朱 芳，鮑克娜，彭利芳

冠狀動(dòng)脈介入治療是治療冠心病的主要手段之一。近年來，經(jīng)橈動(dòng)脈的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影(CAG)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入(PCI)因其術(shù)后并發(fā)癥少、患者舒適度較高，而被廣泛應(yīng)用于臨床［1］。2016年發(fā)布的《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入指南》再次指出了橈動(dòng)脈路徑做為大多數(shù)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的首選路徑部位是安全可靠的［2］。特別是隨著我國冠心病患者的不斷增多，采用橈動(dòng)脈路徑介入治療的人數(shù)也相應(yīng)增加，而術(shù)后止血方法的選擇是影響患者預(yù)后的一個(gè)重要因素。因此，選擇合適的止血方法對于減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者舒適度具有重要意義。目前，臨床上普遍使用氣囊式和旋壓式壓迫器做為主要的止血器械。本文選取了我科經(jīng)橈動(dòng)脈行CAG和PCI的患者200例，術(shù)后予氣囊壓迫器或旋壓壓迫器進(jìn)行壓迫止血，比較兩種壓迫器的止血效果、并發(fā)癥及患者的舒適程度，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2017年至2018年在本院心血管內(nèi)科經(jīng)橈動(dòng)脈行CAG的患者200例，按患者行CAG的先后順序隨機(jī)分為氣囊壓迫器組100例和旋壓壓迫器組100例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者知情同意，愿意配合研究，并擇期手術(shù);(2)患者為初次行冠狀動(dòng)脈介入術(shù);(3)患者神智清楚，語言理解表達(dá)清楚，雙上肢皮膚完好，無殘疾;(4)患者經(jīng)右手橈動(dòng)脈穿刺且穿刺成功。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)拒絕參與本項(xiàng)研究;(2)右手橈動(dòng)脈穿刺失敗;(3)語言理解表達(dá)能力欠佳;(4)患者為再次行冠狀動(dòng)脈介入治療。兩組在年齡、性別、高血壓、高血脂、糖尿病、手術(shù)方式、體質(zhì)量指數(shù)及腕圍等因素比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，見表1。

表1 患者一般資料比較(n=100)

1.2 方法:

1.2.1 兩組患者血管造影術(shù)后止血方法:氣囊壓迫器。術(shù)后使用TR Band壓迫器壓迫止血，本次研究選用的TR Band氣囊壓迫器是由泰爾茂公司生產(chǎn)的，TR Band氣囊壓迫器包含四部分(氣囊墊、綁帶、連接管、專用注射器)，造影結(jié)束后拔出橈動(dòng)脈鞘管2～3cm，將TR Band壓迫器的氣囊墊內(nèi)面貼于橈動(dòng)脈，使氣囊中心點(diǎn)對準(zhǔn)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，并用TR Band壓迫器綁帶固定于手腕，使用專用注射器向連接管內(nèi)注入空氣13～15ml，使氣囊膨脹(標(biāo)準(zhǔn)空氣容積13ml)，再取出全部鞘管，同時(shí)確定穿刺點(diǎn)是否出血，如有出血，再注入空氣2～3ml到氣囊內(nèi)，直到穿刺點(diǎn)停止出血，一般總量不超過18ml(氣囊最大容積18ml)。旋壓式壓迫器組:KDL旋壓式壓迫器包含三部分(橡膠軟墊、綁帶、旋帽)。造影結(jié)束后拔出橈動(dòng)脈鞘管2～3cm，將壓迫器橡膠軟墊中心對準(zhǔn)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，并用KDL壓迫器綁帶固定于手腕，然后將壓迫器旋帽順時(shí)針旋轉(zhuǎn)至壓力刻度為10～15N，再取出全部鞘管，如有出血，可調(diào)節(jié)旋帽，直至穿刺點(diǎn)不滲血為止，一般最大壓力不超過20N。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理:常規(guī)測量血壓、心率，囑患者術(shù)肢制動(dòng)，勿用力，上肢可抬高以減輕腫脹感，術(shù)后多飲水2000ml左右。氣囊壓迫器組造影結(jié)束返回病房每隔1小時(shí)用專用注射器抽吸2ml放氣減壓，一共放6次，放氣時(shí)觀察患者穿刺處有無滲血、腫脹，如果出現(xiàn)滲血再推入少量氣體，必要時(shí)用彈力繃帶加壓包扎，直到無滲血為止。旋壓式壓迫器組造影結(jié)束后每隔1小時(shí)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)旋帽半周減壓，一共減壓6次并觀察患者穿刺處有無滲血、腫脹，如果出現(xiàn)滲血，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)旋帽直到無滲血，并適當(dāng)延長減壓時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo):觀察兩組患者手術(shù)前后血壓、心率、SpO2等生命體征變化;術(shù)后24h橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)有無出血、淤青、血腫、皮膚損傷等局部并發(fā)癥情況;穿刺側(cè)疼痛、麻木、腫脹等舒適度情況及患者因不舒適呼叫護(hù)士的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS 17.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者于術(shù)前后血壓、心率、SpO2比較:見表2。

表2 兩組患者術(shù)前后血壓、心率、SpO2比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較:氣囊壓迫器組有2例患者出現(xiàn)滲血，3例穿刺處出現(xiàn)瘀青，3例前臂血腫，2例皮膚損傷，1例橈動(dòng)脈閉塞;旋壓式壓迫器組有3例滲血，5例瘀青，6例血腫，4例皮膚損傷，2例橈動(dòng)脈閉塞，兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 兩組患者舒適度及2h內(nèi)呼叫頻次比較:見表3。兩組患者2小時(shí)內(nèi)呼叫頻次其中氣囊壓迫器組呼叫1次33人，呼叫2次16人，呼叫3次17人;旋壓式壓迫器組呼叫1次57人，呼叫2次6人，呼叫3次3人。兩組呼叫頻次比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者舒適度比較

