醫(yī)院檔案信息化管理與電子病歷管理信息系統(tǒng)概述

劉建肖

摘 要：隨著醫(yī)療改革的深入，醫(yī)院朝著科學(xué)化、規(guī)范化、規(guī)范化發(fā)展。為了滿足社會(huì)和醫(yī)院的發(fā)展需要，有必要加強(qiáng)醫(yī)院病歷信息化建設(shè)。與其他檔案類型相比，醫(yī)院檔案有其獨(dú)特的特點(diǎn)。因此，充分認(rèn)識(shí)醫(yī)院病歷信息化建設(shè)的必要性和獨(dú)特性，正視醫(yī)院病歷信息化建設(shè)中存在的問題，采取新的思路加強(qiáng)醫(yī)院病歷信息化建設(shè)具有重要意義。

關(guān)鍵詞：信息化；病例；系統(tǒng)

1 檔案信息化以及電子病歷的意義

檔案信息化以及電子病歷是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)收集和保存的個(gè)人健康數(shù)據(jù)的數(shù)字記錄。檔案信息化以及電子病歷的實(shí)現(xiàn)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立基于計(jì)算機(jī)和信息網(wǎng)絡(luò)的個(gè)人電子健康信息存儲(chǔ)檢索系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)以患者為中心的數(shù)據(jù)集成和訪問。通過檔案信息化以及電子病歷系統(tǒng)與臨床決策支持工具的結(jié)合，檔案信息化以及電子病歷可以成為促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)、提高醫(yī)療質(zhì)量的有力工具。通過提供完整準(zhǔn)確的臨床數(shù)據(jù)，檔案信息化以及電子病歷也是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)的必要手段?；跈n案信息化以及電子病歷的新型醫(yī)療服務(wù)模式可以跨機(jī)構(gòu)、跨時(shí)段、跨地區(qū)共享，是提高醫(yī)療資源利用效率和衛(wèi)生服務(wù)體系整體績(jī)效的有效途徑。檔案信息化以及電子病歷的實(shí)現(xiàn)在技術(shù)上依賴于信息的標(biāo)準(zhǔn)化和信息系統(tǒng)的互操作性。同時(shí)也受到法律、制度、政策、資金、觀念等環(huán)境因素的制約。

2 醫(yī)院信息化管理與電子病歷概述

2.1 醫(yī)院信息系統(tǒng)的概念和分類

醫(yī)院信息系統(tǒng)是指應(yīng)用計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備，為醫(yī)院所屬相關(guān)部門提供病人護(hù)理信息，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)信息和行政管理信息的分析和統(tǒng)計(jì)決策，院長(zhǎng)信息采集、存儲(chǔ)、處理、提取信息的能力和數(shù)據(jù)通信，并能滿足計(jì)算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)的授權(quán)用戶對(duì)所有信息的多樣化需求。

2.2 電子病歷的概念

電子病歷（EMR）又稱計(jì)算機(jī)化病歷或基于計(jì)算機(jī)的病人病歷。它是由電子設(shè)備保存、管理、傳輸和評(píng)估的數(shù)字病人記錄，而不是手寫的病歷。病歷是指醫(yī)院病人診治的原始記錄。包括首頁(yè)、課程記錄、考試成績(jī)、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。有結(jié)構(gòu)化信息、非結(jié)構(gòu)化文本和圖像信息。電子病歷包含紙質(zhì)病歷的所有信息。從病歷存儲(chǔ)的意義上講，電子病歷是記錄和存儲(chǔ)病歷信息的另一種方式。

3 檔案信息化以及電子病歷的內(nèi)容

3.1 信息的內(nèi)容

1）患者一般情況。姓名、性別、年齡、婚姻、住址等信息，可通過注冊(cè)系統(tǒng)查詢。

2）癥狀的信息。由患者或家屬講述的信息是主觀的。由于患者的文化水平和一般醫(yī)學(xué)知識(shí)的不同，這類信息差異很大。經(jīng)醫(yī)生初步治療后保存。一般來說，這些信息很難標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。

