張 卓，陶 偉，王俊虎

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病與多發(fā)病，具有高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率的特點(diǎn)［1］。常見(jiàn)危險(xiǎn)因素包括吸煙史、飲酒史、高血壓史等，相關(guān)研究表明高同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)血癥是腦梗死獨(dú)立危險(xiǎn)因素，D_二聚體(D_dimer，D_D)是交聯(lián)纖維蛋白酶降解產(chǎn)生的一種特異性分子標(biāo)志物，在診斷血栓性疾病中具有重要意義［2，3］。有關(guān) ACI患者血清 Hcy、D_D 表達(dá)水平相關(guān)研究很多，但還少有與傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析，且有關(guān)不同TOAST分型ACI患者中血清Hcy、D_D表達(dá)水平研究也存在爭(zhēng)議。本文以此為背景，分析ACI患者TOAST分型與血清Hcy和D_D水平的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2015年7月至2017年6月本院收治的ACI患者136例為觀(guān)察組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治2010》［4］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)發(fā)病時(shí)間到就診時(shí)間1周內(nèi);并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)KY2015_20)，告知研究事項(xiàng)后，所有患者家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重肝腎功能不全者;(2)短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血者;(3)自身免疫性疾病、血液病、代謝性疾病者;(4)近1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)影響半胱氨酸、D_二聚體藥物者。觀(guān)察組:男84例，女52例;年齡42～84歲，平均(65.12±6.45)歲。同期選擇52例健康體檢者為對(duì)照組，均無(wú)心腦血管疾病史，神經(jīng)功能正常。對(duì)照組:男34例，女18例;年齡40～85歲，平均(60.87±7.21)歲。兩組患者的性別、年齡等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法:(1)收集患者資料:包括性別、年齡、吸煙史、高血壓史、冠心病史、糖尿病史、心電圖、超聲心動(dòng)圖以及其他影像資料。(2)TOAST分型:參照TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)［5］，將ACI分為5個(gè)亞型:大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中(LAA)、小動(dòng)脈閉塞性腦卒中或腔隙性腦卒中(SAO)、心源性腦栓塞(CE)、不明原因缺血性腦卒中(SUE)、其他原因所致缺血腦卒中(SOE)。(3)Hcy與 D_D檢測(cè):采集所有研究對(duì)象全血 4ml，3000r/min離心10min(離心半徑3cm)取血清，采用日立7170全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清Hcy、D_D水平。檢測(cè)方法:Hcy采用循環(huán)酶法，D_D采用酶聯(lián)免疫金標(biāo)酶法。所有試劑均購(gòu)自北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS 21.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)量資料用(±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用LSD_t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用卡方檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Hcy、D_D水平比較:觀(guān)察組Hcy、D_D水平分別為(21.65±3.12)μmol/L、(0.14±0.07)mg/L，對(duì)照組 Hcy、D_D 分別為(14.12 ±2.14)μmol/L、(0.03±0.01)mg/L。觀(guān)察組Hcy、D_D水平均明顯高于對(duì)照組(t=16.01，11.27，P ＜0.01)。

2.2 急性腦梗死不同分型患者相關(guān)資料比較:不同TOAST分型ACI患者性別、年齡，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，患者吸煙史、飲酒史、高血壓史、冠心病史、糖尿病史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01);有吸煙史者中CE組占比最低(P＜0.05，P＜0.01);飲酒史中，SUE組占比最高，SOE組占比最低(P＜0.05，P＜0.01);高血壓史中，CE組占比最高，SUE組、SOE組明顯低于其他分型組(P＜0.05，P＜0.01);冠心病史中，CE組明顯高于其它分型(P＜0.05);糖尿病史中，LAA組、SAO組、CE組明顯高于SUE組與SOE組(P＜0.05);CE組患者血清Hcy水平明顯低于其他分型組，LAA組患者血清Hcy明顯高于其他分型組(P＜0.05，P＜0.01);CE組患者血清D_D水平明顯高于其他分型組，余各組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 ACI患者不同TOAST分型組相關(guān)資料比較

