內(nèi)部控制在三甲醫(yī)院現(xiàn)代管理中的應(yīng)用

李建強

摘要：三甲醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建設(shè)與完善，在現(xiàn)代醫(yī)院管理中對其業(yè)務(wù)活動、經(jīng)濟活動實行過程監(jiān)督、控制及考核，對于風(fēng)險識別、風(fēng)險預(yù)警、風(fēng)險管控、風(fēng)險處置等都具有指導(dǎo)作用，最終使醫(yī)院能夠在良性循環(huán)中對風(fēng)險進行防范，達到提高經(jīng)濟效益與社會效益的目的。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部控制制度 三甲醫(yī)院 現(xiàn)代管理 風(fēng)險控制

醫(yī)院內(nèi)部控制是指依照法律和國家各項政策、方針和規(guī)章制度。以制度建設(shè)、內(nèi)部牽制、分級授權(quán)等措施.對醫(yī)院各部門的經(jīng)濟及醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)活動所實行的監(jiān)督、控制和考核，以達到預(yù)防風(fēng)險、防漏除弊、提高經(jīng)濟效益和社會效益的目的。其本質(zhì)是防范風(fēng)險。提高效益。

三級甲等醫(yī)院是我國現(xiàn)行醫(yī)院評級中的最高等級。代表了一個地區(qū)醫(yī)療技術(shù)、管理水平、服務(wù)能力的最高水平。一般都具有高級技術(shù)和學(xué)術(shù)人才密集、設(shè)備和物資種類繁多、經(jīng)費使用量大、內(nèi)部流程復(fù)雜、環(huán)節(jié)多等共同特征。同時也意味著容易出現(xiàn)管理漏洞、發(fā)生管理風(fēng)險。隨著公立醫(yī)院改革的深入推進，人才流動性更強，倒逼公立醫(yī)院人力成本不斷攀升，同時由于藥品零差率政策帶來的有效收入下降，致使公立醫(yī)院面臨運營成本不斷攀升和盈利能力不斷受到擠壓的雙重壓力。特別是在當(dāng)前新時期背景下，識別并防范風(fēng)險，以規(guī)范運營來降低成本，以流程優(yōu)化和系統(tǒng)管理來提升效率和執(zhí)行力，尤其是在保證發(fā)展動力的同時防止系統(tǒng)性管理風(fēng)險發(fā)生成為三甲醫(yī)院各級管理者不得不面對的重大課題。因此。利用內(nèi)部控制原理，建立健全內(nèi)部控制制度，并實施行之有效的內(nèi)部控制。達到增收降耗控風(fēng)險在醫(yī)院現(xiàn)代管理中具有積極的現(xiàn)實意義。

一、建立良好的內(nèi)部控利環(huán)境是開展內(nèi)控的基礎(chǔ)

（一）領(lǐng)導(dǎo)層高度重視并帶頭踐行內(nèi)控制度

內(nèi)控工作是“一把手”工程，其機構(gòu)設(shè)置、人員配備、流程設(shè)計、組織實施都與“一把手”支持力度密不可分。尤其是在實施過程中，單位領(lǐng)導(dǎo)層尤其是“一把手”是否帶頭踐行。是內(nèi)控工作能否順利開展的關(guān)鍵因素。例如我們醫(yī)院在公務(wù)出差報銷制度中規(guī)定了乘坐動車只能報銷二等車票。超支部分自費，院長出差乘坐了一等車票，財務(wù)部門在費用審核中照例核減了超支部分

（二）建立健全的法人治理結(jié)構(gòu)是重點

按照公立醫(yī)院改革的要求，建立符合現(xiàn)代醫(yī)院管理的決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的法人治理結(jié)構(gòu)，制定醫(yī)院章程，明確理事會、監(jiān)事會、院務(wù)會的權(quán)利義務(wù)和議事規(guī)則，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的權(quán)力運行機制。在此基礎(chǔ)上制定符合“三權(quán)”分離原則的內(nèi)部控制制度，方能充分發(fā)揮內(nèi)控的約束、管控職能。將內(nèi)控向更廣域、更深入推進。

