糖尿病患者高危足現(xiàn)狀與相關(guān)因素分析

袁平喬，楊 蓉，袁 麗

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都 610041）

糖尿病患者一生中發(fā)生糖尿病足的概率為15%～25%，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率為50%～70%［1］。因糖尿病足而導(dǎo)致的下肢截肢率占非創(chuàng)傷性截肢的85%，且數(shù)量持續(xù)上升［2］。糖尿病足使患者的生存質(zhì)量下降［3］，同時也給社會、家庭帶來了巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［4］。研究顯示，大多數(shù)糖尿病足是可以預(yù)防的，糖尿病足的預(yù)防重于治療［5］。早期對糖尿病患者進(jìn)行足部篩查，可以防止糖尿病患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥［6］。本研究旨在探討糖尿病患者高危足的存在現(xiàn)況，對其進(jìn)行相關(guān)性分析，探討高危因素間的關(guān)聯(lián)性，提出有效的預(yù)防糖尿病足的措施。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013年6月—2017年3月收治于我院內(nèi)分泌科的糖尿病患者，排除合并有糖尿病足者，共2 238例，男1 171例，女1 067例；年齡14～95歲，平均年齡（58.17±15.45）歲；病程 0～44年，平均病程（8.44±7.08）年。

1.2 方法

1.2.1 篩查工具 為了規(guī)范和簡化糖尿病患者足部高危因素的篩查，我科經(jīng)過專家咨詢自制糖尿病足高危因素篩查表，該篩查表信度為0.812～1.000，效度為0.800～1.000，具有良好的信、效度［7］。篩查表包括患者的年齡、性別、病程、糖化血紅蛋白（HbA1c≥7%為陽性［8］）、足部皮膚顏色改變、趾甲異常、足部外形改變、保護(hù)性感覺（減弱或消失）、足背動脈搏動（減弱或消失）、足部雞眼、胼胝、甲溝炎、真菌感染共13個條目。其中只要有1項顯示陽性，則認(rèn)為該患者具有高危足風(fēng)險，對有疑問或確定為高危足的患者，再由科室2名糖尿病足治療師二次篩查確認(rèn)，并同時對患者進(jìn)行糖尿病足預(yù)防宣教。

1.2.2 篩查方法 患者入院當(dāng)日由經(jīng)過培訓(xùn)的專科護(hù)士進(jìn)行糖尿病高危足篩查并記錄，具體篩查步驟如下：①詢問患者的性別、年齡、病程并記錄。②囑患者脫下鞋襪，充分暴露足部，平臥位。采用觀察法從足背、足底、足跟、趾間隙等仔細(xì)查看患者足部情況，確認(rèn)患者是否有足部皮膚顏色改變、趾甲異常、足部外形改變、足部雞眼、胼胝、甲溝炎、真菌感染。③囑患者閉眼、平臥，保證患者看不到自己的足部，將特制的10 g尼龍單絲垂直于測試皮膚（避開有胼胝、感染等皮膚異常部位），使其彎曲產(chǎn)生約10 g壓力［9］，詢問患者是否能感受到尼龍絲在特定的部位，測試部位為第1、3、5趾腹及跖趾關(guān)節(jié)、足底中段兩點、足跟、足背。若患者僅感覺到8個點或不足8個點，則視為陽性。④用雙手食指指腹同時觸壓雙足足背動脈，給予相同壓力，尋找并感知兩側(cè)足背動脈搏動強弱，以搏動明顯減弱或消失為異常。⑤關(guān)注患者入院期間糖化血紅蛋白的檢測結(jié)果，隨時補充記錄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，所有符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）描述，計數(shù)資料用例數(shù)、構(gòu)成比描述，單因素分析分別采用t檢驗和 χ2檢驗，有統(tǒng)計學(xué)意義者進(jìn)一步行二分類Logistic回歸分析。兩個分類變量間的關(guān)聯(lián)性用Pearson列聯(lián)系數(shù)r表示。

