（山東省聊城市人民醫(yī)院經(jīng)濟管理辦公室山東聊城 252000）

常見病是一個相對性概念。不同級別、規(guī)模、地域的醫(yī)院，其收治的患者疾病譜構(gòu)成，會存在較明顯的客觀差異。通過對出院主診斷患者排序，可以找到發(fā)病率相對較高疾病的順位。對于收治醫(yī)院而言，如果存在著年度規(guī)律，患者診治數(shù)量位居前列的，可視為該醫(yī)院的常見病。由于常見病患者數(shù)量大，故在醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)耗費中占有較大比重，在醫(yī)院成本控制工作中，占有重要位置。

一、醫(yī)院常見病成本費用控制的作用及難點

常見病包含多個費用項目，除了財務(wù)報表中有明確要求的護理、治療費、檢查費等大類項目外，二級項目根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部管理需要，可以在上級目錄的基礎(chǔ)上進行細分。如檢查類的可以包括CT、核磁、B超等，手術(shù)類可以進一步分為病區(qū)手術(shù)與門診手術(shù)等。常見病費用與成本既有聯(lián)系又有區(qū)別。費用一定產(chǎn)生成本，而成本卻不一定產(chǎn)生費用（如不可收費的衛(wèi)材）。常見病由于患者數(shù)量大，因此，在醫(yī)院經(jīng)濟運營管理中，針對其進行的成本控制工作不容忽視。

（一）常見病成本費用控制的作用

1.通過常見病成本控制，可以有效降低患者經(jīng)濟負擔(dān)，避免醫(yī)院成本過高，造成轉(zhuǎn)嫁患者現(xiàn)象發(fā)生。為此，通過“內(nèi)外結(jié)合”方式進行成本控制顯得尤為必要。這里的“內(nèi)”指加強內(nèi)涵建設(shè)，不斷挖潛降耗，堅決杜絕不必要成本項目產(chǎn)生，嚴格做好大型投資項目的分析論證，避免因投資盲目性帶來的運營風(fēng)險，切實加強對邊緣成本控制；這里的“外”指加強與醫(yī)保部門的溝通交流與合作，對按患者病種報銷的疾病納入重點監(jiān)控；另外，還要定期進行調(diào)研活動，征求患者和家屬在收費方面的意見和建議，并將合理化建議納入到醫(yī)院成本控制體系，公立醫(yī)院在注重經(jīng)濟效益的同時，要始終將社會效益放在首要位置，通過有效降低患者經(jīng)濟負擔(dān)，不斷提高社會滿意度。

2.常見病成本控制有利于醫(yī)保工作的深入推進。隨著高精尖技術(shù)項目快速發(fā)展，以及醫(yī)院自身發(fā)展需求，難以避免因一些不必要項目，造成過度醫(yī)療現(xiàn)象發(fā)生，醫(yī)療保險資金為此常面臨較大支付壓力。因此，在保障醫(yī)療安全和質(zhì)量前提下，實行按病種付費模式有望發(fā)展成今后支付方式的主流。因此，需要進行科學(xué)、合理、有效地測定常見病種（不含合并癥和并發(fā)癥）的真實成本，并采取有效措施加以監(jiān)控和控制是必要的。

（二）常見病成本費用控制的難點

1.項目成本當(dāng)量。常見病成本測算建立在常見病費用與成本分析基礎(chǔ)上，是一復(fù)雜的核算體系與過程。對于病種成本涉及到的項目成本當(dāng)量問題，是國內(nèi)醫(yī)院公認的難點，由于專家經(jīng)驗、角度看法不同，在得分值上也可能存在不同。而病種成本所涉及到的治療、放射、化驗、檢查、手術(shù)等成本領(lǐng)域類別不同，又牽扯到不同科別的協(xié)同問題，使本來就難以統(tǒng)一的問題變得更加復(fù)雜。間接成本的合理，有效分攤也是一大難題。各醫(yī)院的信息化水平、管理水平、數(shù)據(jù)維護前期質(zhì)量方面層次良莠不齊，也會影響到病種成本的精確計算。

