羥考酮在無痛支氣管鏡檢查中的應(yīng)用

王 瑾，吳莉娜，雷 茜，張少博，吳 剛

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，西安 710004)

電子支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病重要的診療手段之一。無痛支氣管鏡檢查通過使用麻醉藥物使患者能很好地耐受及配合檢查，日益受到醫(yī)生及患者的認可。鹽酸羥考酮注射液作為唯一的阿片雙受體激動劑，具有起效快、生物利用度高、作用持久、不良反應(yīng)發(fā)生率低以及不導(dǎo)致組胺釋放等特點[1]。羥考酮通過激動μ、κ雙受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛活性，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)臟平滑肌，廣泛用于急性術(shù)后內(nèi)臟痛及軀體痛的治療[2-3]。本研究旨在觀察羥考酮在無痛支氣管鏡檢查中的效果，探討羥考酮在無痛支氣管鏡檢查中的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究獲得西安交通大學醫(yī)學部生物醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬知情并簽署同意書。選取擇期全麻下行支氣管鏡檢查的患者60例，ASA Ⅰ～Ⅲ 級，性別不限，年齡18～65歲。排除標準：合并心、肝、腎功能異?；蛳?；有阿片類藥物過敏史；術(shù)前存在低氧血癥(PaO2<60 mmHg)或高碳酸血癥(PaCO2>50 mmHg)；上呼吸道急性感染者。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為2組：羥考酮組(O組)與舒芬太尼組(S組)，每組30例。

1.2麻醉方法 術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，入室常規(guī)監(jiān)測BP、HR、SpO2、ECG及腦電雙頻指數(shù)(BIS)。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚1～2.5 mg·kg-1、順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg·kg-1；O組羥考酮0.1 mg·kg-1，S組舒芬太尼0.1 μg·kg-1，4 min后置入喉罩。采用容量控制通氣模式，連續(xù)監(jiān)測PETCO2并維持在35～45 mmHg。麻醉維持：瑞芬太尼0.2 μg·kg ·min-1，丙泊酚4～6 mg·kg-1·min-1，BIS值維持在40～60。支氣管鏡通過聲門、隆突及活檢前均給予20 g·L-1利多卡因表面麻醉。2組患者在檢查結(jié)束時停藥并靜脈注射甲硫酸新斯的明1 mg及阿托品0.5 mg，待自主呼吸、咳嗽、吞咽反射恢復(fù)時拔除喉罩。

1.3觀察指標 記錄誘導(dǎo)前(t0)、插入喉罩即刻(t1)、支氣管鏡進入聲門時(t2)、通過隆突時(t3)和取活檢時(t4)的MAP、HR和SpO2；記錄蘇醒時間、拔除喉罩時間；于拔除喉罩后即刻(t5)、蘇醒后30 min(t6)、蘇醒后1 h(t7)對患者進行Ramsay鎮(zhèn)靜評分及VAS評分；記錄術(shù)后不良反應(yīng)(惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈和呼吸抑制)；于t0及檢查開始后2 h(t8)采集患者靜脈血5 mL，使用ELISA法檢測IL-6和IL-8。

1.4評分標準

1.4.1Ramsay鎮(zhèn)靜評分 1分:不安靜，煩躁；2分:安靜，合作；3分:嗜睡，能聽從指令；4分:睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分:入睡，呼喚反應(yīng)遲鈍；6分:深睡,不能喚醒。

1.4.2疼痛視覺模擬評分(VAS) 0分:無痛；1～3分:輕度疼痛,能忍受；4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分:患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。

2 結(jié)果

2.1一般情況 2組患者的性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、檢查持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表12組患者一般情況

組別男/女年齡/歲BMI/kg·m-2檢查時間/minO組16/1445.2±10.523.7±2.530.5±5.6S組18/1242.4±12.124.5±3.833.1±7.4

2.22組患者不同時點MAP、HR和SpO2比較 O組t1～t4的MAP、HR和SpO2與同組t0比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；S組t2、t3和t4的MAP和HR與同組t0比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；S組t2、t3和t4的MAP和HR均高于O組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者不同時點SpO2的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表22組不同時點MAP、HR和SpO2的比較

指標組別t0t1t2t3t4MAP/mmHgO組87.3±12.888.5±10.690.6±13.6*91.3±12.4*89.7±11.5*S組85.9±10.386.6±11.4100.5±18.2a103.9±20.6a101.6±22.1aHR/bpmO組75.6±9.578.2±10.379.5±11.4*80.1±10.6*79.3±12.7*S組74.3±10.777.6±9.289.2±13.8a87.5±11.5a88.7±13.2aSpO2/%O組98.3±0.699.7±0.499.8±0.399.7±0.499.8±0.2S組97.9±0.799.6±0.399.5±0.599.8±0.399.6±0.3

注：與t0比較aP<0.05；與S組比較*P<0.05。

2.3復(fù)蘇時間的比較 O組的蘇醒時間和拔除喉罩時間分別為9.7±3.5和10.5±4.3 min，S組分別為12.3±4.7和13.6±3.8 min,O組均短于S組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4Ramsay評分、VAS評分比較 2組患者在t5、t6和t7的Ramsay評分和VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.5不良反應(yīng)比較 2組患者不良反應(yīng)(惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、呼吸抑制)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，見表4。