2 結(jié)果

2.1 住院糖尿病患者高危足現(xiàn)況 2 238例糖尿病患者中，糖尿病高危足808例。各危險因素篩查結(jié)果見表1。

2.2 保護(hù)性感覺相關(guān)因素Logistic回歸分析 先進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，糖尿病患者保護(hù)性感覺減弱與患者的年齡、病程、趾甲異常、雞眼、胼胝、真菌感染、足部皮膚顏色改變有關(guān)（P＜0.05）。將以上有關(guān)因素納入多因素分析發(fā)現(xiàn)患者年齡、病程、胼胝、足部皮膚顏色改變是保護(hù)性感覺減弱的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表1 各危險因素篩查結(jié)果 （N＝2 238）

2.3 足背動脈搏動相關(guān)因素Logistic回歸分析 t檢驗或χ2檢驗顯示，足背動脈搏動減弱與足背動脈搏動正常的糖尿病患者，在年齡、病程、足部皮膚顏色改變、雞眼、胼胝、甲溝炎、真菌感染、足背外形改變、趾甲異常方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。將其納入多因素分析發(fā)現(xiàn)，足背動脈搏動減弱的影響因素有年齡、病程、足背皮膚顏色改變、足部外形改變及趾甲異常（P＜0.05）。見表3。

2.4 保護(hù)性感覺與足背動脈搏動減弱相關(guān)性分析Pearson列聯(lián)系數(shù) r＝0.256，P＜0.001，提示保護(hù)性感覺減弱與足背動脈搏動減弱具有相關(guān)性。見表4。

表4 保護(hù)性感覺與足背動脈搏動減弱相關(guān)性分析（N＝2 238）

3 討論

3.1 保護(hù)性感覺減弱現(xiàn)況及相關(guān)因素 10 g尼龍單絲檢查患者足部保護(hù)性感覺具有簡單、經(jīng)濟的特點，研究顯示，其診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變的敏感度為41%～93%，特異度為68%～100%［10］。糖尿病周圍神經(jīng)病變不僅是糖尿病足首發(fā)的危險因素，也是糖尿病足再發(fā)潰瘍的獨立預(yù)測因素［11］，早期對糖尿病患者進(jìn)行保護(hù)性感覺篩查，對預(yù)防糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展具有積極意義。本研究中，保護(hù)性感覺減弱的患者占16.26%，略低于國外學(xué)者的研究［12］（17.4%），可能與本研究未限定患者年齡，而國外學(xué)者的研究要求糖尿病患者年齡≥20歲有關(guān)。埃及學(xué)者的研究顯示，糖尿病患者周圍神經(jīng)病變患病率為29.3%［13］，可能與本研究糖尿病患者的病程（8.44±7.08）年短于該研究有關(guān)（11.76±8.26）年，同時可能也說明 10 g尼龍單絲檢查僅可以用于初步篩選患者保護(hù)性感覺情況，但用于診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變的敏感度不夠，對可疑者必須加用其他檢查進(jìn)一步確診。

本研究結(jié)果表明，病程和年齡是患者保護(hù)性感覺的影響因素，國外學(xué)者的研究也發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者周圍神經(jīng)病變受患者病程和年齡的影響［14］，提示年齡越大、病程越長的糖尿病患者更易發(fā)生糖尿病足，應(yīng)該更注意加強患者保護(hù)性感覺的篩查，預(yù)防糖尿病患者足部周圍神經(jīng)病變。本研究中，14.57%的糖尿病患者足部有胼胝存在，且胼胝存在會影響足部保護(hù)性感覺，提示胼胝會降低足部皮膚感覺的敏感性，從而增加足部外傷等風(fēng)險。因此，應(yīng)著重強調(diào)足部存在胼胝的糖尿病患者更需每天進(jìn)行自我足部篩查，發(fā)現(xiàn)異常時及時處理。鄧淑玲等［15］研究顯示，足部皮膚溫度測定和干預(yù)對預(yù)防糖尿病足的發(fā)生有重大意義，并認(rèn)為足部皮膚溫度改變與神經(jīng)和血管病變有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，足部皮膚顏色改變與保護(hù)性感覺和足背動脈搏動減弱有關(guān)，可能足背皮膚顏色改變與溫度改變的發(fā)生機制相一致，都與神經(jīng)和血管病變有關(guān)。提示足背皮膚顏色改變的糖尿病患者應(yīng)進(jìn)一步行神經(jīng)和血管的檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)相應(yīng)病變，及時預(yù)防和處理。

