邢亞群，董清清

近1年來丹參川芎嗪注射液用量劇增，作為一個輔助用藥一直排在我院全部藥品使用金額的前20位，引起臨床藥學(xué)人員關(guān)注，為了解該藥物臨床使用的合理性，臨床藥學(xué)人員對2017年4季度住院患者丹參川芎嗪注射液的使用情況進(jìn)行調(diào)研，為促進(jìn)臨床合理用藥和制定干預(yù)策略提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料:從醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS系統(tǒng))調(diào)取2017年4季度所有使用丹參川芎嗪注射液的住院病例。以科室為對象升序排列后，每個科室取末尾數(shù)字為4的病例共10份，若不足10份，則全部抽取。

1.2 方法:逐項統(tǒng)計患者的住院號、科室、性別、年齡、醫(yī)囑醫(yī)師、藥物過敏史、既往史、臨床診斷、溶媒、用量用法、療程長短、聯(lián)合用藥、配伍禁忌、不良反應(yīng)及上報情況等信息，參考丹參川芎嗪注射液說明書、治療指南、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》以及《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項點評指南(試行)》，采用Excel錄入后，進(jìn)行統(tǒng)計分析。從藥物適應(yīng)證、每日給藥劑量、給藥頻次、溶媒選擇、配伍禁忌、藥物相互作用等多個角度和層次探討其臨床使用的合理性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況:調(diào)研108例患者中，男66例，女42例，年齡 23～91歲。內(nèi)科系統(tǒng) 77份病歷(占71.30%)，外科系統(tǒng)31份病歷(占28.70%)，內(nèi)科系統(tǒng)病歷主要分布在心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科等，外科系統(tǒng)病例主要集中在骨科有55份病例不合理，不合理率為50.93%，各科室具體情況，見表1。

表1 各科室不合理用藥情況分析(例)

2.2 用藥病歷中非說明書適應(yīng)證分布:與說明書適應(yīng)證一致86例，非適應(yīng)證用藥有22例，最主要集中在骨科(17例)、眼科(3例)，內(nèi)科系統(tǒng)只有腫瘤內(nèi)科2例。

2.3 用法、用量及溶媒:108例均采用靜脈滴注給藥方式，均為一日一次用藥，溶媒大部分采用0.9%氯化鈉注射液或用5%葡萄糖注射液，溶煤用量為250ml，腎內(nèi)科有部分藥品日用量為15ml，存在超級量使用情況，其他科室藥品日用量均為10ml，希望腎內(nèi)科引起重視。查閱丹參川芎嗪注射液說明書未提及能否用果糖注射液作稀釋劑，而我院內(nèi)科系統(tǒng)多選用果糖注射液(250ml)、木糖醇做為溶媒，以內(nèi)分泌科最為突出。

2.4 配伍及聯(lián)合用藥:本次調(diào)查中，所有病例均單獨靜脈滴注。

2.5 藥品不良反應(yīng):調(diào)研108份病歷中，心血管內(nèi)科出現(xiàn)1例，靜點過程中出現(xiàn)心悸不適，調(diào)整滴液速度后好轉(zhuǎn);骨科有1例患者既往有丹參過敏史，接診當(dāng)日予丹參川芎嗪注射液靜點，1日后臨床藥師發(fā)現(xiàn)及時停藥，未造成不良影響。上述兩例不良反應(yīng)不能說明與該藥使用的合理性有無相關(guān)性，但說明臨床藥師下臨床與醫(yī)生護(hù)士溝通、詳問病史、控制滴液速度，減輕藥物不良反應(yīng)有積極的作用。

2.6 臨床療效評價結(jié)果:通過觀察這108份病例的病程記錄、出院小結(jié)，發(fā)現(xiàn)心內(nèi)科10份病例中有8份病例患者經(jīng)丹參川芎嗪注射液靜點治療出院時胸悶、心前區(qū)不適癥狀緩解。全科醫(yī)學(xué)10份病歷中，6份腦梗死病例患者頭暈不適癥狀好轉(zhuǎn)出院，內(nèi)分泌科和腎內(nèi)科分別有3例和4例合并冠心病的患者病程中記錄心前區(qū)不適癥狀較前好轉(zhuǎn)，而骨科、骨二科、五官科及眼科醫(yī)生在病程中均未記錄使用該藥的原因、相關(guān)病情轉(zhuǎn)歸及療效，病程記錄不完整，視為治療無效。

