王曉東 高 琳

醫(yī)院檔案是醫(yī)院在工作活動中形成的文件、簿冊、圖表、錄音、錄像、盤片等多種門類和載體檔案，既有病歷、人事、財務(wù)等專門檔案，又有設(shè)備、基建、科研等科技檔案，還有X光片、CT片等聲像檔案，也有大量的文書檔案。醫(yī)院檔案是醫(yī)院發(fā)展歷史的真實寫照和原始記錄， 記載了醫(yī)院不同發(fā)展時期的成績，在醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項工作中發(fā)揮著不可替代的作用，是醫(yī)院的寶貴財富。加強對這一信息資源管理對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策科學(xué)化和醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)極為重要。準確把握新時期醫(yī)院改革發(fā)展的特點，加強醫(yī)院檔案管理， 是醫(yī)院檔案實行現(xiàn)代化管理的根本任務(wù)。檔案不僅涉及到醫(yī)院本身歷史發(fā)展的全貌，也關(guān)系到人民群眾的健康和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。因此，不斷加強醫(yī)院檔案綜合管理力度，對貫徹落實醫(yī)療政策、法律法規(guī)，促進醫(yī)院健康有序、可持續(xù)發(fā)展，弘揚醫(yī)院文化，均具有十分重要的意義。

1 醫(yī)院檔案管理存在的問題

長期以來，醫(yī)院檔案管理工作一直處于相對滯后的狀態(tài)，與衛(wèi)生事業(yè)改革、醫(yī)療市場的迅猛發(fā)展不相適應(yīng)。

檔案管理體制不統(tǒng)一，各門類檔案分散管理，各自為政；檔案管理標準不統(tǒng)一，業(yè)務(wù)不規(guī)范，檔案利用率低下；信息管理與檔案管理嚴重脫節(jié)，檔案的綜合管理未被重視；部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)、教、研人員檔案法制觀念淡薄，缺乏依法歸檔的自覺性等等，造成了醫(yī)院檔案資源的浪費和管理效能的低下，嚴重影響了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展。主要問題表現(xiàn)在以下幾個方面：

1.1 檔案管理意識不強，檔案利用率低

檔案工作對醫(yī)院各項工作的開展具有十分重要的作用，檔案信息資源的有效利用可以取得更大的社會效益和經(jīng)濟效益。醫(yī)院以醫(yī)療服務(wù)為根本任務(wù)，長期以來對醫(yī)院檔案缺乏嚴格的考核，存在著檔案管理可有可無的模糊認識。至今仍有不少領(lǐng)導(dǎo)干部，對檔案管理意識比較淡薄，并且由于受到人員、設(shè)施、經(jīng)費等方面的限制，檔案管理工作滯后。由于對檔案工作重視程度不夠，檔案信息資源開發(fā)不足，造成檔案利用率不高。

1.2 檔案管理組織不健全、管理范圍不明確

醫(yī)院檔案管理一般由醫(yī)院辦公室的綜合檔案室負責。由于歷史的原因和醫(yī)院行業(yè)管理的要求，綜合檔案室一般只管理文書檔案、科技檔案、音像檔案等，會計檔案由財務(wù)科管理，醫(yī)療病歷檔案由病案室管理，而X線膠片檔案、病理切片檔案、各種檢查影像圖文檔案等分屬各個業(yè)務(wù)科室自己管理，在醫(yī)院內(nèi)形成多部門、多科室管理檔案的格局。并且各科室沒有專職檔案管理員，檔案管理業(yè)務(wù)知識缺乏，檔案整理不規(guī)范。到目前為止，醫(yī)院檔案的管理還沒有一整套科學(xué)統(tǒng)一的管理制度、標準。隨著科學(xué)技術(shù)的進步，社會的發(fā)展，檔案的內(nèi)涵和外延都在發(fā)生變化，各級醫(yī)院在管理檔案時，由于還沒有統(tǒng)一的管理標準和模式，各級醫(yī)院根據(jù)自己的理解和實踐進行管理，使許多應(yīng)該納入管理的檔案沒有納入管理。

