前路手術(shù)治療310例腰椎結(jié)核的療效分析

何磊 蒲育 何敏 李海 李邦銀 蔡玉郭 劉林 劉勇

2017年WHO[1]《全球結(jié)核病報(bào)告》指出，全球結(jié)核病防治工作仍任務(wù)艱巨。脊柱結(jié)核作為最常見的肺外結(jié)核，約占全部結(jié)核病的3%～5%，占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%～75%[2]。脊柱結(jié)核中腰椎結(jié)核發(fā)病率最高，病變發(fā)展到一定程度會(huì)致脊柱不穩(wěn)、脊柱后凸畸形或脊髓神經(jīng)功能障礙，甚至截癱；具有治療困難、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。隨著脊柱外科技術(shù)的不斷發(fā)展和對(duì)結(jié)核病認(rèn)識(shí)水平的不斷提高，治療脊柱結(jié)核有了更為多樣的選擇，但也存在很多爭議的問題。本研究回顧性分析行單純前路手術(shù)治療腰椎結(jié)核患者的臨床資料，以提高對(duì)前路腰椎結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)中病灶合理清除+植骨融合+內(nèi)固定手術(shù)及療效的認(rèn)識(shí)。

資料和方法

一、患者資料

1. 一般情況：收集2006—2016年成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心外科收住入院、行前路病灶清除+植骨融合+內(nèi)固定手術(shù)治療的310例腰椎結(jié)核患者臨床資料。其中，男197例(63.55%)，女113例(36.45%)；年齡19～74歲，平均(46.00±20.56)歲；19～歲年齡組患者93例(30.00%)、29～歲年齡組患者83例(26.77%)、39～歲年齡組患者46例(14.84%)、49～歲年齡組患者55例(17.74%)、59～歲年齡組患者31例(10.00%)、69～74歲年齡組患者2例(0.65%)。病程1～36個(gè)月，平均(9.00±12.40)個(gè)月。病變累及1個(gè)椎體者194例(62.58%)、2個(gè)椎體者116例(37.42%)。15例(4.84%)患者術(shù)前有竇道形成。后凸畸形患者38例(12.26%)，后凸角(Cobb角)11°～46°，平均(25.26±7.34)°。入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行脊髓神經(jīng)功能 Frankel分級(jí)[5]，其中A級(jí)5例、 B級(jí)8例、C級(jí)10例、D級(jí)23例、E級(jí)264例。

全部患者均有腰椎疼痛癥狀，128例(41.29%)有午后低熱、盜汗等全身結(jié)核中毒癥狀，258例(83.23%)并發(fā)肺結(jié)核；術(shù)前血紅細(xì)胞沉降率(ESR)為(48.39±10.63) mm/1 h，C-反應(yīng)蛋白(CRP)為(31.24±13.86) mg/L。胸椎X線攝影(圖1，2)、CT掃描(圖3～6)和MRI檢查提示椎體破壞、塌陷、死骨形成，椎間隙狹窄、消失或伴有椎旁膿腫、后凸畸形、脊髓受壓。

2.患者納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)經(jīng)臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)檢查確診為活動(dòng)期腰椎結(jié)核患者，且病變不超過2個(gè)脊柱節(jié)段，未累及脊柱后方結(jié)構(gòu)者；(2)手術(shù)方式僅采取前路病灶清除+植骨融合+內(nèi)固定，缺一不可；(3)有巨大寒性膿腫或經(jīng)久不愈的竇道形成者；(4)病灶內(nèi)有較大的死骨或空洞者；(5)脊柱2個(gè)節(jié)段以內(nèi)后凸角>30°者；(6)椎體破壞嚴(yán)重、穩(wěn)定性喪失者；(7)患者局部疼痛劇烈，使用常規(guī)止痛藥無效者；(8)脊髓受壓，神經(jīng)功能進(jìn)行性損傷者；(9)患者可以并發(fā)肺結(jié)核或其他部位結(jié)核。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：排除脊椎附件受累、病情危重的患者，并發(fā)器質(zhì)性疾病難以耐受麻醉及手術(shù)者，有精神疾病不能配合手術(shù)治療及抗結(jié)核藥物治療有效性不能明確者。