2.3 相關(guān)性分析:ACI患者血漿Hcy水平與吸煙史、飲酒史呈正相關(guān)性(r=0.35，r=0.31，P ＜0.01)，與高血壓、冠心病、糖尿病、D_D水平變化無(wú)相關(guān)性(r=0.00～0.11，P＞0.05);ACI患者血漿D_D水平與冠心病史呈正相關(guān)性(r=0.20，P＜0.05);與吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病無(wú)相關(guān)性(r=－0.07～0.05，P ＞0.05)。

3 討論

ACI是由多種危險(xiǎn)因素與病理因素共同參與的一種疾病，不同類(lèi)型病理生理特點(diǎn)各不相同，預(yù)后也存在差異。TOSAT分型方法是目前國(guó)際上公認(rèn)的缺血性腦卒中疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)、神經(jīng)影像、其他輔助檢查將急性腦梗死分為5型，具有較高的可信度，對(duì)于指導(dǎo)腦梗死二級(jí)預(yù)防有著十分重要的意義［4］。有關(guān)急性腦梗死TOSAT分型流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)報(bào)道很多，目前研究主要集中于血漿生物標(biāo)志物與血栓形成參數(shù)方向，以探討不同TOSAT分型急性腦梗死的發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在作用機(jī)制。

腦梗死發(fā)病原因很多，動(dòng)脈粥樣硬化、血液動(dòng)力學(xué)異常是其發(fā)病基礎(chǔ)。Hcy為蛋氨酸與半胱氨酸中間代謝產(chǎn)物，為反應(yīng)性血管損傷性氨基酸，其表達(dá)水平與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)［6，7］。國(guó)外學(xué)者研究表明，Hcy在LAA、SAO患者中水平最高，且是LAA患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。本文研究中，LAA組、LAO組血漿Hcy水平明顯高于CE組、SUE組、SOE組，與于大林等［9］文獻(xiàn)報(bào)道基本相似，提示Hcy所致動(dòng)脈粥樣硬化是誘發(fā)LAA、LAO發(fā)病的病理基礎(chǔ)。

D_D是反應(yīng)血栓形成與高凝狀態(tài)的重要指標(biāo)，血漿D_D水平升高表明繼發(fā)性纖溶酶活性增強(qiáng)，血管內(nèi)微血栓形成［10］。有學(xué)者研究認(rèn)為，LAA血管堵塞的原因多因血管狹窄與血小板所致，SAO血管閉塞多因小血管變性，CE血栓形成則多因血液黏度升高與纖維蛋白沉積所致［11］。相關(guān)研究表明，在腦梗死早期，血漿D_D水平＞2μg/ml時(shí)，對(duì)CE診斷的敏感性、特異性分別為 93.2% 、59.3%［12，13］。本文研究中，CE組患者血清D_D水平明顯高于其他分型組，因此D_D可作為臨床早期診斷CE亞型腦梗死的有效指標(biāo)。

進(jìn)一步分析表明，ACI患者血漿Hcy水平與吸煙史、飲酒史呈正相關(guān)性，血漿D_D水平與冠心病史呈正相關(guān)性。吸煙可導(dǎo)致血管收縮，過(guò)量飲酒會(huì)增加高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，冠心病可加劇心房顫動(dòng)［14］，也與各組中Hcy、D_D水平有良好的相關(guān)性，因此在結(jié)合傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用血漿Hcy、D_D水平能更好地指導(dǎo)ACI患者干預(yù)預(yù)防。

本文研究結(jié)果表明，血清Hcy、D_D與ACI患者TOAST關(guān)系密切。但本文研究的局限性在于樣本數(shù)量、觀(guān)察指標(biāo)相對(duì)較少，更準(zhǔn)確的結(jié)論還需要擴(kuò)大樣本展開(kāi)進(jìn)一步的研究。