公立醫(yī)院醫(yī)?；乜顚~工作存在的問題及對策研究

徐靜

[摘 要] 通過以合肥市某公立醫(yī)院為研究對象，理順當(dāng)前醫(yī)保資金撥付現(xiàn)狀，從公立醫(yī)院外部及內(nèi)部兩方面著手分析醫(yī)保資金賬務(wù)核對中存在的問題和困難，并在此基礎(chǔ)上提出合理建議，通過建立統(tǒng)一的信息平臺、健全院內(nèi)對賬機制、加強部門交流協(xié)作、強化醫(yī)保拒付管控，探索出一套各部門聯(lián)動，規(guī)范化、制度化的對賬方案和流程，以達到提高醫(yī)院醫(yī)保資金管理水平，保障醫(yī)保資金安全的目的。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院；醫(yī)保資金；對賬方案

[中圖分類號] 270 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1009-6043（2018）10-0141-02

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，全民覆蓋的醫(yī)療保障體系正在逐步建立。醫(yī)保收入已成為公立醫(yī)院收入的重要來源，對保證醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)，推動醫(yī)院長遠發(fā)展起到重要作用。目前，公立醫(yī)院的門診量及住院病人逐年增加，醫(yī)院醫(yī)保墊付資金隨之增大，加之醫(yī)保支付方式的多樣化，對醫(yī)保回款的核對和醫(yī)保資金的管理都提出了更高的要求。因此，理清現(xiàn)有醫(yī)保資金撥款的現(xiàn)狀，針對存在的問題建立規(guī)范化的對賬方案及流程，對降低醫(yī)?；鸬墓芾盹L(fēng)險，保障醫(yī)保資金安全具有重要的意義。

一、醫(yī)保資金撥付的現(xiàn)狀

以合肥市某公立醫(yī)院為例，目前除省、市醫(yī)保住院統(tǒng)籌采用總額預(yù)付制，即在一個醫(yī)保年度內(nèi)支付給醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用總額并按月預(yù)撥給醫(yī)療機構(gòu)一筆定額外，新農(nóng)合、異地醫(yī)保等其他醫(yī)保類型雖采用按項目、按人頭、按病種付費等多元復(fù)合式的支付方式，但撥款方式仍采用后付，即病人在出院時實時報銷，報銷的金額由醫(yī)院先行墊付，各醫(yī)保中心經(jīng)過審核后根據(jù)實際報銷金額給醫(yī)院撥款。此種撥款方式普遍存在周期長、對口單位多、財務(wù)核對困難等多種問題，給醫(yī)院帶來了巨大的資金墊付壓力。即便是采用總額預(yù)付并先行支付的省、市醫(yī)保住院統(tǒng)籌款，實際每月?lián)芨吨挥卸~的90%，剩余的10%及醫(yī)院可能存在的超支部分仍要等到醫(yī)保年度結(jié)束后統(tǒng)一決算，而決算的時間常常存在滯后性，給公立醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)帶來巨大地壓力[1]。

二、財務(wù)核對中存在的問題

（一）外部

除異地醫(yī)保由結(jié)算中心統(tǒng)一撥付并可在結(jié)算平臺上查詢撥付及審核明細外，省、市醫(yī)保及新農(nóng)合均存在醫(yī)院醫(yī)保辦與各醫(yī)保中心缺乏有效、暢通的對賬機制和渠道。

1.對口部門多。僅新農(nóng)合一類醫(yī)保就有實時結(jié)報地區(qū)70余個，而除了各區(qū)縣新農(nóng)合辦外，撥款單位還包含保險公司和各地民政部門。

2.回款周期不固定。醫(yī)?；乜钍苷?、資金、審核流程等多方面因素的影響，除省、市醫(yī)保每月?lián)芨蹲≡航y(tǒng)籌預(yù)撥款外，新農(nóng)合、異地醫(yī)保等回款周期為次月、一個季度、半年或一年等情況不一，缺乏規(guī)律性和一致性。

3.新農(nóng)合審核和拒付時缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖掷m(xù)[2]。新農(nóng)合醫(yī)保結(jié)算的審核由各農(nóng)合辦獨立負責(zé)，審核標(biāo)準(zhǔn)難免存在差異，而且各地農(nóng)合辦拒付后往往不能及時將拒付原因、拒付金額告知醫(yī)院，不僅增加了賬務(wù)核對的難度，還錯過了最佳的申訴時間，造成醫(yī)院不必要的經(jīng)濟損失。

4.回款項目不清。銀行進賬單或回單上不能標(biāo)明回款項目、內(nèi)容、明細等，也給賬務(wù)核對增加了困難。

（二）內(nèi)部

1.缺乏健全的對賬機制。醫(yī)保和財務(wù)在醫(yī)保資金的管理中均發(fā)揮著重要的作用。財務(wù)部門負責(zé)對醫(yī)保資金賬目進行相應(yīng)的記錄和核銷，醫(yī)保部門則主要負責(zé)醫(yī)保資金的核對及欠款的催要，在財務(wù)及各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)中發(fā)揮著重要的橋梁作用。但財務(wù)和醫(yī)保之間往往缺乏健全的對賬機制和暢通的賬務(wù)核對流程。首先財務(wù)部門的收費報表與醫(yī)保報表中的墊付部分不能及時核對；其次收到的醫(yī)保回款項目及明細等也很難做到按月核對，同時對醫(yī)保中心因核減而出現(xiàn)的拒付未能進行及時的賬務(wù)處理。很大程度上影響著財務(wù)信息的準(zhǔn)確性和真實性。

