兒童期腹股溝疝手術(shù)致梗阻性不育的顯微V-V吻合術(shù)的臨床療效

殷正偉,王 瑞,張衛(wèi)星,張?zhí)鞓?鄭 濤,王朝亮

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州 45005)

兒童時期行腹股溝斜疝修補術(shù)中損傷輸精管導(dǎo)致的不育是繼發(fā)性梗阻性不育中較為特殊的一類。有報道稱兒童時期腹股溝斜疝修補術(shù)中輸精管損傷的發(fā)生率為1%～2%[1]。手術(shù)復(fù)通是此類患者首選的外科治療方式，但以往直視下的手術(shù)方式難以精準吻合，以至于影響手術(shù)效果，一些患者最終不得不選擇試管嬰兒等輔助生育。而隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，顯微手術(shù)使得一些泌尿男科疾病的治療成為可能或治療效果得到大幅改善[2]。本研究通過統(tǒng)計分析兒童時期腹股溝斜疝手術(shù)損傷輸精管致梗阻性不育患者顯微鏡下輸精管吻合(vasovasostomy,V-V)手術(shù)前后臨床數(shù)據(jù)，分析顯微鏡下V-V吻合術(shù)在此類患者治療中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿男科2013年7月至2016年12月收治的梗阻性不育中有兒童時期腹股溝斜疝手術(shù)史的患者共計24例，平均28.8(21～44)歲，其中22例曾行雙側(cè)腹股溝疝修補術(shù):2例曾行單側(cè)腹股溝疝修補術(shù)后因隱睪或睪丸腫瘤切除對側(cè)睪丸，均以婚后不育為主訴來診。所有患者門診體檢可觸及飽滿的附睪和增粗的輸精管，常規(guī)陰囊彩超提示附睪體積增大、輸精管擴張。

入組標準：①有兒童時期腹股溝斜疝手術(shù)史；②至少兩次精液常規(guī)并離心后未見精子；③睪酮、雌激素、黃體生成素、卵泡雌激素等性激素均在正常范圍內(nèi)；④精漿生化中α中性糖苷酶低于正常范圍下限，果糖陽性。排除標準：①合并重度精索靜脈曲張、睪丸萎縮等嚴重影響精液質(zhì)量的疾病；②陰囊彩超或經(jīng)直腸彩超證實雙側(cè)輸精管先天性缺如或射精管囊腫、射精管梗阻；③既往輸精管結(jié)核；④配偶有輸卵管不通、多囊卵巢等不孕因素。

1.2手術(shù)方法尋及原腹股溝疝修補術(shù)手術(shù)瘢痕，盡量沿原切口切開皮膚及皮下各層，暴露精索。先行腹股溝區(qū)探查術(shù)，仔細分離尋找損傷的輸精管兩斷端，修剪萎縮閉合的兩斷端，抽取近端輸精管內(nèi)液體，高倍顯微鏡下鏡檢有活動精子，表明近端輸精管通暢。向遠端輸精管內(nèi)注射稀釋后的亞甲藍，留置尿管內(nèi)有藍色尿液流出證實遠端通暢。適當(dāng)游離輸精管兩斷端，顯微鏡下無張力、無扭轉(zhuǎn)吻合兩斷端：吻合夾固定兩輸精管斷端，8-0無損傷線與輸精管吻合口6點及12點處縫合漿膜層，后與3點、5點、7點及11點處縫合，8-0無損傷線外周肌層加固，術(shù)中保持縫線間彼此平行，勿全層縫合，以避免成角畸形，術(shù)后常規(guī)消炎及抗感染治療。

1.3術(shù)后評估術(shù)后臥床休息1周，4周內(nèi)避免性生活。1個月后開始復(fù)查精液常規(guī)，分別于術(shù)后第1、3、6、9、12月規(guī)律復(fù)查。術(shù)后精子密度>1×106/mL即為復(fù)通成功。隨訪至術(shù)后1年及配偶孕育，并記錄術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié) 果