3）物理體征信息。督導(dǎo)或主治醫(yī)師或護(hù)士通過眼睛、耳朵、鼻子和手等感官或借助醫(yī)療器械獲得的客觀信息來觀察、觸摸、叩擊和傾聽等物理方法。這類信息可能會(huì)根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)療水平和經(jīng)驗(yàn)有所不同，每個(gè)專業(yè)的考試內(nèi)容可能不一致，但有一個(gè)基本的規(guī)范，易于格式化和標(biāo)準(zhǔn)化。

4）實(shí)驗(yàn)室檢查信息。通過檢查身體的組織、器官或細(xì)胞，各種醫(yī)療設(shè)備所表達(dá)的信息。它的特點(diǎn)是類型多、變化大、數(shù)量大。由于這些儀器都符合一定的標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)試結(jié)果易于格式化和標(biāo)準(zhǔn)化。

5）診斷信息。根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)及疾病的演變發(fā)展，對(duì)結(jié)論進(jìn)行分析總結(jié)。診斷信息應(yīng)符合國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（icd-10）。

6）治療信息。醫(yī)生根據(jù)病人的診斷和疾病發(fā)展情況進(jìn)行治療的信息主要包括：醫(yī)生的建議和治療記錄。這種信息比較復(fù)雜，但遵循一定的診斷和治療規(guī)范，更容易格式化和標(biāo)準(zhǔn)化。

7）患者疾病轉(zhuǎn)歸?；颊呤中g(shù)后或康復(fù)后出院時(shí)，應(yīng)在電子病歷中說明治療結(jié)果及病情結(jié)局。信息更加標(biāo)準(zhǔn)。

8）成本信息。患者的醫(yī)療費(fèi)用支出涉及保險(xiǎn)、醫(yī)院和個(gè)人，對(duì)于特定類型的保險(xiǎn)，涉及到每種藥物、檢查、手術(shù)費(fèi)用、支付方式等的比例。電子病歷的成本信息不僅包括金額，還包括支付來源。簡(jiǎn)單歸一化處理。

9）醫(yī)務(wù)人員信息。醫(yī)生、護(hù)士和其他志愿工作者是電子病歷的主要生產(chǎn)者。醫(yī)療人員信息出現(xiàn)在每個(gè)記錄，每個(gè)記錄，并通過電子簽名確認(rèn)。

3.2 電子病歷的信息交換

如果A醫(yī)院的病人的醫(yī)療記錄信息想要存儲(chǔ)在B醫(yī)院，，第一個(gè)請(qǐng)求的本地?cái)?shù)據(jù)中心認(rèn)證后，尋找到病人的醫(yī)療記錄在索引數(shù)據(jù)中心，通過與“醫(yī)院號(hào)”可以得到相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)療記錄存儲(chǔ)在一個(gè)醫(yī)院B，醫(yī)院如果A和B都使用相同的公司的電子醫(yī)療記錄系統(tǒng)，所以在他們的醫(yī)院，添加一個(gè)中間轉(zhuǎn)換應(yīng)用服務(wù)器，其主要功能是對(duì)另一家醫(yī)院的信息進(jìn)行整合，然后發(fā)送給對(duì)方；

同時(shí)，只要另一家醫(yī)院對(duì)病案信息進(jìn)行分解，將相應(yīng)的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在系統(tǒng)相應(yīng)的字段中，就可以很容易地實(shí)現(xiàn)信息交換。如果A和B不使用同一家公司的產(chǎn)品，他們使用不同的數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)庫(kù)中表的不同定義，不同的平臺(tái)等，那么醫(yī)療記錄信息的交換自然會(huì)很麻煩，甚至是不可能的。使用XML技術(shù)可以解決這個(gè)問題，使用XML和自然的平臺(tái)無關(guān)性，內(nèi)容是分開顯示風(fēng)格，病歷信息集成的優(yōu)點(diǎn)，每個(gè)人都可以“相互理解”的文檔，然后添加一個(gè)目的在每個(gè)應(yīng)用程序服務(wù)器可以處理（集成、分解并存儲(chǔ)在本地?cái)?shù)據(jù)庫(kù)）本文中間件可以更好的解決這些問題。

