胡蓆寶 田晶晶

摘要：Barrett食管（Barretts esophagus，BE）是指食管下段鱗狀上皮被柱狀上皮所取代，由慢性反流及炎癥刺激發(fā)展而來，是食管腺癌（Esophageal adenocarcinoma，EAC）的癌前病變，近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對BE的治療主要以對癥及隨診為主，對于近期解決反流癥狀等療效尚可，遠(yuǎn)期療效尚未證實(shí)。而中醫(yī)藥治療越來越顯示出其優(yōu)越性，筆者從病因病機(jī)、辨證論治、專方治療及中西醫(yī)結(jié)合治療等方面總結(jié)了近年來中醫(yī)藥治療BE的研究進(jìn)展并作詳細(xì)綜述。

關(guān)鍵詞：Barrett食管;中醫(yī)藥治療;研究進(jìn)展

中圖分類號：R571 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）07-0089-03

Barrett食管（Barretts esophagus，BE）指食管下段鱗狀上皮被柱狀上皮所取代的一種過程，伴或不伴有腸化生[1]，其中伴有腸上皮化生是食管腺癌（Esophageal adenocarcinoma，EAC）的癌前病變，與食管腺癌的發(fā)病關(guān)系甚為密切[2]，研究[3]表明BE發(fā)生EAC的風(fēng)險(xiǎn)是非BE患者的50倍左右。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、現(xiàn)代人們生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查表明，一旦發(fā)展為EAC，5年生存率<13%[4]，故早期識別BE對于改善EAC的預(yù)后顯得尤為重要[5]。

目前，尚沒有治愈BE的有效方法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對BE的治療主要以對癥及隨診為主，必要時(shí)可聯(lián)合內(nèi)鏡及手術(shù)治療，對于近期解決反流癥狀等療效尚可，遠(yuǎn)期療效尚未證實(shí)[1]。近年來，采用中醫(yī)藥治療BE日益受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注和重視，現(xiàn)將中醫(yī)藥治療BE的研究現(xiàn)況綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無BE的病名，但依據(jù)本病發(fā)病時(shí)的主癥特點(diǎn)，可將其歸屬于“吞酸”、“反胃”、“噎膈”、“梅核氣”、“嘔吐”、“嘈雜”及“胃痞”等范疇。例如“噎膈”之病，《證治匯補(bǔ)》認(rèn)為：“憂郁失志，及膏粱厚味，醇酒淫欲，而動脾胃肝腎之火，致令血液衰耗，胃脘枯槁，氣郁成火，液凝為痰。痰火相因，妨礙食道，飲食難進(jìn)，噎膈所由成也 ……”故一般認(rèn)為噎膈的形成與精神因素引起的肝郁氣滯而后出現(xiàn)痰凝血瘀互結(jié)等有關(guān)?！豆沤襻t(yī)鑒·梅核氣》“梅核氣者，窒礙于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，核之狀者是也?！薄笆家蛳才^，……乃成厲痰郁結(jié)，致斯疾耳”，因此梅核氣多因喜怒太過，情志失調(diào)，痰氣互結(jié)而成。彭卓崳[6]認(rèn)為BE的發(fā)病與肝氣郁結(jié)、胃氣失和、氣火痰瘀阻于食道，食道失于通降有關(guān)。祁友松等[7]認(rèn)為本病可由于憂思傷脾土，脾土傷則津液不能正常輸布，聚而成痰，痰氣交阻于胃;或因郁怒傷肝木，肝木失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)則血行不暢，瘀血阻滯于胃;其病機(jī)為痰、氣、瘀互結(jié)于胃，胃失和降而形成本病。白長川[8]認(rèn)為BE病因?yàn)榍橹臼С＃嬀剖刃晾敝?，先天稟賦不足三方面。情志不暢，喜怒無常，思慮則氣結(jié)，憂思則傷脾，脾失健運(yùn)，生化乏源則脾氣虛弱，清氣不升，濁氣不降反逆;津液不能正常輸布成痰，痰氣交阻，惱怒傷肝，肝失疏泄，氣滯血瘀，則痰瘀互結(jié)而發(fā)本病。曹景龍[9]認(rèn)為平素憂思郁結(jié)，五志之火煽，煎熬津液，或過肥甘厚味及辛辣油炙之品，內(nèi)熱積聚，灼傷陰液，或脾虛不輸，痰濕內(nèi)結(jié)而致本病。齊洪軍[10]認(rèn)為本病從“反胃”、“吐酸”、“噎證”論治，病因多為飲食內(nèi)傷、情志不暢、臟腑功能失調(diào)，三者之間互為因果，致氣滯、血瘀、痰阻、熱毒互結(jié)，阻于食道，甚者傷津耗血，使食管失于濡潤而成本病。BE多為本虛標(biāo)實(shí)，津枯血燥為本，氣滯、血瘀、痰阻、熱毒為標(biāo)。