1.3 檔案專業(yè)人員素質(zhì)參差不齊

目前各級醫(yī)院檔案管理人員隊伍在專業(yè)素質(zhì)、理論水平、文化程度等參差不齊，跟不上改革發(fā)展的要求。表現(xiàn)為檔案專業(yè)出身的人員較少、知識結(jié)構(gòu)不合理、學(xué)歷普遍偏低，現(xiàn)代科學(xué)知識相對貧乏，這些問題已不適應(yīng)新形勢下的檔案事業(yè)發(fā)展。在醫(yī)院人才培養(yǎng)中，重視醫(yī)療技術(shù)人員素質(zhì)的提高和繼續(xù)教育，對檔案管理人員的素質(zhì)提高和繼續(xù)教育沒有納入計劃和要求，許多檔案管理人員的思想觀念、管理水平跟不上時代的發(fā)展，缺乏創(chuàng)新和活力。

1.4 檔案管理尚未與醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)同步規(guī)劃、同步發(fā)展

在醫(yī)院近期和遠期規(guī)劃中，一般對醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)水平、人員結(jié)構(gòu)等都作了比較詳盡的規(guī)則。而對檔案管理、檔案設(shè)備投入等考慮較少或未納入規(guī)劃中，造成檔案管理水平不能與醫(yī)療業(yè)務(wù)同步發(fā)展。檔案管理水平的滯后，必將影響醫(yī)院管理水平的提高，影響業(yè)務(wù)技術(shù)的發(fā)展。另外，管理技術(shù)滯后，也制約了檔案事業(yè)的發(fā)展。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的進步，計算機及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)院管理中廣泛運用，醫(yī)院管理手段不斷進步。而運用OA辦公系統(tǒng)管理檔案的較少，基本還采用手工收集、檢索，信息量小，不利于檔案的收集、利用和開發(fā)。

綜上所述，醫(yī)院檔案面臨深刻的變化，這些問題的出現(xiàn)既是我國現(xiàn)代體制出現(xiàn)的一種轉(zhuǎn)折，也是科技不斷發(fā)展的必然。因此，醫(yī)院必須正視現(xiàn)實，調(diào)整管理思路，改進檔案管理的方法，應(yīng)對形勢的

要求。

2 醫(yī)院檔案綜合管理需要做好的工作

加強醫(yī)院檔案的綜合管理著重要做好以下幾點：

一是要建立醫(yī)院檔案綜合管理機構(gòu)，逐步完善醫(yī)院檔案綜合管理規(guī)章制度。實行檔案集中管理，充分發(fā)揮檔案的整體功能。

二是要注意做好相關(guān)資料的收集、整理、編研，確保各門類檔案的完整性。平時要做好包括醫(yī)療政策、法規(guī)等文件的收集歸檔，做好醫(yī)療診療資料的積累收集，做好醫(yī)療器械、設(shè)備、物品的使用資料的收集等。

三是要加強病歷檔案（即病案）的管理，確保病案的真實、完整、可靠，為醫(yī)院解決醫(yī)療糾紛、組織合法收入提供法律證據(jù)和可靠依據(jù)。

隨著公立醫(yī)院改革的不斷深化，隨著健康中國戰(zhàn)略的不斷推進，病人的法律意識和維權(quán)意識在日益提高。提供法律手段來解決醫(yī)療糾紛的數(shù)量越來越多。醫(yī)院作為和人民群眾切身利益息息相關(guān)的特殊行業(yè)，依法管理，全面提高服務(wù)質(zhì)量成為必然。

3 提高檔案綜合管理水平，推進事業(yè)和諧發(fā)展

醫(yī)院檔案管理工作作為醫(yī)院行政管理的一個部分，在醫(yī)院起著舉足輕重的作用，其傳統(tǒng)的管理模式已無法適應(yīng)醫(yī)院快速發(fā)展的需要，醫(yī)院檔案管理工作必須向著規(guī)范化健康發(fā)展。