二、手術(shù)方法

1.手術(shù)時(shí)機(jī)：所有患者術(shù)前均請結(jié)核內(nèi)科專家組擬定抗結(jié)核藥物治療方案，術(shù)前根據(jù)初治或復(fù)治患者既往用藥史、地區(qū)耐藥情況等選定4～6種抗結(jié)核藥物聯(lián)合方案治療2～3 周，期間定期復(fù)查ESR、CRP及血常規(guī)、肝腎功能等，常規(guī)行術(shù)前抗結(jié)核藥物治療的有效性評(píng)價(jià)。若患者經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核藥物治療后，出現(xiàn)咳嗽咳痰、潮熱盜汗等癥狀好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量增加，菌陽陰轉(zhuǎn)，血ESR、CRP下降，肺部結(jié)核病灶吸收，椎旁膿腫縮小，均提示治療有效，無需等待ESR、CRP等指標(biāo)降至正?；蚪咏＃纯山邮苁中g(shù)[6]。對(duì)于血行播散性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、多部位結(jié)核、耐藥結(jié)核病等患者，由于目前無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，應(yīng)慎重選擇手術(shù)時(shí)機(jī)；我院通常采取延長術(shù)前抗結(jié)核藥物治療時(shí)間至8～12周，評(píng)估抗結(jié)核藥物治療有效后再安排手術(shù)治療；但對(duì)部分脊髓壓迫癥狀進(jìn)行性加重的患者，只要抗結(jié)核藥物治療后有結(jié)核中毒癥狀減輕、血ESR、CRP下降等有效征象，我院即采取盡早手術(shù)，解除脊髓壓迫，挽救脊髓功能[7]。

2.手術(shù)方式及操作：采用前路經(jīng)腹膜外切口，行結(jié)核病灶清除+取髂骨椎間植骨融合+內(nèi)固定術(shù)?；颊邭夤軆?nèi)插管全麻，側(cè)臥位且椎體破壞嚴(yán)重側(cè)在上，采用腹膜外入路，術(shù)中采用C形臂X線攝影確認(rèn)病變節(jié)段，保護(hù)鄰近重要臟器，結(jié)扎椎體節(jié)段血管。術(shù)前通過CT掃描實(shí)時(shí)進(jìn)行精確測量，確定術(shù)中所需切骨范圍，合理清除結(jié)核病灶，包括椎旁冷膿腫、肉芽組織和干酪樣物質(zhì)、游離死骨、病理性增生骨贅、壞死椎間盤；保留部分硬化骨，合理修整植骨槽，大量過氧化氫(H2O2)、生理鹽水、碳酸氫鈉溶液沖冼，顯露上下椎體側(cè)方皮質(zhì)，置撐開器撐開椎間隙，恢復(fù)椎體前柱高度，鑲嵌打壓植入三面皮質(zhì)髂骨，檢查植骨塊穩(wěn)定，安置內(nèi)固定器于前路釘板系統(tǒng)、釘棒系統(tǒng)，固定釘可選擇置于殘留病椎上。放置引流管，嚴(yán)密縫合各層。

三、手術(shù)觀察指標(biāo)和術(shù)后隨訪

觀察術(shù)中出血量；術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月Cobb角、ESR、CRP的變化情況；手術(shù)前與末次隨訪時(shí)脊髓神經(jīng)功能變化情況(Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))；末次隨訪時(shí)植骨融合情況(Bridwell前路融合標(biāo)準(zhǔn)[9])；術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況。

術(shù)后每個(gè)月行血常規(guī)、ESR、CRP、肝腎功能、X線攝影復(fù)查，每3個(gè)月進(jìn)行脊柱CT三維重建復(fù)查，以了解植骨融合及內(nèi)固定器情況。每例患者的隨訪時(shí)間為36個(gè)月內(nèi)。

四、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

脊髓神經(jīng)功能采用Frankel分級(jí)[5]、肌力分級(jí)[8]標(biāo)準(zhǔn)，Bridwell前路植骨融合標(biāo)準(zhǔn)見文獻(xiàn)[9]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、患者手術(shù)情況