2 辨證論治

朱建江[11]從三法辨治BE，由情志不遂誘發(fā)的本病，臨證時(shí)除見胃脘脹滿疼痛，噯氣吞酸，呃逆，舌淡紅、苔白，脈弦滑等癥狀外，可伴肝氣不舒等表現(xiàn)，治以疏肝和胃泄?jié)嶂?，方用柴胡疏肝散合丁香散加減。本病以胃脘痞滿為主要癥狀時(shí)，可見胃脘部痞滿不適，進(jìn)食后加重，倦怠乏力，面色無華。舌紅、苔白，脈緩等。治以健脾益胃降濁之法，方用四君子湯合旋覆代赭湯加減。以大便秘結(jié)為主要表現(xiàn)時(shí)，可出現(xiàn)脘腹脹滿，反酸，呃逆，舌黯、苔黃，脈沉弦等。治以導(dǎo)滯降胃通濁之法，方用小承氣湯加味。許文學(xué)等[12]將BE 辨證分為五型，1.肝胃氣滯型，患者平素多憂慮，癥見：咽部不適，胃中堵悶，伴納差，舌紅，脈弦澀。治以理氣解郁，和胃降逆，方用香砂寬中丸加減。2.痰氣交阻型，癥見：胸中如滯，飲食減少，伴氣短，頭暈，舌淡胖，脈滑。治以行氣解郁、化痰散結(jié)，輕者方用大半夏湯加竹瀝治之，重者方用來復(fù)丹下之。3.瘀血積滯型，癥見：胃脘部和（或）胸刺痛、悶痛，干食難下，或進(jìn)食后疼痛加重，大便干燥結(jié)，脈澀。治以行氣解郁，活血化瘀。方用滋血潤腸丸加減。4.脾氣虛弱型，癥見：胃脘痞滿不舒，神疲乏力，面色萎黃，納呆食少，脈弱。治以健脾益氣。方用補(bǔ)氣運(yùn)脾丸。5.胃陰虧少型，癥見：胸骨后干澀，灼痛，饑不欲食，大便燥結(jié)，小便紅赤，脈細(xì)數(shù)，治以滋陰養(yǎng)胃，方用二冬二母湯加減。沈建沖等[13]將BE辨證六型論治，包括1.肝郁氣滯證，治以疏肝解郁，和胃降逆之法，方選疏肝和胃湯。2.痰氣交阻證，治以理氣化痰，軟堅(jiān)散結(jié)之法，方選枳實(shí)薤白桂枝湯加。3.瘀血阻滯證，治以活血化瘀行氣破結(jié)之法，方選血府逐瘀湯加減。4.熱毒內(nèi)結(jié)證，治以清熱解毒，瀉火通便之法，方選瀉心湯加減。5.陰虛血燥證，治以滋陰潤燥，養(yǎng)血生津之法，方用玉女煎加味。6.脾氣虛弱證，多與其他證型并見，輔以健脾益氣之品。