3.1 加強檔案法的學(xué)習(xí)，增強醫(yī)院干部、職工的檔案意識，特別是領(lǐng)導(dǎo)干部的檔案管理意識

領(lǐng)導(dǎo)重視是檔案管理的前提，要把檔案管理納入重要議事日程，作為醫(yī)院發(fā)展的重要內(nèi)容來抓，與醫(yī)院業(yè)務(wù)建設(shè)同步規(guī)劃、同步發(fā)展；要大力宣傳檔案工作，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院管理者、醫(yī)院職工充分認識檔案的重要性，認識檔案與自己日常工作和生活的密切關(guān)系，更好地支持檔案管理工作。提高各級干部檔案工作認識，才能使檔案工作順利開展。

3.2 重視醫(yī)院檔案規(guī)劃，促進檔案建設(shè)與業(yè)務(wù)建設(shè)同步發(fā)展

醫(yī)院檔案管理作為醫(yī)院管理的重要組成部分，在醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展中是不可缺少或替代的。醫(yī)院在制定中長期規(guī)劃中，應(yīng)充分考慮檔案管理的設(shè)計和建設(shè)，要根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)模和需要，不斷增加投入，提高檔案管理的建設(shè)力度，使檔案管理的用房條件、設(shè)備配置、人員配備、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、管理水平等綜合實力與醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展相適應(yīng)。

3.3 理順關(guān)系，健全制度，拓展檔案的歸檔范圍

建立科學(xué)的檔案管理體系，健全檔案管理的規(guī)章制度，是檔案管理的關(guān)鍵。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，檔案管理手段的更新和管理水平的提高，必須建立與之相應(yīng)的、科學(xué)的檔案管理體系。通過建立綜合檔案室，明確職能，將醫(yī)院各個門類、不同載體的檔案統(tǒng)一管理，統(tǒng)一考核，使檔案管理與醫(yī)療業(yè)務(wù)同步考核評價，同步發(fā)展。同時，要拓展檔案的歸檔范圍。醫(yī)院由于處于一種特定的條件下，面臨諸多新的問題。因此，拓展歸檔范圍，加強有關(guān)內(nèi)容的收集是檔案工作的新課題。如醫(yī)院經(jīng)營方面，所進行租賃、承包、核算的方案、協(xié)議等應(yīng)實行歸檔收集。又如提倡招標采購，其招標方法、程序、協(xié)議、合同也應(yīng)進入歸檔材料之中。所以，要進一步健全檔案管理組織，落實專人收集。

3.4 重視人才培養(yǎng)，提高人員素質(zhì)

檔案管理人員素質(zhì)直接影響檔案管理水平。要將檔案人員培養(yǎng)納入醫(yī)院人才培養(yǎng)計劃，全面提高檔案管理人員素質(zhì)，通過專業(yè)培訓(xùn)、知識更新、進修學(xué)習(xí)等，提高業(yè)務(wù)水平，建立檔案管理人才梯隊，適應(yīng)檔案業(yè)務(wù)發(fā)展，不斷總結(jié)探索檔案管理工作及業(yè)務(wù)發(fā)展，全面提高檔案管理人員素質(zhì)，推動檔案管理水平的提高。

3.5 開發(fā)檔案資源，為醫(yī)院工作服務(wù)

檔案資源的開發(fā)利用是檔案管理的主要目的，通過檔案深層次開發(fā)，提高檔案的使用價值，為醫(yī)院業(yè)務(wù)、醫(yī)院管理及患者服務(wù)。因此，檔案管理人員要樹立服務(wù)意識，使醫(yī)院的檔案為臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作服務(wù)。同時，積極開展多種編研活動，對信息進行開發(fā)，編寫各種專題匯編，為利用者提供多方面、有實效的信息。另外，還要加強檔案利用反饋信息的管理，以滿足醫(yī)療、教學(xué)和科研工作的需求，從而提高檔案的利用率，充分發(fā)揮其社會效益。同時，通過利用檔案為醫(yī)院創(chuàng)造良好的社會效益和經(jīng)濟效益，提高檔案在醫(yī)院管理中的地位和作用，促進檔案建設(shè)。