（三）管理者的道德價值觀

現(xiàn)代管理注重企業(yè)文化及其在價值觀導(dǎo)向上的重要作用，管理者的價值取向既受制于組織的管理理念又影響著組織的管理理念，一方面，在組織中，管理者作為組織中的成員，其價值觀從屬于整個組織管理理念，這是組織目標(biāo)的客觀要求。另一方面，管理者作為管理主體，其價值觀左右著組織管理理念的確立。管理者的價值觀通過命令鏈傳遞到下屬人員。由此影響到下屬人員決策處理權(quán)的范圍。當(dāng)每一層級決策都朝向由更高管理層所制定的源于價值觀目標(biāo)時，管理者個人價值觀就對組織管理理念產(chǎn)生影響，進而影響組織中的職工、病人、供應(yīng)商等利益相關(guān)者的利益。從而讓各利益相關(guān)方感知組織的道德價值觀，影響組織社會責(zé)任的履行。管理者的道德價值觀是怎么影響到組織的內(nèi)控環(huán)境呢？管理者將其道德價值觀通過制定組織對職工的激勵和約束制度，即組織對職工的各種行為給予獎勵或懲罰，符合制度規(guī)范的（包括內(nèi)控制度規(guī)范）給予獎勵，不符合的給予懲罰。從而營造遵章守紀(jì)的內(nèi)部環(huán)境，最終實現(xiàn)員工個人與組織形成同質(zhì)價值觀。

（四）始終把質(zhì)量作為第一要務(wù)

中國缺少百年老店的原因是多方面的，但有很重要的一個原因是很多企業(yè)老板只追求眼前利益，將短期利益最大化，為片面追求降低成本，生產(chǎn)商不惜制假，銷售商不惜售假，服務(wù)商不惜降低服務(wù)品質(zhì)，法律法規(guī)也沒有對制假、售假者以足夠的懲戒，一致其犯規(guī)的成本太低，雖然年年運動式的打假不斷，但制假售假者仍前仆后繼。醫(yī)院的服務(wù)對象是人的身體，承受著病人的生命之托，醫(yī)療質(zhì)量永遠是醫(yī)院發(fā)展之本，生存之基，沒有質(zhì)量的基石，醫(yī)院就成為無源之水無本之木，必將被市場所拋棄。

（五）充分發(fā)揮內(nèi)部審計的監(jiān)督作用

華為總裁任正非有一次去日本出差，公司內(nèi)審部門在其報銷的費用中發(fā)現(xiàn)有酒店的洗衣費，審計部就找到任正非，對不起得退回來，退回來后還得寫檢討。

（六）崇尚優(yōu)秀的組織文化

內(nèi)控環(huán)境的優(yōu)劣，重中之重是崇尚什么樣的組織文化。一個始終秉承誠信為本的企業(yè)不一定都會做大做強。但一個天天算計著用“地溝油”賺黑心錢的企業(yè)是肯定不會成為跨國企業(yè)的?？v觀華為、海爾、聯(lián)想這一批在國內(nèi)國際都有影響力的企業(yè)，其成長史無不與優(yōu)秀的企業(yè)文化密不可分，華為崇尚“以客戶為中心，以奮斗者為本，長期堅持艱苦奮斗”，海爾的企業(yè)文化核心是創(chuàng)新，聯(lián)想企業(yè)文化倡導(dǎo)的是“以人為本，客戶至上”。由此可見，無論是強調(diào)誠信、還是明確提出客戶就是中心，客戶至上，亦或是創(chuàng)新，其實質(zhì)無疑都是將客戶視為生存之本。

二、識別風(fēng)險是內(nèi)部控制的前提

（一）將內(nèi)控原則根植于所有制度建設(shè)和流程設(shè)計中

單位不僅僅是要建立內(nèi)控制度的制度，而且要在所有的制度中都要貫徹內(nèi)控的原則和理念，不僅是經(jīng)濟管理制度，也包括業(yè)務(wù)管理制度。比如在工程維修管理中。我們在制度中就規(guī)定了從發(fā)起維修申請到支付維修款項的工作流程：首先由使用科室提出申請，總務(wù)科接到申請后提出維修方案和工程預(yù)算（5萬元以上的維修需要由第三方公司編制工程預(yù)算）.在報分管院領(lǐng)導(dǎo)審核后，公開掛網(wǎng)采購確定維修公司，簽訂合同由法律、財務(wù)、審計部門會簽?？⒐び墒褂每剖?、總務(wù)、財務(wù)、審計共同驗收并由審計部門出具審計報告后才能支付維修款。

（二）人員的勝任能力是基礎(chǔ)