4 檔案管理信息化以及電子病歷優(yōu)勢(shì)

提高生產(chǎn)力。電子病歷系統(tǒng)可以有效地支持醫(yī)生和護(hù)士的日常工作，使他們從繁重的醫(yī)療文書工作中解脫出來，大大提高了病歷書寫和使用的效率。提高醫(yī)療效率和質(zhì)量，在計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的技術(shù)支持下，積極向醫(yī)生提供信息，醫(yī)生可以做出判斷和治療決定。規(guī)范病歷書寫。電子病歷系統(tǒng)為醫(yī)生提供各種規(guī)范術(shù)語(yǔ)，幫助他們形成完整、規(guī)范的病歷。方便醫(yī)院管理。通過電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用，各種原始數(shù)據(jù)收集的時(shí)間在醫(yī)療過程中，形成和管理指標(biāo)在快速的電子醫(yī)療記錄和及時(shí)得到及時(shí)反饋，以便實(shí)現(xiàn)鏈路控制的要求和目標(biāo)。遠(yuǎn)程共享病人信息。電子病歷可以通過遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)為患者信息傳輸和共享提供技術(shù)支持和信息服務(wù)。為宏觀醫(yī)療管理服務(wù)。電子病歷為國(guó)民醫(yī)療宏觀調(diào)控提供了豐富及時(shí)的原始數(shù)據(jù)資源，可以從電子病歷中提取分析，指導(dǎo)管理政策的制定和實(shí)施。用于科學(xué)研究和教學(xué)。電子病歷不僅使醫(yī)務(wù)人員能夠有效地管理醫(yī)療信息，而且為科研教學(xué)提供了大量的資料、實(shí)例、實(shí)用工具和技術(shù)。

信息較廣泛，與傳統(tǒng)紙質(zhì)醫(yī)療記錄相比，電子醫(yī)療記錄的內(nèi)容不僅包括舊紙質(zhì)醫(yī)療記錄，而且還開展標(biāo)準(zhǔn)化組織和結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)的基本信息，診斷和恢復(fù)的病人，建立數(shù)據(jù)中心，以滿足醫(yī)療信息化的需要。標(biāo)準(zhǔn)化，電子病歷的內(nèi)容必須并且應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化，通過電子病歷的內(nèi)容可以有效的存儲(chǔ)、傳輸、分析、增強(qiáng)可讀性，達(dá)到輔助診斷的效果。電子病歷的組織必須標(biāo)準(zhǔn)化。只有規(guī)范的組織，才能保證電子病歷及其內(nèi)容在不同系統(tǒng)、不同軟件之間的傳輸和分析，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的共享。真實(shí)性，電子病歷的設(shè)計(jì)必須包括電子簽名等措施，以確保電子病歷的內(nèi)容不被修改或重寫，或者被修改和重寫的內(nèi)容可以由系統(tǒng)自動(dòng)標(biāo)識(shí)。電子病歷的設(shè)計(jì)必須進(jìn)行患者隱私保密的設(shè)計(jì)，以保護(hù)患者的權(quán)益。建立覆蓋電子病歷各組成部分的有效安全機(jī)制，控制各領(lǐng)域，保障患者信息安全，保障醫(yī)生和患者電子病歷安全。

5 結(jié)束語(yǔ)

電子病歷的應(yīng)用可以顯著提高醫(yī)院工作的效率和質(zhì)量。這篇文章主要從電子病歷的概念，電子病歷的臨床決策支持，標(biāo)準(zhǔn)化的診斷和治療的行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)互操作性，做了一個(gè)初步探討的技術(shù)方案旨在進(jìn)一步發(fā)展理念，促進(jìn)醫(yī)療保健行業(yè)的深入應(yīng)用關(guān)注電子病歷，電子病歷系統(tǒng)建設(shè)，提高我國(guó)電子病歷的應(yīng)用水平，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)代化。

參考文獻(xiàn)

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