3 討論

3.1 丹參川芎嗪注射液說明書提示用于閉塞性腦血管疾病，如腦供血不足、腦血栓形成、腦栓塞及其他缺血性心血管疾病，如冠心病的胸悶、心絞痛、心肌梗死、缺血性腦卒中、血栓閉塞性脈管炎等癥［1］。李麗［2］研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)腦梗死治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用丹參川芎嗪注射液，能夠明顯改善腦部血液循環(huán)，有效促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)，防治再灌注損傷，提高患者生活質(zhì)量。王彤等［3］發(fā)現(xiàn)丹參川芎嗪能夠使患者心絞痛發(fā)作頻率、程度以及持續(xù)時間等臨床癥狀減輕，降低血脂、炎癥細(xì)胞因子水平，改善心肌缺血。108份病歷用藥中，符合說明書適應(yīng)證的86例，無適應(yīng)證用藥的22例，主要其用于骨科、眼科等外科科室，屬于超說明書用藥。

據(jù)指南推薦，骨科大手術(shù)預(yù)防靜脈血栓形成，應(yīng)首選普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑(如利伐沙班)、維生素 K抑制劑(如華法林)等藥物［4］。因此，從用藥安全角度而言，應(yīng)在保證療效和安全性的前提下首先選擇使用指南推薦的抗凝藥物預(yù)防靜脈血栓的形成［5］。

3.2 用法用量分析:腎內(nèi)科出現(xiàn)4例15ml/次的病例，用量偏大。建議以說明書推薦劑量為準(zhǔn)，該藥物主要經(jīng)生物轉(zhuǎn)化清除，絕大部分經(jīng)腎臟從尿液排出，極少許從糞便排出［6］。當(dāng)機(jī)體處于病理狀態(tài)時，可使體內(nèi)分布速率及總清除率顯著減少，半衰期延長，生物利用度明顯增強(qiáng)。老年人或肝腎功能不全的患者應(yīng)根據(jù)年齡、體重以及基礎(chǔ)病情況而確定藥物劑量［7］。大劑量的使用藥物用250ml的溶媒稀釋，必然會升高濃度，這樣的用法存在安全隱患，易導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)事件的發(fā)生［8］。因此臨床醫(yī)師必須遵守說明書的規(guī)定，謹(jǐn)慎超劑量、超濃度用藥。

3.3 聯(lián)合用藥分析:臨床藥師在參與心內(nèi)科查房時，發(fā)現(xiàn)有3例患者靜滴丹參川芎嗪注射液時，主動要求口服參松養(yǎng)心膠囊(含丹參)2例和復(fù)方丹參滴丸(含丹參)1例。通過臨床藥師的干預(yù)指導(dǎo)，醫(yī)師和患者理解聯(lián)用成分相同藥物的危害，及時終止行為，未造成不良影響。

3.4 溶媒選擇不合理:說明書明確標(biāo)注用5%～10%葡萄糖注射液或生理鹽水250ml～500ml稀釋，未提及能否用果糖、木糖醇、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)作溶媒。如果溶媒的選擇不適宜，則增加了藥物在體內(nèi)或體外理化性質(zhì)發(fā)生變化的風(fēng)險，進(jìn)而影響藥物的治療效果［9］。所以臨床醫(yī)師在工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守說明書的規(guī)定，使用適宜的溶媒進(jìn)行稀釋或配置。果糖注射液價格大約是250ml的5%葡萄糖注射液或生理鹽水價格的10倍，如僅僅作為溶媒使用，會加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［10］。

3.5 超療程用藥:臨床醫(yī)師常常認(rèn)為輔助藥性質(zhì)緩和、見效慢，副作用小，盲目地延長療程，這種錯誤觀點應(yīng)該引起重視，用藥療程過短則影響治療效果，達(dá)不到治療目的;用藥療程過長則可能使藥物在體內(nèi)蓄積引起中毒，無法保證患者用藥安全［11］。盡管說明書未規(guī)定藥物療程，一般來說輔助藥療程是7到14天，部分科室用藥時間明顯延長，而且在用藥過程中，尤其是內(nèi)科系統(tǒng)慢性患者，應(yīng)密切監(jiān)測患者肝腎功能、電解質(zhì)情況，以免出現(xiàn)臟器功能損害。因此臨床醫(yī)師應(yīng)重視輔助藥的使用療程［12］。

丹參川芎嗪注射液綜合丹參素和川芎的主要成分，對于抑制血小板聚集、改善微循環(huán)，活血化瘀，治療閉塞性腦血管疾病及其他缺血性心血管疾病有著很好的療效［13，14］，在我院心血管科和神經(jīng)內(nèi)科病人及家屬反映良好。

丹參川芎嗪注射液在我院的問題，主要存在骨科無適應(yīng)證用藥、溶媒選擇不當(dāng)問題。盡管國內(nèi)外并不否認(rèn)臨床醫(yī)生在日常工作中研究藥品使用的新用法，然而無法預(yù)料超說明書用藥可能帶來的不良后果，因此臨床實踐中，應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)說明書規(guī)定的功能主治、用法用量、配無禁忌、使用療程等規(guī)范使用，謹(jǐn)慎超說明書用藥［15］。