310例患者手術(shù)時(shí)間為110～220 min，平均(154.46±32.11) min；術(shù)中出血量為220～600 ml，平均(380.64±108.35) ml。

二、患者圍術(shù)期治療

所有患者術(shù)后及時(shí)抗感染治療3～5 d，并加強(qiáng)營養(yǎng)和全身支持治療，增強(qiáng)免疫力。當(dāng)連續(xù)3 d引流量少于50 ml/d，且復(fù)查手術(shù)區(qū)域無明顯積液后可拔除引流管。術(shù)后常規(guī)物理、藥物治療預(yù)防深靜脈血栓，多模式鎮(zhèn)痛，加快術(shù)后康復(fù)。術(shù)后繼續(xù)行抗結(jié)核藥物治療12～18個(gè)月；并采用結(jié)核分枝桿菌DNA、利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測技術(shù)(GeneXpert MTB/RIF，簡稱“GeneXpert”)、結(jié)核分枝桿菌改良羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)檢測，以及藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)結(jié)果等調(diào)整抗結(jié)核藥物治療方案，并進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療全療程的臨床監(jiān)測。

下床活動(dòng)根據(jù)術(shù)中脊柱固定的穩(wěn)定情況決定，若短節(jié)段植骨內(nèi)固定，鼓勵(lì)患者術(shù)后2～3 d離床活動(dòng)；行跨節(jié)段植骨內(nèi)固定者，若植骨內(nèi)固定可靠，也可囑患者佩戴支具早期離床活動(dòng)，無需延長臥床休息，可加快術(shù)后快速康復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后支具保護(hù)一般12～18周。

三、手術(shù)前后觀察指標(biāo)變化情況

1. 隨訪情況：310例患者中279例獲得隨訪，隨訪時(shí)間為9～36個(gè)月，平均(18.00±8.11)個(gè)月；末次隨訪時(shí)所有患者均獲臨床治愈。31例患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)未再到醫(yī)院復(fù)查，僅定期進(jìn)行電話隨訪，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生。

2.術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月Cobb角、ESR、CRP的變化情況：術(shù)后3個(gè)月時(shí)共計(jì)279例患者觀察ESR、CRP水平變化，38例術(shù)前脊柱后凸者完成觀察Cobb角變化情況；3項(xiàng)指標(biāo)術(shù)后3個(gè)月變化水平均較術(shù)前明顯降低(P值均<0.001)，具體見表1。術(shù)后Cobb角度矯正8°～21°，平均(15.00±4.72)°；末次隨訪時(shí)，Cobb角度矯正丟失0°～6°，平均(3.70±1.56)°。

3.神經(jīng)功能恢復(fù)情況：術(shù)后3個(gè)月時(shí)， 279例末次隨訪患者中46例術(shù)前有神經(jīng)功能損傷，末次隨訪結(jié)束時(shí)34例(73.91%)于術(shù)后 3～12個(gè)月內(nèi)恢復(fù)至正常(E級(jí))，8例(17.39%)分別在術(shù)后14～21個(gè)月時(shí)恢復(fù)至D級(jí)，2例(4.35%)6個(gè)月時(shí)恢復(fù)至C級(jí)，2例(4.35%)至末次隨訪時(shí)未恢復(fù)，具體見表2。

4. 植骨融合情況：在完成隨訪的279例患者中，植骨融合均符合Bridwell Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，植骨融合率100.00%，融合時(shí)間4～17個(gè)月，平均(8.10±5.31)個(gè)月；至末次隨訪時(shí)未出現(xiàn)內(nèi)固定器斷裂患者。X線攝影(圖7，8)及CT復(fù)查(圖9)均可見植骨塊周圍骨痂生長，植骨塊與植骨床間透亮間隙消失，骨質(zhì)連續(xù)。

