)體的特殊性，并解除了患者用藥的后顧之憂，既提高了患者服藥的依從性，又提高了患者血脂控制達(dá)標(biāo)率，可以在社區(qū)慢性病家庭醫(yī)生管理團(tuán)隊(duì)中推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] Moran A，Gu D，Zhao D，et al.Future cardio-vascular disease incihina：markov model andrisk factor scenario projection from the coro-nar heart disease policy model-china[J].Cire Cardiovasc Qual Outcomes，2010，3：243-252

[2]Baigent C，Keech A，Kearney PM，et aI.Efficacy and safety of cholesterol-louering treat-ment：prospective meta-analvsis of clatafrom90，056 participants in 14 randomizedtrials of statins[J].Lancet，2005，366：1267-1278.

[3]左惠娟，王成桓，顏東，等.社區(qū)缺血性腦卒中患者二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀及再發(fā)腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素的調(diào)查[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2014，6（1）：80-83