本研究中24例患者，腹股溝疝術(shù)后平均時間為17.6(7～30)年，術(shù)前精漿生化中ɑ中性糖苷酶平均為3.66 mU/次射精。16例行雙側(cè)輸精管斷端吻合，8例行單側(cè)輸精管吻合，其中2例為單睪丸，2例術(shù)中未尋及遠端輸精管,4例斷端距離較遠吻合失敗。術(shù)后隨訪3～25月不等，平均隨訪11個月。孕育組配偶年齡為(27.3±4.2)歲，未孕育組配偶年齡為(33.4±3.9)歲(P=0.001)，總體平均年齡為32.1歲，孕育組配偶的平均年齡顯著小于未孕組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 入組患者臨床資料

以15年為界限，根據(jù)腹股溝疝修補術(shù)病史將患者分為兩組，兩組的復(fù)通率和配偶孕育率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.364和0.054，表2)。

表2 不同腹股溝疝手術(shù)病史患者術(shù)后復(fù)通率和配偶孕育率比較 [%(例)，n=24]

3 討 論

醫(yī)源性輸精管損傷導(dǎo)致的梗阻性不育在臨床上并不少見，國外文獻報道其發(fā)生率為0.3%～7.2%[3]，而腹股溝疝修補術(shù)導(dǎo)致輸精管損傷在醫(yī)源性因素中占很大比例。兒童時期輸精管較為纖細不易分辨，術(shù)中更易損傷。雙側(cè)損傷或單側(cè)損傷并對側(cè)睪丸缺者可出現(xiàn)無精癥。本研究中有2例腹股溝斜疝修補術(shù)后因隱睪或睪丸腫瘤而切除一側(cè)睪丸。此類患者的診斷多為病史結(jié)合臨床資料。精漿生化是除精液常規(guī)外能反映生殖道功能的重要檢查。其中中性α糖苷酶主要由附睪上皮細胞分泌隨精液排出，附睪遠端梗阻時其排出減少。而精液中的果糖由精囊腺分泌，精液中果糖陽性提示生殖道精囊腺及射精管段通暢[4]，而術(shù)中亞甲藍試驗再次證實遠端生殖道無梗阻。本研究24例患者精漿生化結(jié)果均為低中性α糖苷酶，但果糖陽性，符合輸精管梗阻特征。癥狀典型者，體檢可觸及以尾部為著的飽滿的附睪和增粗的輸精管。此外陰囊超聲可見因精液淤積導(dǎo)致的附睪體積增大、輸精管近附睪段擴張。按照無精癥的診斷流程，兒童時期腹股溝疝修補術(shù)損傷輸精管致梗阻性不育的臨床診斷并不難。

臨床上我們發(fā)現(xiàn)與男扎手術(shù)導(dǎo)致的梗阻性不育相比，兒童時期腹股溝斜疝修補術(shù)造成的輸精管損傷情況更為復(fù)雜，治療更為困難，而通過查閱文獻我們發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外許多學(xué)者有類似結(jié)論[5-7]。主要有以下原因：輸精管損傷后隨著患兒后來的生長發(fā)育，損傷的輸精管遠端回縮，兩斷端之間的距離較遠，吻合后張力較大導(dǎo)致吻合口愈合不良，還一部分患者因遠端輸精管回縮進入盆腔或腹腔，兩斷端距離太遠根本無法吻合導(dǎo)致手術(shù)失敗。本研究中有2例腹股溝區(qū)未尋及遠端輸精管，考慮為過度回縮或長段缺損，另有4例術(shù)中發(fā)現(xiàn)一側(cè)輸精管斷端無法無張力吻合，這6例患者最終均行單側(cè)VV吻合，占總例數(shù)的25%，其中僅有3例術(shù)后精液常規(guī)證實復(fù)通成功。

此外，有學(xué)者報道近端輸精管精液淤積擴張、遠端輸精管長時間無精液通過而導(dǎo)致兩斷端發(fā)育出現(xiàn)差異，即兩斷端輸精管內(nèi)徑不一致[8]，導(dǎo)致吻合難度增加。對合不良的吻合口早期可出現(xiàn)精子外漏引發(fā)精子肉芽腫形成，機體免疫系統(tǒng)識別精子繼而附睪液中出現(xiàn)抗精子抗體(AsAb)。AsAb附著、包被精子，能影響精子的運動，并阻礙精子與卵細胞的結(jié)合[9]，從而影響術(shù)后配偶的孕育率。本研究中成功復(fù)通者有19例，但配偶自然受孕的僅有10例。上述觀點在一定程度上解釋了一些復(fù)通成功的患者術(shù)后長時間未能生育的原因。