3 專方治療

劉剛等[14，15]臨床收治Barrett食管患者60例，隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組采用苓桂半夏湯組方治療6個(gè)月，對照組采用奧美拉唑治療，結(jié)果顯示治療組的總有效率明顯高于對照組。因此認(rèn)為苓桂半夏湯組方治療Barrett食管具有顯著的臨床療效。上海市浦東新區(qū)名中醫(yī)段晏明老師自創(chuàng)補(bǔ)清養(yǎng)胃湯治療 Barrett 食管，既緩解癥狀，又能逆轉(zhuǎn)上皮化生[16]。補(bǔ)清養(yǎng)胃湯以黃芪、甘草、丹參健脾益胃、養(yǎng)血活血;半夏、枳實(shí)、旋覆花、厚樸、雞內(nèi)金行氣降逆、消食通腑;蒲公英、黃連清熱解毒，降心胃之火;海螵蛸、浙貝、龍骨制酸，起“益氣降火”的作用，臨床療效明顯。王俊等[17]通過實(shí)驗(yàn)觀察清肝健脾方治療 Barrett 食管臨床療效，同時(shí)觀察Cdx2和p38MAPK表達(dá)情況，結(jié)果證實(shí)了清肝健脾方不僅可以有效的緩解 Barrett 食管相關(guān)癥狀，修復(fù)損傷黏膜，還降低p38MAPK的活性從而防治 BE 的發(fā)生及癌變。饒振芳[18]認(rèn)為BE 的主要病因是胃食管反流，胃乃本病之本，食管為本病之標(biāo)，其病機(jī)關(guān)鍵是胃氣上逆，治療關(guān)鍵是調(diào)暢中焦脾胃氣機(jī)，和胃降逆。半夏瀉心湯的功用是斡旋中焦氣機(jī)，根據(jù)方證對應(yīng)原則，臨床上應(yīng)用治療本病，十分有效。胡一莉等[19]采用自擬“食管糊劑”治療Barrett 食管32例臨床觀察，結(jié)果總有效率為65.6%，明顯優(yōu)于對照組，而且復(fù)發(fā)率為22.2%，明顯低于對照組。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

史繼波[20]臨床收集Barrett 食管患者100 例隨機(jī)分為單純西藥組和中西藥合用組各50例，2組均采用高頻電熱探頭電灼治療，術(shù)后分別給予西藥和中西藥治療，結(jié)果顯示在中西醫(yī)結(jié)合治療組在改善臨床癥狀方面明顯優(yōu)于單純西藥治療，且復(fù)發(fā)率明顯降低。王昌雄等[21]臨床收集83例BE患者，隨機(jī)分為治療組及對照組，2組患者均采用APC治療，治療后組術(shù)后加用健胃愈瘍片，結(jié)果顯示，對照組術(shù)后半年10例復(fù)發(fā)，治療組7例復(fù)發(fā)，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李應(yīng)杰[22]臨床收集BE患者90例，隨機(jī)分為治療組及對照組，對照組和治療組均接受APC治療，治療組聯(lián)合口服烏梅湯加減方治療，治療12周后，治療組中醫(yī)癥狀積分降低，總有效率明顯高于對照組，烏梅湯藥物組方用于治療BE可以修復(fù)粘膜，預(yù)防復(fù)發(fā)。吳澤鈴等[23]臨床收集胃鏡及病理檢查確診BE的患者60例，隨機(jī)分為治療組30例，對照組30例，2組均在窄帶成像內(nèi)鏡下接受APC治療，術(shù)后對照組服用奧美拉唑，治療組服用加味旋代顆粒，療程為3個(gè)月，治療組臨床癥狀療效改善明顯，治療組總有效率為90%，明顯高于對照組（P<0.05）。在術(shù)后3、6、12個(gè)月的內(nèi)鏡及病理復(fù)查，治療組的有效率仍明顯高于對照組，且復(fù)發(fā)率降低明顯。

5 問題與展望

近年來，中醫(yī)藥對BE的研究取得了一定的成績，但是臨床研究樣本量不大，且作用機(jī)制的研究相對比較少，以后的研究中，在擴(kuò)大臨床研究樣本量的基礎(chǔ)上，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，從多種不同角度開展中醫(yī)藥對BE的作用機(jī)制及相關(guān)的試驗(yàn)研究，探索中醫(yī)藥治療BE的新思路和新方法，為中醫(yī)藥治療BE提供充足的理論指導(dǎo)。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.Barrett 食管診治共識（2011修訂版，重慶）[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28（8）：421-422.