3.6 加強病案的規(guī)范化建設(shè)

檔案管理必須強調(diào)制度化，病案是醫(yī)院檔案的重要內(nèi)容。要加強對醫(yī)務(wù)人員病案書寫的教育，提高對病案嚴肅性的認識，使醫(yī)務(wù)人員從思想上以予以重視，嚴格要求，養(yǎng)成嚴謹認真的工作作風。落實病案書寫規(guī)章制度，加強病案書寫規(guī)范化的培訓(xùn)，要實行專人負責。當前在病歷書寫中存在下級醫(yī)師代上級醫(yī)師簽名的現(xiàn)象，反映了各級醫(yī)師對病案書寫的嚴肅性缺乏應(yīng)有的認識，要強化管理，很抓落實。實行監(jiān)督獎懲制度，對病歷實行抽查，有獎有罰，要使職工明確病歷既反映了一個人的敬業(yè)精神和態(tài)度，也反映了醫(yī)療質(zhì)量的好壞。病歷質(zhì)量抓不好，有可能引發(fā)醫(yī)患糾紛。

3.7 加強對影像及其他數(shù)字資料嘗試運用先進的管理手段

高科技的發(fā)展，也使醫(yī)院檔案增添新的內(nèi)涵。一方面，醫(yī)院檔案門類較多，尤其較繁忙的醫(yī)療業(yè)務(wù)活動，須保留大量的業(yè)務(wù)歸檔材料，如病案、影像資料，每年成千上萬份，全部以傳統(tǒng)的方法貯存，將占有很大的庫房。另一方面，高科技的發(fā)展，也使檔案載體更加豐富多樣。如今醫(yī)院計算機管理十分普遍，很多醫(yī)院已經(jīng)嘗試應(yīng)用電子病歷。雖然，電子病歷由于它缺乏法律效用，它的信息與載體的相對分離，如何保證原始真實性，尚有待探討。但它以數(shù)據(jù)庫的形式，以電子文本進行貯存、調(diào)閱，是一種值得嘗試的方法。因而實行數(shù)據(jù)庫的形式進行歸檔也是發(fā)展中的必由之路。其他如住院收費實行電腦化管理，消除傳統(tǒng)的出院病人對賬單。所有的出入院明細賬均實行電腦存盤，減少了庫存，規(guī)范了明細賬。雖然，出院病人對賬單不屬于歸檔范圍，但其以數(shù)據(jù)庫形式存盤留檔的管理模式，為電子檔案的運用提供了很好的范例，是實行現(xiàn)代檔案管理的一種趨向，值得借鑒推廣。

3.8 制定相應(yīng)的考核制度

檔案管理是一項長期工作，要使各級嚴格把關(guān)，責任到人，必須建立相應(yīng)的考核制度。醫(yī)院應(yīng)將此內(nèi)容納入科室管理責任書之中，將檔案管理與科室工作實績考核獎懲掛鉤，明確科室對檔案工作的領(lǐng)導(dǎo)管理、使醫(yī)院檔案管理工作上臺階。

講政治體現(xiàn)在檔案工作的全過程、各個方面，充分挖掘檔案價值，在檔案信息資源的系統(tǒng)開發(fā)利用、深度開發(fā)利用、精準開發(fā)利用上下功夫，讓檔案真正服務(wù)好醫(yī)院改革發(fā)展。因此，重視醫(yī)院檔案的綜合管理，使其發(fā)揮綜合效力，是適應(yīng)衛(wèi)生健康中國戰(zhàn)略，是促進醫(yī)院各項事業(yè)和諧進步，是醫(yī)院永遠立于不敗之地的保證。