2.醫(yī)保業(yè)務(wù)知識的缺乏。財務(wù)人員往往缺乏對醫(yī)療保障政策的理論以及相關(guān)知識的掌握和了解，對醫(yī)保政策出現(xiàn)的變動、更新的認(rèn)知也存在滯后性，不能及時進行賬務(wù)調(diào)整。在一定程度上限制醫(yī)保墊付資金的管理水平，影響著財務(wù)工作的效率和效果。

三、對策及建議

（一）建立統(tǒng)一的信息平臺

建立醫(yī)保中心與醫(yī)院賬務(wù)核對、審核告知、結(jié)果反饋等“一站式”的信息系統(tǒng)平臺。此平臺不僅為醫(yī)院提供賬務(wù)核對的結(jié)算明細，包括結(jié)算的人次、款項的組成，扣除的核減等，同時開通審核拒付的溝通渠道，醫(yī)保中心要及時在系統(tǒng)中上傳被核減病人的姓名、核減的原因、金額等詳細信息，醫(yī)院也要在規(guī)定的時間內(nèi)通過平臺完成反饋及申訴。改變當(dāng)前后付制醫(yī)保類型撥付信息不透明、審核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、反饋渠道不暢通的局面。同時，采用總額預(yù)撥方式的省、市醫(yī)保可借助平臺改醫(yī)保年度決算時統(tǒng)一對賬為每月實時核對，變集中為分散，有助于及時發(fā)現(xiàn)問題、處理問題，減輕年度決算時的工作量，提高工作效率。

（二）健全院內(nèi)對賬機制

1.保證對賬的時效性。財務(wù)及醫(yī)保部門協(xié)調(diào)溝通，確定核對的人員及每月核對的時間，按時按量完成工作。

2.建立一整套的院內(nèi)對賬流程。首先是報表的核對。醫(yī)保工作人員每月初對上月兩部門報表中的醫(yī)保墊付資金進行核對并向財務(wù)工作人員反饋核對結(jié)果，同時協(xié)助財務(wù)人員對存在誤差的部分進行原因排查和標(biāo)注，用于后續(xù)的調(diào)賬等賬務(wù)處理，保證兩部門報表的一致性。其次是回款的核對。每月月初財務(wù)將上月收的各類醫(yī)?？铐梾R總反饋醫(yī)保部門，醫(yī)保人員根據(jù)明細報表對回款進行逐一核對，標(biāo)注回款涵蓋的月份、組成，拒付的原因，金額等詳細信息，匯總完成后再反饋財務(wù)，方便財務(wù)做賬。對于通過對賬獲知的審核、拒付等情況也可通知相關(guān)人員積極組織溝通反饋，減輕醫(yī)院損失。具體流程如上圖：

（三）加強部門交流協(xié)作

醫(yī)保和財務(wù)部門即是公立醫(yī)院中兩個相互獨立的部門，又在醫(yī)保資金管理上緊密聯(lián)系[3]。為了提高醫(yī)保資金管理水平，應(yīng)加強兩個部門的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及溝通，醫(yī)保部門加強政策知識的宣傳，并及時反饋醫(yī)?；乜畹暮藢Y(jié)果；財務(wù)人員則積極主動提高醫(yī)保專業(yè)化程度，并根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整適時更新、優(yōu)化賬務(wù)處理。兩部門形成合力、齊抓共管，真正實現(xiàn)醫(yī)保資金管理的良性循環(huán)。

（四）強化醫(yī)保拒付管控

1.完善信息系統(tǒng)?，F(xiàn)代化醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要強大的信息系統(tǒng)做支撐[4]。醫(yī)保信息系統(tǒng)要保證軟、硬件的建設(shè)均能適應(yīng)醫(yī)保政策的要求，能及時跟上政策調(diào)整、更新的腳步，注重頂層設(shè)計，減少后期修補，避免結(jié)算差錯。

2.減少醫(yī)保拒付。首先醫(yī)保部門做好政策宣傳，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保知曉率、規(guī)范診療行為。其次，以信息系統(tǒng)為支持，通過系統(tǒng)提示、違規(guī)報錯等多種方式幫助醫(yī)務(wù)人員避免出現(xiàn)可能導(dǎo)致醫(yī)?？蹨p的醫(yī)療行為。同時，醫(yī)保部門要查明拒付原因，做好分析并及時向醫(yī)務(wù)人員反饋，防止類似情況的再次發(fā)生。

[參考文獻]

[1]王亞蘭.總額預(yù)付制下天津市公立醫(yī)院醫(yī)保費用對賬工作探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2017，36（3）：84-86.

[2]王滌非，王曉京，趙博雅，滑茂善.公立醫(yī)院醫(yī)保統(tǒng)籌金回款對賬規(guī)范化研究[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18（8）：718-719.

[3]鄭麗.公立醫(yī)院醫(yī)保往來賬管理中存在的問題及對策——以某某公立醫(yī)院為例[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù)，2016（30）59-60.

[4]任瑩.后付制下醫(yī)院醫(yī)保墊付資金管理存在的問題和對策[J].管理觀察，2015（34）：156-157.

[責(zé)任編輯：潘洪志]