[2]杜林.Barrett食管最新研究進(jìn)展[J].食管外科電子雜志，2014，2（2）：63-72.

[3]Miwa K，Sahara H，Segawa M，etal.Reflux of duodenal or gastro-duodenal Contents induces esophageal carcinoma in rats[J].Int J Cancer 1996，67：269-274.

[4]Eloubeidi MA，Mason AC，Desmond RA，etal.Temporal trends（1973-1997）in survival of patients with esophageal adenocarcinoma in the United States：a glimmer of hope？[J].Am J Gasrtoenterol，2003，98（7）：1627-1633.

[5]劉思齊，詹俊.Barrett食管的診療進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2015，9（3）：477-482.

[6]彭卓崳.Barrett食管從肝論治[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2012，33（1）：10-12.

[7]祁友松，邢燕玲.試探Barrett食管的中醫(yī)病機(jī)及辨證施治[J].中醫(yī)臨床研究，2014，6（23）：32-33.

[8]李翌萌，閻超，白長川.白長川談中醫(yī)藥治療 Barrett食管[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，11（8）：1063-1066.

[9]曹景龍.Barrett食管可從噎證論治[J].吉林中醫(yī)藥，2004，24（12）：37.

[10]齊洪軍.淺探 Barrett 食管的中醫(yī)病因病機(jī)及治則治法[J].上海中醫(yī)藥雜志，2008，42（8）：27-28.

[11]朱建江.Barrett食管辨治三法[J].浙江中醫(yī)雜志，2013，48（1）：24-25.

[12]許文學(xué)，楊建宇，李楊.中醫(yī)治療癌前病變專題講座—Barrett食管[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10（19）：72-74.

[13]沈建沖，朱曙東，葉淑云.Barrett食管的辨證論治探討[J].新中醫(yī)，2013，45（3）：12-14.

[14]劉剛，康玉杰，陳寶財(cái)，等.苓桂半夏湯組方對Barrett食管組織學(xué)改變的干預(yù)效果研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2017，33（29）：99-100.

[15]劉剛，陳寶財(cái)，康玉杰，等.苓桂半夏湯加味治療無反流癥狀 Barrett 食管臨床觀察[J].河南中醫(yī)，2017，37（9）：1637-1639.

[16]鄔文潔，趙志華，艾 茜，等.補(bǔ)清養(yǎng)胃法治療Barrett食管4例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（25）：2804-2805.

[17]王俊，孫懿，黃雅慧，等.清肝健脾方治療 Barrett 食管臨床療效及其對Cdx2和p38MAPK的表達(dá)影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2016，34（2）：496-498.

[18]吳東南，范世平，肖政，等.饒振芳運(yùn)用半夏瀉心湯加味治療 Barrett 食管經(jīng)驗(yàn)[J].湖北中醫(yī)雜志，2016，38（6）：25-26.

[19]胡一莉，陳永堂.自擬“食管糊劑”治療Barrett 食管32例臨床觀察[J].浙江中醫(yī)雜志，2017，52（4）：256.

[20]史繼波.中西醫(yī)結(jié)合治療 Barrett 食管臨床觀察[J].山東中醫(yī)雜志，2010，29（5）：326-328.

[21]王昌雄，朱雅碧，任玲玲，等.內(nèi)鏡消融結(jié)合健胃愈瘍片治療Barrett 食管43例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，32（4）：569-571.

[22]李應(yīng)杰.內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)聯(lián)合烏梅湯加減方治療Barrett食管臨床觀察[J].陜西中醫(yī)，2017，38（5）：556-557.

[23]吳澤鈴，彭卓崳.加味旋代顆粒聯(lián)合NBI內(nèi)鏡下APC術(shù)治療Barrett食管的臨床研究[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2017，4（24）：4683-4684.

（收稿日期：2018-03-05）