氣管推移訓練對頸椎病前路術后疼痛及并發(fā)癥的影響

袁雪麗，周宏玉

（海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院，上海 200003）

頸椎病是由于頸椎間盤突出向后壓迫脊髓或側方神經根而導致髓性、或根性癥狀的疾病。頸椎前方椎間盤切除減壓融合術由于其創(chuàng)傷小、出血量少、可完全去除致壓物、預后良好、確切［1］，已成為治療頸椎病的常見術式。頸椎前方存在氣管、食管、頸動脈等重要結構，為清晰地暴露手術視野，減小軟組織損傷［2］，術前須行正確而系統(tǒng)的氣管推移訓練。氣管推移訓練可增強患者頸部組織適應性和移動性，進而減少因牽拉引起的心率、血壓等大范圍波動，減輕術后咽部疼痛等術后并發(fā)癥，降低手術風險［3］。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年2月—2016年12月收治于我院的頸椎病行前路手術患者126例，其中男58例，女68例；年齡37～75歲，平均年齡（58.41±7.85）歲；病程3個月～20年，平均病程（3.21±2.15）年。所有患者均有不同程度肢體麻木，其中行走不穩(wěn)54例，束帶感8例，精細動作障礙30例，上肢肌肉萎縮3例，大、小便功能障礙2例。根據(jù)頸椎MRI檢查結果，排除高血壓、外傷、腫瘤、后縱韌帶骨化、黃韌帶骨化或合并胸椎后縱韌帶骨化癥，確診為單純椎間盤退變至頸椎病，并擬行頸椎前路手術。采用隨機數(shù)法隨機分為訓練組62例和非訓練組64例，其中訓練組內單節(jié)段、兩節(jié)段、三節(jié)段分別為20、21、21例，非訓練組內單節(jié)段、兩節(jié)段、三節(jié)段分別為21、22、21例。在取得患者知情同意后，訓練組囑患者術前3 d行氣管推移訓練，非訓練組不囑其行氣管推移訓練。記錄比較兩組患者手術時間，術中心率、血壓、血氧飽和度，術后24 h時VAS評分及咽喉相關并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2 方法 本臨床試驗研究已通過所在單位倫理委員會審批，研究對象或其親屬對本試驗知情同意并已簽署知情同意書，采用單盲措施，醫(yī)護人員知曉分組情況，患者不知曉，此外所有患者在納入研究前未有氣管推移訓練經驗，并無法自行按照標準進行。訓練組：患者行常規(guī)頸椎前路術前護理，氣管食管推移訓練一般于術前3 d開始進行，患者取仰臥位，枕頭墊于肩下，頭后伸，護士站在患者右側，用拇指或第2～4指指端順氣管側旁，將氣管、食管持續(xù)向非手術側推移，推移必須超過中線，并盡可能避免牽拉過程的中斷。第1天進行約3次推移，每次持續(xù)15～30 min，每次間隔2～3 h，以后每天增加推移的次數(shù)及推移的持續(xù)時間，訓練到符合手術要求時為止，即氣管被推移過中線持續(xù)1 h以上。非訓練組患者不行氣管食管推移訓練，其他按常規(guī)頸椎前路術前護理開展［4］。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者術中麻醉單記錄的手術時間，術中心率、血壓、血氧飽和度。評估患者術后24 h咽部VAS疼痛評分。觀察并記錄兩組患者術后2 d咽喉相關并發(fā)癥，如吞咽困難、異物感、飲水嗆咳及聲音嘶啞的發(fā)生率［5］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，對連續(xù)變量進行正態(tài)性檢驗，統(tǒng)計學分析服從正態(tài)分布。兩組間心率、血壓、血氧飽和度，術后24 h時咽部VAS評分分析采用t檢驗。VAS評分與手術時間采用直線相關分析。

2 結果

2.1 兩組患者不同節(jié)段術中生命體征及術后VAS評分比較 見表1。

2.2 兩組患者不同節(jié)段術后咽部并發(fā)癥發(fā)生情況見表2。

2.3 兩組患者手術時間與術后VAS評分相關性分析見表3。

3 討論

3.1 氣管推移訓練的研究現(xiàn)狀 氣管推移訓練為頸椎前路手術的常見護理之一［6-7］。據(jù)報道［8］，術前行該訓練時，可使得內臟鞘及其周圍組織對手術側頸總動脈的壓力減少，血管輕度舒張，管腔變大，頸內動脈的壓力感受器受牽動程度變大，使得此側的壓力感受器傳入沖動增強。但此時非手術側頸總動脈及頸內動脈周圍壓力增加，血管受牽張程度變小，非手術側壓力感受器傳入沖動減少；同時非手術側的迷走神經因牽拉，

使其緊張輕度增加。在手術側壓力感受器傳入沖動增強，非手術側壓力感受器傳入沖動減少及迷走神經輕度緊張這三者的同時作用下可使患者血壓等指標出現(xiàn)變化。術前進行氣管食管推移訓練可通過增強頸部組織對手術的適應性，減少牽拉對兩側頸總動脈、頸內動脈、非手術側迷走神經及氣管的影響［9］，從而減少術中患者血壓、心率、呼吸等方面的變化程度［10］。近年有文獻報道，對此項操作存在爭議，認為氣管推移訓練可增加患者術前不適及護士工作量，在頸椎前路手術中并不一定是必須的，對術后并發(fā)癥的發(fā)生無顯著影響［11］。