人是做一切事的實施者。讓適合的人做適合他做的事，讓專業(yè)的人做專業(yè)的事，是每個組織有效運作的基礎(chǔ)。尤其是在三甲醫(yī)院這種專業(yè)技術(shù)很強、內(nèi)部分工相對較細的組織。醫(yī)學(xué)、護理學(xué)、藥學(xué)、財務(wù)、統(tǒng)計、設(shè)備、工程、院感、保健等專業(yè)學(xué)科量多且專業(yè)性極強。這種情況既為內(nèi)部控制提供了良好的基礎(chǔ)條件，但如果各專業(yè)崗位人員配備出現(xiàn)不專業(yè)或缺乏責(zé)任心.內(nèi)部控制實施的有效性就會大打折扣。我們分別在財務(wù)、審計、醫(yī)務(wù)、護理、藥學(xué)等管理部門配備了專業(yè)管理人員，部門負責(zé)人都是在該領(lǐng)域的專家型人才，不但十分熟悉本部門工作流程和風(fēng)險防控點。也能不斷發(fā)現(xiàn)其他部門的風(fēng)險點及其對組織和本部門的風(fēng)險影響。因此，一把手領(lǐng)導(dǎo)要有利用內(nèi)控識別、化解系統(tǒng)性風(fēng)險的紅線意識，通過有效的組織領(lǐng)導(dǎo)，不給系統(tǒng)性風(fēng)險滋生的土壤。分管副職院領(lǐng)導(dǎo)要有管控分管領(lǐng)域關(guān)鍵風(fēng)險的前瞻意識和能力。將重大風(fēng)險化解于萌芽階段。部門負責(zé)人要有主動識別、預(yù)防部門風(fēng)險的具體措施，善于在經(jīng)營管理過程中不斷發(fā)現(xiàn)和解決本部門結(jié)構(gòu)性問題和風(fēng)險。部門工作人員要有時刻預(yù)防風(fēng)險的強烈意識，將經(jīng)手的每筆業(yè)務(wù)都以監(jiān)督者的角度重新審視有無違法違規(guī)違紀(jì)的嫌疑，善于角色互換，善于換位思考和處理問題。

三、內(nèi)部控制的主要措施

（一）建立不相容崗位分離是所有崗位設(shè)置應(yīng)遵循的根本原則

西方組織管理學(xué)認為.人天生是自私的、懶惰的、貪婪的。正因為單個的個人與生俱來的自私、貪婪、惰怠，所以，當(dāng)這些個體的人組成一個組織的時候。不可避免地會造成組織犯錯、舞弊和惰怠。站在風(fēng)控實施者或者監(jiān)督者的角度思考和看待這個問題，得出的結(jié)論是每個人及其所處的崗位都有犯錯、舞弊的可能。因此對于一個單位來說，風(fēng)險無處不在，內(nèi)部控制應(yīng)是全員覆蓋，全業(yè)務(wù)流程覆蓋，組織中每個人既是控制者又是被控制者，控制與被控制互相交織形成一張嚴(yán)密的內(nèi)控網(wǎng)絡(luò)，像蛛網(wǎng)觸一發(fā)而動全身，是內(nèi)控達到的最高境界。而不應(yīng)有基于人性本善的思維人為出現(xiàn)控制真空點。對于內(nèi)控的組織者來說。在崗位設(shè)置時即秉承內(nèi)控的原則，將不相容崗位和部門互相分離，由兩個以上的人或部門實施是最有效的辦法。如出納與會計崗位分離，由2人或2人以上負責(zé)。是典型的在一個部門內(nèi)部的不相容崗位分離。貨物、工程及服務(wù)購買一般都是公立醫(yī)院的重大事項，將需求申請、需求論證、采購、驗收、使用交由不同部門實施，甚至由不同的副職院領(lǐng)導(dǎo)分管.是典型的不相容崗位在不同部門互相分離的措施，能夠達到更好的內(nèi)控效果。雖然有效率降低的風(fēng)險。但相對于出現(xiàn)舞弊可能的風(fēng)險。顯然是利大于弊，而不應(yīng)單純以成本效益的借口假以否定。

（二）信息技術(shù)在現(xiàn)代內(nèi)控中所起的重要作用及面臨的新挑戰(zhàn)

1.充分發(fā)揮HIS等系統(tǒng)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的控制作用.控制系統(tǒng)本身的引發(fā)的新風(fēng)險。