3 討論

《中國心血管病報(bào)告2017(概要)》最新發(fā)布心血管疾病死亡占居民疾病死亡構(gòu)成40%以上，居首位，高于腫瘤及其他疾病，推算心血管患病人數(shù)2.9億，其中冠心病1100萬，它被稱為人類健康的“第一殺手”。CAG是診斷冠心病，明確冠狀動(dòng)脈狹窄部位、程度的金標(biāo)準(zhǔn)。由于其損傷小，患者可盡早下床活動(dòng)，減輕因長時(shí)間臥床產(chǎn)生的大小便不便及腰疼等不適，提高患者的舒適度，因此容易被患者接受［3，4］。在我國經(jīng)橈動(dòng)脈路徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療已有十多年的歷史，已積累豐富的經(jīng)驗(yàn)及嫻熟的技術(shù)，穿刺局部血腫、假性動(dòng)脈瘤及深靜脈血栓等并發(fā)癥少［5］，已成為冠狀動(dòng)脈介入醫(yī)師的首選入路。

冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的主要并發(fā)癥有橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血、血腫、肢端腫脹、麻木、橈動(dòng)脈閉塞等。而術(shù)后止血方法的選擇是影響患者預(yù)后的一個(gè)重要因素。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來越多的壓迫器在臨床上運(yùn)用。經(jīng)調(diào)查研究目前臨床上運(yùn)用較多的是旋壓式橈動(dòng)脈壓迫器和氣囊式橈動(dòng)脈壓迫器。它們材料透明柔軟，方便臨床觀察，如果出現(xiàn)滲血，可對壓迫力度進(jìn)行改變，達(dá)到快速止血的目的［6］。選擇適合患者的壓迫器可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

氣囊式橈動(dòng)脈壓迫器在臨床上比較常用，已被證實(shí)效果確切、安全［7，8］。其由兩個(gè)球囊構(gòu)成，球囊的著力點(diǎn)與穿刺部位相對，能夠使周圍組織壓迫減輕，并且配有設(shè)計(jì)獨(dú)特的注射器，能夠?qū)饽覂?nèi)的容積進(jìn)行調(diào)節(jié)，使氣囊對組織的壓力發(fā)生改變，使止血器對遠(yuǎn)端組織的影響得到有效緩解，從而減輕末端腫脹麻木程度［9］。旋壓式橈動(dòng)脈止血器的壓迫板比較特殊，其材料主要為透明聚碳酸酯，不會(huì)產(chǎn)生致敏反應(yīng)，并且無毒，凹陷設(shè)計(jì)對動(dòng)脈穿刺處進(jìn)行壓迫，不容易發(fā)生移位，并且不會(huì)壓迫靜脈和尺動(dòng)脈，不會(huì)影響血液的正?；亓鳎谝欢ǔ潭壬辖档土顺霈F(xiàn)肢體遠(yuǎn)端麻木和腫脹的風(fēng)險(xiǎn)［10］。

不同類型的橈動(dòng)脈壓迫器在患者舒適程度和止血效果方面也存在差別［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前后兩組患者的SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明兩種壓迫器在壓迫橈動(dòng)脈時(shí)，術(shù)側(cè)的橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈血流未受明顯影響，從而未對末梢循環(huán)供氧造成影響。兩種壓迫器對局部并發(fā)癥滲血、皮膚損傷、血腫、淤青差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但兩組患者發(fā)生皮膚損傷的部位和性質(zhì)有所不同。氣囊壓迫器組患者皮膚損傷發(fā)生部位多在骨突處，主要為表皮的破損，稍有疼痛，短時(shí)間內(nèi)可以自愈;旋壓式壓迫器組皮膚損傷多發(fā)生在加壓板壓迫處，主要表現(xiàn)為局部明顯壓紅甚至出現(xiàn)水泡，疼痛明顯，多在1周以上恢復(fù)，局部留有色素沉著。兩種壓迫器在局部舒適程度方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，使用TR Band壓迫器腕圍偏大的患者因壓迫部位的麻木腫脹感明顯，造成呼叫護(hù)士次數(shù)偏多。旋壓壓迫器的不舒適感受可能是由于腕帶過緊或壓迫板彈性欠佳主要表現(xiàn)為穿刺處的壓迫痛。使用TR Band氣囊壓迫器與旋壓壓迫器的患者術(shù)前收縮壓與心率均高于術(shù)后2h(減壓前)，說明兩組患者均存在術(shù)前緊張焦慮問題，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者的應(yīng)激反應(yīng)，注意患者的心理護(hù)理。

本文認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇適合患者的壓迫器，患者腕圍偏大應(yīng)選擇旋壓式壓迫器，如果患者疼痛、麻木、腫脹明顯，可根據(jù)患者的造影情況及凝血功能適當(dāng)縮短減壓時(shí)間，并告知患者抬高患肢以減輕腫脹感，必要時(shí)撤除壓迫后用芒硝冷敷聯(lián)合多磺酸粘多糖乳膏涂抹患處。使用TR Band氣囊壓迫器時(shí)可以在骨突處墊一次性紗布以減輕其壓迫感，增進(jìn)患者的舒適度。