長時間的梗阻可出現(xiàn)近端輸精管和附睪的精液淤積。 一項輸精管結(jié)扎術(shù)對附睪、睪丸遠期影響的研究發(fā)現(xiàn)中位結(jié)扎時間為5年的患者超聲下附睪不同程度增厚、回聲減低、附睪管呈細網(wǎng)格狀改變[10]。國內(nèi)學(xué)者陳銳等[11]認為長時間輸精管結(jié)扎者的睪丸生精功能可能下降。劉瑞華等[10]在其研究中提出輸精管的復(fù)通解除了睪丸、附睪的精液淤積，睪丸的微環(huán)境得以改善，隨著時間的推遲睪丸的生精功能逐漸恢復(fù)。本研究中患者兒童時期輸精管即損傷離斷，平均病史較其他原因?qū)е碌妮斁芄Ｗ韪L，即損傷近端輸精管和附睪內(nèi)精液淤積的時間更長，故兒童時期疝氣手術(shù)損傷輸精管導(dǎo)致的梗阻性不育復(fù)通后精液質(zhì)量的恢復(fù)更為緩慢，配偶的自然孕育率自然也就受影響。本研究中配偶的自然孕育率為41.67%，低于其他學(xué)者提出的相同隨訪時間內(nèi)男扎患者V-V吻合術(shù)后配偶自然孕育率(57.14%)[12]，與上述結(jié)論一致。另有學(xué)者提出梗阻年限主要影響配偶孕育率，不同梗阻年限患者術(shù)后復(fù)通率無顯著差異，本研究中腹股溝疝手術(shù)史<15年和≥15年兩組的復(fù)通率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與上述結(jié)論一致，但兩組的孕育率差異同樣無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

除了男方因素，配偶的情況也是影響自然孕育率的重要因素。女性的生育能力達到高峰后會隨著年齡的增長而下降，GERRARD等[13]提出女性的最佳生育年齡在39歲之前。劉瑞華等[10]在其對輸精管吻合術(shù)后男性生育能力的研究中發(fā)現(xiàn)，自然孕育率與配偶年齡呈負相關(guān)。本研究中孕育組配偶的平均年齡為27.3歲，顯著小于未孕育組的33.4歲，符合上述觀點。

BELKER等[14]較早報道了顯微鏡下V-V吻合的臨床療效，其隨訪報道了1 469例男扎患者術(shù)后的復(fù)通和配偶自然孕育情況，平均復(fù)通率為86%，而配偶自然孕育率為52%。其中輸精管梗阻時間大于15年者復(fù)通率遠低于總復(fù)通率，僅為71%。我們的研究對象為24例兒童時期行腹股溝疝修補術(shù)中損傷輸精管的梗阻性不育患者，復(fù)通率和配偶自然孕育率分別為79.17%和41.67%，再次表明兒童時期行腹股溝斜疝修補術(shù)中損傷輸精管導(dǎo)致的梗阻性不育臨床治療效果不如男扎術(shù)后輸精管復(fù)通。當(dāng)然術(shù)者的手法也是影響手術(shù)效果的重要因素，我們認為術(shù)中為追求無張力吻合而過多游離輸精管斷端會較多破壞輸精管的血供，導(dǎo)致吻合口處血運差，進而出現(xiàn)吻合口愈合不良；雙層吻合能降低兩斷端管徑不一致帶來的吻合難度，提高吻合效果。

綜上所述，兒童時期行腹股溝斜疝修補術(shù)中損傷輸精管導(dǎo)致的梗阻性不育情況較為復(fù)雜，手術(shù)難度更高。顯微鏡下V-V吻合術(shù)是其首選治療，梗阻時間對術(shù)后復(fù)通率無明顯影響，配偶年齡是影響術(shù)后自然孕育率的重要因素。手術(shù)失敗或無手術(shù)適應(yīng)證者可選擇輔助生育。