表2 保護(hù)性感覺相關(guān)因素Logistic回歸分析

表3 足背動脈搏動相關(guān)因素Logistic回歸分析

3.2 足背動脈搏動減弱現(xiàn)況及相關(guān)因素 下肢遠(yuǎn)端動脈疾病易造成下肢缺血從而導(dǎo)致糖尿病足發(fā)生，患有糖尿病足的患者中，約50%存在外周動脈疾病［16］，而足背動脈的觸診檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)下肢動脈病，預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。本研究中，314例患者出現(xiàn)足背動脈搏動減弱或消失，位于糖尿病高危足危險因素的第3位。低于王愛紅等［17］研究（24.9%），可能與其納入了全部的糖尿病患者，而本研究排除了已確診為糖尿病足的患者有關(guān)。提示糖尿病患者中，存在足背動脈搏動減弱或消失的患者數(shù)較多，對糖尿病患者進(jìn)行常規(guī)足部動脈搏動觸診篩查極其必要。

本研究顯示，糖尿病患者足背動脈搏動情況與患者的病程和年齡有關(guān)，病程越長、年齡越大，越易出現(xiàn)足背動脈搏動減弱或消失，與王愛紅等［17］的研究一致。可能與糖尿病導(dǎo)致下肢血管壁增厚［18］，以及年齡越大，血管鈣化越嚴(yán)重有關(guān)。提示年齡大、病程長的患者糖尿病足的篩查和預(yù)防更是必不可少?！秶H糖尿病足工作組糖尿病足的預(yù)防指南》明確指出，足部畸形是糖尿病足的高危因素［19］。本研究發(fā)現(xiàn)，足部外形改變以及指甲異常更易出現(xiàn)足背動脈搏動減弱，可能與足部形態(tài)改變，足部血管走行也相應(yīng)發(fā)生改變有關(guān)。提示足部外形改變及指甲異常的糖尿病患者應(yīng)關(guān)注足背動脈的搏動情況，警惕足部因血管病變供血不足而增加糖尿病足的風(fēng)險。

3.3 足背動脈搏動和保護(hù)性感覺減弱相關(guān)性 糖尿病外周神經(jīng)病變與外周血管病變具有相關(guān)性［20］。保護(hù)性感覺和足背動脈搏動分別反映了糖尿病患者外周神經(jīng)和血管的情況。本研究顯示，足背動脈搏動減弱或消失與保護(hù)性感覺減弱相關(guān)（P＜0.001），且年齡、病程、足背皮膚顏色改變是其共同的影響因素。說明糖尿病患者神經(jīng)病變與血管病變相互影響，可能與長期高血糖引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)，損害血管，使神經(jīng)元的營養(yǎng)供應(yīng)不足有關(guān)，提示若患者足背動脈搏動減弱或消失，則足部保護(hù)性感覺異常的可能性也較大，兩者應(yīng)進(jìn)行同步篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)病變。

4 小結(jié)

糖尿病患者高危足的比例較高，其中，年齡大、病程長、足部皮膚顏色改變、足部有胼胝、畸形者是高危足的重點篩查對象。10 g尼龍單絲診斷試驗及足背動脈搏動情況的篩查簡便易行，兩者可分別初步反應(yīng)糖尿病患者足部神經(jīng)和血管的病變情況，與糖尿病足的發(fā)生密切相關(guān)。除了讓糖尿病患者每天觀察自己足部情況外，還應(yīng)告知患者足部保護(hù)性感覺和足背動脈搏動的檢查意義，并指導(dǎo)其掌握具體的檢查方法，以早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展。