5.術(shù)后并發(fā)癥：310例患者中，術(shù)后3 d出現(xiàn)腦脊液漏1例，采取保守治療10 d后腦脊液漏治愈。術(shù)后肺不張5例，經(jīng)保守治療后復(fù)張滿意。2例患者分別在術(shù)后9、20個(gè)月時(shí)出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，但植骨融合良好，來院取出內(nèi)固定器，后期隨訪情況良好，未發(fā)現(xiàn)有疼痛、植骨塌陷及吸收等情況。3例患者術(shù)后形成竇道，其中1例發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月，調(diào)整抗結(jié)核藥物治療方案1個(gè)月后再次行病灶清除術(shù)，術(shù)后隨訪未再復(fù)發(fā)；其余2例分別發(fā)生在術(shù)后1、6個(gè)月，調(diào)整抗結(jié)核藥物方案并門診局部換藥1～2個(gè)月后傷口痊愈，未再復(fù)發(fā)。形成冷膿腫者2例，其中1例患者術(shù)后4個(gè)月時(shí)再次形成冷膿腫，調(diào)整抗結(jié)核藥物化療方案治療3個(gè)月后椎旁冷膿腫吸收；另1例患者術(shù)后5個(gè)月時(shí)再次形成冷膿腫，調(diào)整抗結(jié)核藥物化療方案治療7個(gè)月后椎旁冷膿腫吸收。2例患者均未再次行手術(shù)治療。本組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為1.61%(5/310)，并發(fā)癥發(fā)生率為4.19%(13/310)。

討 論

脊柱結(jié)核系全身性結(jié)核病變的體現(xiàn)之一，有效的抗結(jié)核藥物治療是基礎(chǔ)，符合適應(yīng)證的外科手術(shù)干預(yù)是關(guān)鍵，合理病灶清除、全療程監(jiān)控服藥是保證，長期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程是抗結(jié)核藥物的治療原則[10-11]。手術(shù)治療的目的在于清除病灶，防止或減輕脊柱病理性骨折、畸形，解除脊髓、馬尾神經(jīng)壓迫，恢復(fù)和重建脊柱的生理功能[6]。

一、腰椎結(jié)核的抗結(jié)核藥物治療

脊柱結(jié)核是常見的繼發(fā)性肺外結(jié)核，在術(shù)前抗結(jié)核藥物治療有效性評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上[6]，對(duì)有適應(yīng)證的脊柱結(jié)核患者采取積極的外科治療，可達(dá)到合理清除病灶、有效減壓、糾正后凸畸形和恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性的要求[12]?？菇Y(jié)核藥物治療是脊柱結(jié)核治愈的關(guān)鍵，尤其對(duì)于復(fù)治或者耐藥結(jié)核病患者，抗結(jié)核藥物治療是手術(shù)能否成功的關(guān)鍵因素[13]。由于患者既往用藥史、地區(qū)耐藥情況、醫(yī)師個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)及用藥習(xí)慣均會(huì)對(duì)抗結(jié)核藥物治療效果產(chǎn)生影響，我院為保證患者抗結(jié)核治療效果，術(shù)前均請結(jié)核內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診協(xié)同擬定抗結(jié)核藥物治療方案，初治患者選用WHO推薦的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，復(fù)治或耐藥患者根據(jù)既往用藥史、耐藥檢測結(jié)果等合理調(diào)整抗結(jié)核藥物治療方案，術(shù)中組織樣本送抗酸染色涂片鏡檢、改良羅氏培養(yǎng)、GeneXpert、結(jié)核分枝桿菌DNA檢測，以明確藥敏試驗(yàn)結(jié)果，指導(dǎo)術(shù)后用藥。

表1 手術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月患者的ESR、CRP、Cobb角的變化情況

注ESR、CRP觀察例數(shù)為279例；Cobb角觀察例數(shù)為38例

表2 279例患者手術(shù)前及術(shù)后末次隨訪結(jié)束時(shí)的Frankel分級(jí)情況(例)