醫(yī)院的HIS、LIS、PACS等業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)是維持醫(yī)院運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)系統(tǒng)，已經(jīng)滲透到業(yè)務(wù)工作中的方方面面。是醫(yī)務(wù)人員使用最多的信息化工具。通過對現(xiàn)有醫(yī)療業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化和再造，極大的方便了病人就醫(yī)和醫(yī)務(wù)人員的工作，減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作負荷。提高了工作效率。但風(fēng)險同樣不可忽視。比如信息系統(tǒng)對電源和網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定性和可靠性高度依賴，一旦供電出現(xiàn)問題，如果沒有可靠的備用方案，就會導(dǎo)致整個醫(yī)院運行陷入癱瘓，醫(yī)生不能用電子病歷下醫(yī)囑、收費系統(tǒng)不能收費、藥房不能發(fā)藥、物資無法入庫。因此，總務(wù)科需要提高自備電源的可靠性，信息科要對網(wǎng)絡(luò)設(shè)施設(shè)備進行定期巡檢、保證備份網(wǎng)絡(luò)暢通、加強數(shù)據(jù)分級訪問和寫入控制，防范網(wǎng)絡(luò)攻擊，各使用科室要加強對使用人員管理。防范非工作人員接觸和使用終端。

2.充分利用HRP系統(tǒng)在運營管理中的控制作用，提升執(zhí)行力和應(yīng)變能力，降低運營成本。通過整合新建或整合現(xiàn)有財務(wù)、預(yù)算、績效、固定資產(chǎn)、物資、人力資源等子系統(tǒng)及其數(shù)據(jù)資源。產(chǎn)生統(tǒng)一、完整、準(zhǔn)確、及時、可靠的運營數(shù)據(jù)資源，為決策提供更精準(zhǔn)、更有效的依據(jù)。如果再輔以O(shè)A辦公平臺系統(tǒng)，通過對現(xiàn)有管理流程優(yōu)化和再造，使內(nèi)控更加有效、工作效率更高、成本更節(jié)約.將醫(yī)院管理帶入新的境界。比如在物資采供方面，通過上線供應(yīng)商管理系統(tǒng)，將物資庫房管理與供應(yīng)商管理融合，將采購信息與供應(yīng)商信息全部放在線上運行。既提高了工作效率，又提高了采購?fù)该鞫龋梢詼p少舞弊行為。通過將財務(wù)報銷從線下搬到線上。將傳統(tǒng)的人工審核交由信息系統(tǒng)根據(jù)預(yù)選設(shè)定的規(guī)則自動審核，將人工傳遞單據(jù)交由信息系統(tǒng)根據(jù)授權(quán)在線上自動傳遞，審批完成后自動進行會計賬務(wù)處理、自動填制支付憑證，不但減少了各審批環(huán)節(jié)費時費力的負擔(dān)，還能防止報人情賬和人為失誤給單位造成損失。

（三）建立第三方適時評價制度，控制缺陷。減少風(fēng)險發(fā)生

由于大多數(shù)單位內(nèi)控系統(tǒng)是自建的，由于自身視角、閱歷、知識的局限性，會造成“不識廬山真面目。只緣身在此山中”的局限性。聘請第三方專業(yè)機構(gòu)對單位層面的內(nèi)控措施和實施效果進行客觀公正的評價突破自身局限性、完善內(nèi)控措施的、提升內(nèi)控效果的有效方式。如專業(yè)會計師事務(wù)所、財務(wù)咨詢公司、行業(yè)協(xié)會專家團隊等機構(gòu)和組織，能從不同視角，利用不同經(jīng)驗和專業(yè)素養(yǎng)審視現(xiàn)行內(nèi)控措施的必要性、有效性，減少漏洞，減少舞弊發(fā)生的機會。

（四）建立定期報告與公示制度

將內(nèi)控措施和實施效果定期向職工和社會公眾公開，接受施工和公眾監(jiān)督，既是單位內(nèi)控自信的表現(xiàn)，也能促使單位領(lǐng)導(dǎo)層持續(xù)關(guān)注和重視內(nèi)控工作。不斷完善內(nèi)控措施，還能利用群眾智慧，營造人人都參與內(nèi)控工作的文化氛圍，從而發(fā)現(xiàn)內(nèi)控工作中的問題，補齊內(nèi)控短板，最終實現(xiàn)整個醫(yī)院內(nèi)部控制的良性循環(huán)，達到經(jīng)濟效益與社會效益的雙豐收。