2.常見病受合并癥和并發(fā)癥限制與手術(shù)項目的費用和成本不同，常見病只是按照出院診斷病種進行了統(tǒng)計。事實上，由于患者個體情況的差異及醫(yī)學(xué)本身的復(fù)雜性，合并癥和并發(fā)癥在住院患者中是廣泛存在的。而合并癥和并發(fā)癥本身又分為不同情況導(dǎo)致級別不同（有的按嚴重程度分為四級，有的分為了五級），耗用的醫(yī)療資源和成本也會產(chǎn)生不同。最終結(jié)果會以在基值附近的正負偏差值代替。如果考慮了合并癥和并發(fā)癥情況，會使病種成本測算難度大大增加，直接影響到后續(xù)工作中的可操作性，甚至因因素過于復(fù)雜而難以為繼；而如果不考慮合并癥和并發(fā)癥情況，又會導(dǎo)致其應(yīng)用范圍受到限制。以上兩種情況都會帶來標(biāo)準(zhǔn)成本的難產(chǎn)，而標(biāo)準(zhǔn)成本恰是成本控制抓手的關(guān)鍵一環(huán)。權(quán)衡利弊，我們將可操作性、簡便性和適應(yīng)性相結(jié)合，以及合并癥與并發(fā)癥（不再進一步細分急危重癥程度大?。﹥梢蛩鼐C合考慮。

二、醫(yī)院常見病成本費用的測算與分析

（一）理論測算

利用Excel排序，得出排在發(fā)病率前15位的疾病。利用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件，對數(shù)據(jù)庫中提取到的常見病費用情況，進行多因素方差分析，通過對比找出影響變化情況。在測算常見病成本時，首先對病種確定臨床路徑。根據(jù)臨床路徑確定臨床服務(wù)項目，計算成本。在項目成本計算中，按照“作業(yè)消耗資源，項目消耗作業(yè)”的思路，先期核算直接成本，然后確定作業(yè)，劃分作業(yè)中心，選擇成本動因。確定成本動因時，按照回歸分析方法，以待選成本動因為自變量，以項目的產(chǎn)出量作為因變量，對它們進行回歸分析，以檢驗相關(guān)性。相關(guān)性高的即為代表動因。對間接成本計算復(fù)雜的，采用階梯法進行四級分攤。最后把臨床路徑中所有項目的直接和間接成本，累加得到病種成本。為得到常見病標(biāo)準(zhǔn)成本，請專家做好臨床路徑中診療規(guī)范、診療過程、用藥等詳細情況的制定，觀察有無過度服務(wù)、無效服務(wù)情況的發(fā)生，最終得出優(yōu)化的臨床路徑，并按其路徑測得常見病標(biāo)準(zhǔn)成本。

（二）常規(guī)測算

常規(guī)測算對數(shù)據(jù)信息條件和計算方法的難度要求相對較低，是一種更為簡便易行的方法，因此，在實踐中有著較為廣泛的應(yīng)用。其核心思想是，在病種成本所依賴的項目成本測算相對困難的情況下，鑒于科室成本計算的成熟性和精準(zhǔn)度，在科室成本測算的基礎(chǔ)上，對醫(yī)療服務(wù)項目建立最小費用類別，如放射、核磁、心電圖、B超、心臟彩超等。圍繞出院患者在院期間所接受的醫(yī)療服務(wù)項目，由醫(yī)技科室成本來分攤發(fā)生項目最小類別成本。因醫(yī)技科室的管理等間接成本已經(jīng)包括在內(nèi)，故可以通過出院科室患者關(guān)聯(lián)間接費用。成本的配比計算，宜用收入占比掛鉤計算。即病種成本Ci=C直接+C間接=C直接+Ci1+Ci2+…+Cin。Cii由最小費用配比得出。在常規(guī)測算中，首先要區(qū)分好直接成本與間接成本。只有間接成本方可按照最小費用類別，進行收入配比出成本額。

三、醫(yī)院常見病病種成本費用控制分析

病種成本控制方法的合理性和結(jié)果的誤差大小，都會對成本控制有程度不同的影響。要在實際值與偏差值基礎(chǔ)上，做好因素影響大小程度分析，找出深層次因素，提高成本控制的針對性。有條件的地方，還可以與標(biāo)桿醫(yī)院進行對比。即既有縱向比較，又有橫向比較。對于價格調(diào)整的地方，可以引入增量因素分析方法。通過該方法可以將工作量因素造成的費用變化，和價格差異造成的變化進行分類區(qū)別，從而去偽存真，找出成本變化中的真正可控因素。為了對分析進行細化，找出最底層影響?？刂埔?guī)?；谐Ｒ姴〉母鞣N不必要資源消耗，需在實踐中不斷探索，按照PDCA循環(huán)進行改進。成本控制與常見病有機結(jié)合，整個控制過程突出了有效降低投入消耗，實現(xiàn)運營管理的事前、事中和事后全程控制，體現(xiàn)了“綜合管理”和“持續(xù)改進”的思想。