圖1～9患者，男，24歲，腰3、4椎體結(jié)核。因“腰部疼痛超過1年，盜汗5個(gè)月，加重1個(gè)月”于2016年4月26日入院，于2016年5月10日在氣管插管全麻下行前路病灶清除+取髂骨植骨融合+釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。圖1、2為術(shù)前腰椎正、側(cè)位X線攝影(2016-05-05)，可見腰3、4椎間隙狹窄、椎體骨質(zhì)破壞，椎旁軟組織腫脹。圖3～6為術(shù)前腰椎CT平掃(2016-05-05)，可見腰3、4椎體骨質(zhì)破壞、椎間隙狹窄、椎旁冷膿腫形成。圖7、8為術(shù)后3個(gè)月腰椎正、側(cè)位X線攝影(2016-08-10)，可見植骨塊、內(nèi)固定器位置良好，植骨部分融合。圖9為術(shù)后12個(gè)月腰椎CT掃描三維重建(2017-05-26)，可見植骨塊融合良好

二、前路手術(shù)治療腰椎結(jié)核的優(yōu)勢

脊柱結(jié)核病灶大多位于椎體前柱，前路手術(shù)可直達(dá)病變部位，直視下廣泛清除結(jié)核性病灶組織(包括膿腫、干酪樣物質(zhì)、游離死骨和肉芽組織、壞死椎間盤組織)。對(duì)于不超過2個(gè)脊柱單元固定節(jié)段、未累及脊柱后方結(jié)構(gòu)時(shí)，都可采用前路手術(shù)[14]。前路內(nèi)固定對(duì)畸形矯正和穩(wěn)定性重建較后路固定更為有效，如無特殊情況均可考慮進(jìn)行前路內(nèi)固定[15]。本研究中，38例脊柱后凸者術(shù)前Cobb角為(25.26±7.34)°，在術(shù)后3個(gè)月即降為(15.17±6.36)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患者術(shù)后Cobb角度矯正了8°～21°，平均(15.00±4.72)°，達(dá)到有效矯正后凸畸形的目的。

前路植骨多于椎體間前柱結(jié)構(gòu)，主要承受軸向壓力，更容易達(dá)到牢靠的骨性融合，有著很高的成功率[16]。本研究中植骨融合均符合Bridwell Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，植骨融合率100.00%，進(jìn)一步證明該術(shù)式術(shù)后骨性融合易達(dá)到、更牢靠。前路植骨通常使用自體骨移植，包括自體三面皮質(zhì)髂骨、自體肋骨、自體腓骨，以前者的應(yīng)用更為廣泛，也是我院腰椎前路植骨的主要選用材料，未使用同種異體骨及鈦網(wǎng)，植骨療效可靠，在279例隨訪患者中植骨融合均達(dá)到Bridwell Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，建議可作為臨床首選材料，廣泛使用。

腰椎結(jié)核并發(fā)神經(jīng)功能障礙或截癱需行減壓者，由于脊髓壓迫多來自椎管前方或側(cè)前方，前路手術(shù)可有效解除前方壓迫，為脊髓功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，是活動(dòng)性短節(jié)段腰椎結(jié)核理想的手術(shù)入路[17]。本研究中，術(shù)前并發(fā)脊髓功能障礙者46例，除1例術(shù)前Frankel分級(jí)A級(jí)的患者術(shù)后Frankel分級(jí)級(jí)別無改善外，其余45例患者術(shù)后Frankel分級(jí)級(jí)別均有不同程度改善，說明前路手術(shù)減壓效果良好。

本組患者手術(shù)時(shí)間為110～220 min，平均(154.46±32.11) min；術(shù)中出血量220～600 ml，平均(380.64±108.35) ml，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.19%(13/310)。有學(xué)者認(rèn)為，前路手術(shù)的術(shù)區(qū)暴露良好，操作便利而用時(shí)短，椎旁血管可直視而使得止血可控，且病灶清除、植骨融合及固定在同一切口內(nèi)完成，有利于縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量[18]。但在多項(xiàng)胸腰椎結(jié)核采用不同手術(shù)入路臨床效果的比較研究顯示，前路手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥發(fā)生率與單純后路手術(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但優(yōu)于前后聯(lián)合入路[19-21]。