表1 兩組患者不同節(jié)段術中生命體征及術后VAS評分比較（±s）

表1 兩組患者不同節(jié)段術中生命體征及術后VAS評分比較（±s）

項目單節(jié)段訓練組 非訓練組 P值兩節(jié)段訓練組 非訓練組 P值三節(jié)段訓練組 非訓練組 P值例數(shù)（例）20 21 21 22 21 21年齡（歲） 54.85±7.89 55.33±7.69 0.844 56.95±8.43 54.41±6.61 0.507 53.00±6.78 56.62±7.77 0.443術中收縮壓（mmHg） 136.10±9.96 136.81±8.18 0.804 130.29±9.10 137.09±5.96 0.316 136.10±9.05 145.05±14.22 0.020術中舒張壓（mmHg） 73.20±8.16 69.48±5.79 0.612 73.33±5.83 73.68±6.25 0.851 71.33±6.35 72.62±5.89 0.500術中心率（次／min） 79.35±7.91 73.81±4.43 0.523 70.43±7.28 78.91±9.28 0.080 78.57±6.84 79.81±5.96 0.535術中血氧（%） 98.90±1.25 98.71±0.78 0.535 98.90±0.94 98.86±1.13 0.898 98.95±1.07 98.81±1.33 0.703手術時間（min） 65.55±6.84 69.48±6.65 0.872 94.95±8.18 97.95±7.59 0.899 130.71±9.95 138.95±7.32 0.714術后 VAS評分（分） 0.95±0.76 0.76±0.70 0.414 0.76±0.70 1.05±0.72 0.199 1.71±1.10 2.81±1.30 0.005

表2 兩組患者不同節(jié)段術后咽部并發(fā)癥發(fā)生情況 （例）

表3 兩組患者手術時間與術后VAS評分相關性分析

3.2 氣管推移訓練對頸椎前路術后血壓的影響 本研究結果表明，通過進行術中生命體征檢測，單節(jié)段、兩節(jié)段頸前路手術術前是否行氣管推移訓練無明顯差異。而訓練組三節(jié)段頸前路手術術中收縮壓明顯低于非訓練組，舒張壓無明顯差異。這一結果提示，可能因三節(jié)段頸椎前路手術時間長，暴露范圍大，對周圍組織牽拉、壓迫時間長，上文所述升壓作用占主導地位，訓練組因術前行氣管推移訓練，軟組織適應性增強，故收縮壓波動小。

3.3 氣管推移訓練對頸椎前路術后疼痛及并發(fā)癥的影響 頸椎前路手術因術中長時間牽拉，可導致局部軟組織水腫，患者術后可感明顯咽部疼痛或其他咽部不適感［12-13］。同時，手術也可因過度牽拉、誤夾，存在損傷喉上、喉返神經等風險［14］，表現(xiàn)為進水嗆咳或聲音嘶啞。本研究發(fā)現(xiàn)，訓練組與非訓練組術后均無飲水嗆咳及聲音嘶啞發(fā)生；吞咽困難、喉部異物感等情況發(fā)生率均極低，且吞咽困難最晚于術后2周恢復正常，喉部異物感最晚于術后3個月消失。但在三節(jié)段頸前路手術后，訓練組術后24 h VAS評分明顯低于非訓練組。

利用線性相關分析發(fā)現(xiàn)，訓練組與非訓練組VAS評分均與手術時間呈明顯正相關性，即手術時間越長，術后VAS評分越高。這一結論提示，單純氣管推移訓練并不能夠完全改善或逆轉術后患者咽部的疼痛，說明其只能夠起到輔助作用。而其在單節(jié)段、兩節(jié)段頸前路手術等時間相對較短，局部軟組織牽拉較輕的手術應用中，也證實了其對于術后咽痛無影響，與目前國際上的部分報道一致。但三節(jié)段手術時間長，頸部軟組織牽拉嚴重，水腫明顯，術前行氣管推移訓練能在一定程度上明顯改善咽部疼痛，改善患者預后，提示其作用價值并為進一步明確其適應證提供理論依據(jù)。

4 小結

隨著醫(yī)療護理專業(yè)的發(fā)展，臨床護理技術也需要不斷的改革與更新，努力探求科學合理的護理技能，為患者提供更加優(yōu)質、合理的護理服務是現(xiàn)代護理工作的目標［15］。既往氣管推移訓練作為頸椎前路手術的常規(guī)護理內容，標準、充分的推移訓練不可避免地增加了患者的不適、住院時間及住院費用，同時增加了護士的工作量。本研究通過對比不同節(jié)段頸椎前路手術術中生命體征及術后并發(fā)癥等多方面指標，發(fā)現(xiàn)單節(jié)段、兩節(jié)段頸椎前路手術時間短，術中對軟組織牽拉較輕，術前可不必常規(guī)行氣管推移訓練；但三節(jié)段頸前路手術術中對軟組織牽拉重，術后患者咽部疼痛明顯，術前常規(guī)行氣管推移訓練可明顯緩解術后咽痛，利于患者術后恢復，建議術前常規(guī)行氣管推移訓練。