2.6炎癥介質(zhì)的比較 2組患者t8的IL-6和IL-8均高于同組t0，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，O組t8的IL-6和IL-8均低于S組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表32組Ramsay和VAS評分比較

評分組別t5t6t7RamsayO組2.2±0.52.3±0.82.2±0.6S組2.4±0.82.6±1.02.5±0.9VASO組0.5±0.60.7±0.50.8±0.9S組0.4±0.30.5±0.60.5±0.7

表42組不良反應(yīng)

Tab.4 Adverse reactions of the 2 groups [n(%)]

表52組炎癥介質(zhì)的比較

注：與t0比較aP<0.05；與S組比較*P<0.05。

3 討論

電子支氣管鏡檢查是肺部疾病重要的診療手段，由于支氣管黏膜下層富含感覺神經(jīng)末梢，若麻醉不完善，操作極易引起支氣管痙攣、迷走神經(jīng)反射、循環(huán)劇烈波動等風險[4]，所以需要足夠的麻醉藥物減少其應(yīng)激反應(yīng)。傳統(tǒng)的麻醉方式以表面麻醉為主，最常用的藥物是利多卡因。單純的表面麻醉并不能完全減輕患者的氣道反應(yīng)，因此需要配合使用鎮(zhèn)痛藥物[5]。舒芬太尼被廣泛應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)和術(shù)后鎮(zhèn)痛。

羥考酮靜脈給藥后2～3 min起效，5 min血藥濃度達到高峰，半衰期為3.5 h[6]。一項多中心研究顯示，羥考酮與嗎啡的鎮(zhèn)痛效能比接近1∶1[7]。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的1 000倍，故本研究采用舒芬太尼0.1 μg·kg-1，羥考酮0.1 mg·kg-1。

支氣管鏡操作會引起劇烈的應(yīng)激反應(yīng)和循環(huán)波動，抑制氣道應(yīng)激反應(yīng)是關(guān)鍵[8]。研究表明，羥考酮可安全用于全身麻醉的誘導(dǎo)[9]。羥考酮0.2 mg·kg-1聯(lián)合丙泊酚2 mg·kg-1能較好地抑制心血管反應(yīng)[10]。羥考酮為阿片雙受體激動劑，μ受體興奮治療軀體痛，κ受體興奮減輕內(nèi)臟痛，具有雙重鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛更為全面[6]。術(shù)前給予羥考酮可有效抑制炎癥因子釋放，減少疼痛中樞敏化，起到更好的鎮(zhèn)痛作用[11]。本研究顯示，羥考酮組在支氣管鏡通過聲門、隆突及取活檢時的血流動力學較舒芬太尼組更穩(wěn)定，這可能與羥考酮的雙重鎮(zhèn)痛作用、抑制炎癥因子釋放以及抑制氣道收縮反應(yīng)等因素有關(guān)?？紤]到鏡檢時間較短，本研究采用羥考酮0.1 mg·kg-1復(fù)合利多卡因表面麻醉，有效抑制了氣道反應(yīng)，減少了阿片類藥物的使用。

研究顯示，應(yīng)用羥考酮0.3 mg·kg-1進行麻醉誘導(dǎo)并不影響蘇醒時間和拔管時間[12]。本研究中羥考酮組蘇醒時間明顯短于舒芬太尼組，提示與舒芬太尼相比，羥考酮能有效縮短患者的蘇醒時間。這可能與舒芬太尼對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用有關(guān)。有研究指出，與μ受體激動劑嗎啡相比，羥考酮對中樞μ受體的激動作用可能受到一定限制[13]。而2組患者術(shù)后的鎮(zhèn)靜評分、疼痛評分均良好，惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。這是由于阿片類藥物的不良反應(yīng)多為劑量依賴性，減少用量可減輕不良反應(yīng)。此外，支氣管鏡檢查術(shù)后疼痛刺激輕微，2組使用等效鎮(zhèn)痛劑量，故VAS評分差異無統(tǒng)計學意義。Amri A等[14]發(fā)現(xiàn)羥考酮存在呼吸抑制且有劑量依賴性，另有研究表明羥考酮的呼吸抑制作用較輕[15]。本研究中羥考酮組無一例發(fā)生呼吸抑制，安全性較高。

IL-6是一種多效能的細胞因子，參與調(diào)節(jié)免疫和炎癥反應(yīng)[16-17]。哮喘患者血清IL-6水平的升高與哮喘急性發(fā)作及病情嚴重程度有關(guān)[18]。IL-8是一種重要的炎癥因子，主要由單核/巨噬細胞產(chǎn)生，通過激活中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、淋巴細胞等，在疾病的急性反應(yīng)期介導(dǎo)炎癥作用[19]。κ阿片受體激動劑U50488H可通過下調(diào)AngⅡ水平和抑制AngⅡ的作用來減少內(nèi)皮細胞產(chǎn)生IL-6和IL-8，表明κ阿片受體可能在抗炎中具有一定調(diào)節(jié)作用[20]。本研究中，支氣管鏡檢查后2 h，2組患者血清中IL-6和IL-8均有不同程度升高，但舒芬太尼組升高更為明顯，表明羥考酮在支氣管鏡檢查中對氣道炎癥反應(yīng)具有一定的抑制作用。

綜上所述，鹽酸羥考酮注射液可安全用于無痛支氣管鏡檢查，與舒芬太尼相比，具有血流動力學平穩(wěn)、蘇醒快和抑制炎癥介質(zhì)的優(yōu)勢。