三、前路治療腰椎結(jié)核使用內(nèi)固定器的優(yōu)勢

在脊柱結(jié)核的手術(shù)治療中，使用內(nèi)固定物對(duì)提高植骨融合率、矯正后凸畸形、減少病灶復(fù)發(fā)、維持脊柱穩(wěn)定性具有重要作用，并且可使患者早期下床進(jìn)行功能鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練，尤其對(duì)于有神經(jīng)功能障礙者，可以盡早進(jìn)行針對(duì)性康復(fù)治療，最大程度地改善患者神經(jīng)功能[22]。已有研究表明，結(jié)核分枝桿菌不易在鈦合金表面形成完整生物膜，鈦合金內(nèi)置物對(duì)結(jié)核感染愈合的影響較對(duì)其他化膿性細(xì)菌小[23]。大量臨床實(shí)踐也表明，脊柱結(jié)核患者使用內(nèi)固定物安全有效。

前路一期病灶清除+植骨+內(nèi)固定術(shù)適用于預(yù)計(jì)固定節(jié)段不超過2個(gè)脊柱運(yùn)動(dòng)單元、椎體破壞及脊髓壓迫主要來自前方的脊柱結(jié)核患者[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，病椎內(nèi)固定可以減少患者術(shù)中出血量及引流量，促進(jìn)患者神經(jīng)功能康復(fù)與腰椎Cobb角矯正[24]，與后路或前后聯(lián)合入路手術(shù)患者相比，前路術(shù)式直視下清除病灶更徹底、脊柱穩(wěn)定性支撐植骨重建更有效[25]。相較于后路固定，前路術(shù)式可以更直接地?fù)伍_塌陷的椎體、損失的運(yùn)動(dòng)單元更少，病椎殘留椎體可安放螺釘、進(jìn)行單節(jié)段的固定，對(duì)矯正后凸畸形、提高矯正率、維持有效畸形矯正有重要意義[26]。前路病灶清除內(nèi)固定可提供高效的畸形矯正率，患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥發(fā)生率較低，結(jié)核病復(fù)發(fā)少見；在活動(dòng)的結(jié)核感染中應(yīng)用金屬內(nèi)置物也已證明是安全牢固的[27]。我院310例腰椎結(jié)核手術(shù)患者中，未出現(xiàn)內(nèi)固定器斷裂患者，進(jìn)一步說明前路內(nèi)固定術(shù)是治療脊柱結(jié)核安全有效的方法。

四、腰椎結(jié)核術(shù)中病灶清除范圍

脊柱結(jié)核病灶清除范圍，目前能達(dá)成共識(shí)的是干酪樣肉芽組織、膿液、壞死椎間盤、游離死骨均需徹底清除，而對(duì)硬化骨是否需要切除仍存在爭論[28-29]。我院患者前路手術(shù)硬化骨均未全部切除，隨訪均達(dá)到了植骨融合的效果，提示植骨融合時(shí)間與是否切除亞健康骨甚至健康骨無明顯區(qū)別，結(jié)核復(fù)發(fā)率與相關(guān)報(bào)道的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[30]，而隨之帶來的好處是切骨范圍相對(duì)較小，術(shù)中盡量采用短節(jié)段固定、病椎間融合，可保留更多的脊柱運(yùn)動(dòng)單元，避免過多地犧牲正常的脊柱功能單位，減少了對(duì)患者脊柱運(yùn)動(dòng)功能更多的限制[31]，保證了術(shù)后患者較高的生活質(zhì)量。故筆者認(rèn)為，術(shù)前在CT掃描實(shí)時(shí)監(jiān)視下精確測量確定術(shù)中所需的切骨范圍，保留硬化骨，也許會(huì)更為妥當(dāng)。

綜上，在抗結(jié)核藥物有效治療的前提下，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，腰椎結(jié)核前路病灶清除+取髂骨植骨+內(nèi)固定手術(shù)是治療腰椎結(jié)核的有效手段，具有病灶清除徹底、矯形及植骨可靠、對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小的優(yōu)勢[32]，可達(dá)到緩解疼痛、矯正畸形、高效植骨融合、有效降低并發(fā)癥的目的，其療效較好，可臨床廣泛使用。