四、醫(yī)院常見病成本控制費用體系的建立

成本費用控制工作是新形勢下醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè)，走集約型發(fā)展的必由之路。為此，以常見病費用分析為抓手，圍繞成本費用控制綜合體系的建立，應(yīng)重點做好三方面工作。

（一）加強協(xié)調(diào)形成合力

建立在常見病費用分析基礎(chǔ)上的成本控制，其實質(zhì)是一個綜合性體系工程。單靠某個科室難以推動和駕馭。其中涉及部門有醫(yī)務(wù)處、護理部、醫(yī)保辦、藥品科、經(jīng)管辦、后勤服務(wù)中心、設(shè)備處、質(zhì)控科、感染科等。術(shù)前住院日是影響患者住院時間重要因素，而住院時間又與住院費用相關(guān)聯(lián)。但術(shù)前住院時間的長短，又非單靠病區(qū)所能掌控。因此，各部門應(yīng)圍繞常見病成本控制，各司其職，各負其責(zé)，整體推動，形成合力。為加強不同職能科室間的溝通與協(xié)調(diào)，集思廣益，群策群力，提高辦事效率，可以行政查房及部門聯(lián)席會議制的方式進行。

（二）重視信息化建設(shè)

1.可控成本應(yīng)用信息化在醫(yī)院精細化管理中起著重要作用。為了圍繞常見病費用分析與病種成本控制，醫(yī)院應(yīng)助推信息化水平的進一步提高?？剖叶墡旖ㄔO(shè)及耗材實用實銷，是完善追蹤評價網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)動態(tài)管理的有效手段。對于具有條碼包裝的，應(yīng)一律通過掃描條碼的方式進行。對于只有大包裝的，掃碼后，可以通過輸入帶小數(shù)點的最小單位進行。對于包裝沒有條碼的，可以通過自建生成碼的方式進行。為了便于從源頭追溯和規(guī)范，對沒有條碼產(chǎn)品的廠家不予通過進貨。通過規(guī)范管理制度和嚴格流程，在信息上最終實現(xiàn)出院患者（常見病患者）所有的收費耗材都可以追蹤到源頭和歸宿，實現(xiàn)進銷存的動態(tài)管理，避免衛(wèi)生耗材使用中的跑冒滴漏。在衛(wèi)生耗材使用上，最大限度地實現(xiàn)挖潛降耗。

2.人力成本控制由于國內(nèi)對執(zhí)業(yè)資格范圍的限定，醫(yī)師的流動性在院內(nèi)受到限制。而人數(shù)占多數(shù)的護理人員則相對寬松。為此，通過大數(shù)據(jù)分析，研究常見病人的季節(jié)性發(fā)病規(guī)律，依托人力資源管理系統(tǒng)與HIS程序中的床位占用情況相結(jié)合，對護理人員進行動態(tài)靈活調(diào)配，提高人力資源利用率，使她們能夠用在最需要的位置，從而降低醫(yī)院總的人力成本。

3.以績效推動體系建立。績效是實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)管理的有力工具。為形成有效機制，可在績效方案中設(shè)立KPI（Key Performance Index）關(guān)鍵考核指標(biāo)項。對于圍繞常見病建立起來的臨床規(guī)范路徑，可以設(shè)定包括完成常見病路徑病種數(shù)、實現(xiàn)入徑率，百元收入耗材率等綜合性指標(biāo)。通過設(shè)定不同階梯考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合目標(biāo)完成情況，兌現(xiàn)獎懲，激發(fā)醫(yī)護人員圍繞常見病病種進行成本控制的積極性和責(zé)任心。

4.推動后勤服務(wù)改革。加快后勤社會化改革步伐，通過服務(wù)外包，將過去后勤單位養(yǎng)人模式，變成直接購買外包服務(wù)。為一線減輕經(jīng)濟運行壓力和運營管理成本。

總之，常見病費用分析與成本控制的結(jié)合，對于醫(yī)院挖潛降耗有著重要意義，但其在精細化測算成本中還有困難。經(jīng)過改進的常規(guī)測算，在可行性與有效性上有其優(yōu)勢。通過病種費用與成本分析，可以找出其主要影響因素。為加強效果，可以圍繞部門協(xié)調(diào)、信息化監(jiān)控、人力成本、后勤服務(wù)改革四方面發(fā)力，最終形成體系化控制。