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(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆 烏魯木齊，830028)

宮頸病變多發(fā)生于25～35歲生育期年齡婦女，宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)則是與子宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一種癌前病變，而近年來其患者特征表現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)[1]。宮頸環(huán)形電切除術(shù)(LEEP)是一種被國際廣泛公認(rèn)的用來有效診斷并治療CIN的方法[2]，阿替卡因腎上腺素注射液因其宮頸局部黏膜下注射有鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)有收縮血管、止血作用[3]，而常被用作LEEP術(shù)中一種有效的止血鎮(zhèn)痛藥物。但就阿替卡因腎上腺素注射液作用時(shí)間長短與LEEP術(shù)中止血鎮(zhèn)痛等作用的關(guān)系罕見報(bào)道，本次研究旨在探討在宮頸LEEP環(huán)形電切術(shù)中應(yīng)用阿替卡因腎上腺素注射液后，手術(shù)開始的不同時(shí)間與止血鎮(zhèn)痛等作用的關(guān)系，以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析我院2016年6月—2017年6月于婦產(chǎn)科經(jīng)宮頸癌癌前篩查宮頸液基細(xì)胞涂片、陰道鏡檢查及宮頸活組織檢查確診為宮頸上皮內(nèi)瘤變(CINⅠ-Ⅱ)，并將于我院行宮頸LEEP環(huán)形電切術(shù)的患者120例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已婚或有性生活的非孕期婦女；②無嚴(yán)重性高血壓，冠心病等心腦血管疾??；③術(shù)前血常規(guī)，肝腎功能，心電圖等檢查正常；④神志與思維正常，具有有效判斷痛覺能力，無精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)麻醉藥品過敏；②宮頸注射局部患有急性炎癥表現(xiàn)。其中CINⅠ級(jí)56例，CINⅡ級(jí)64例；年齡21～65歲，平均年齡( 34.9±10.1)歲；有分娩史105例，無分娩史15例；孕次1～5次。平均2.2次。根據(jù)粘膜下注射阿替卡因腎上腺素注射液后到行宮頸LEEP環(huán)形電切術(shù)的間隔時(shí)間不同，采用單盲法隨機(jī)將患者分為0～30秒組、30～60秒組、60～90秒組、90～120秒組、120～150秒組、150～180秒組共6組。6組患者在年齡，CIN分級(jí)，有無分娩史以及孕次上的比較差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法患者在月經(jīng)干凈后3～5 天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前禁止性生活并行術(shù)前白帶常規(guī)檢查。待患者排空膀胱后取膀胱截石位，常規(guī)碘伏消毒外陰陰道、宮頸與會(huì)陰部，暴露宮頸后利用碘液標(biāo)記手術(shù)范圍，所有患者均給與阿替卡因腎上腺素注射液(法國賽特力-碧蘭公司生產(chǎn)，規(guī)格1.7mL/支)1.7mL行宮頸多點(diǎn)麻醉，即分別于患者宮頸表面3,6,9,12點(diǎn)4點(diǎn)位置病變外緣1～2mm處進(jìn)針，待抽吸無回血后多點(diǎn)注射總計(jì)1.7mL阿替卡因腎上腺素注射液。6組患者分別于特定時(shí)間后再行宮頸LEEP術(shù)，切除病變組織。

1.3觀察指標(biāo)(1) 出血量計(jì)算：術(shù)中出血量：以棉球局部壓迫止血，電子天平稱重法計(jì)算術(shù)中出血量，術(shù)中總出血量=血棉球總重量-干棉球總重量+吸引器瓶中血量；術(shù)后出血量：推薦患者使用相同品牌衛(wèi)生巾，讓患者記錄術(shù)后3周內(nèi)每周使用的衛(wèi)生巾數(shù)目，在下次復(fù)查時(shí)對(duì)患者的記錄進(jìn)行術(shù)后出血量評(píng)估。(2)麻醉鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)：根據(jù)國際疼痛研究會(huì)頒布的國際通用視覺疼痛模擬量表(VAS)法[4]對(duì)疼痛分級(jí)，以患者主觀感受自評(píng)，以1～10分疼痛分為標(biāo)尺，共分4級(jí)，①0分，完全麻醉，患者自覺無痛；②1～3分，良好麻醉，患者稍有痛感，但能順利進(jìn)行手術(shù)操作；③4～7分，有效麻醉，患者感到疼痛，而忍耐才能完成手術(shù)操作；④8～10分，無效麻醉，患者感覺劇烈疼痛，難以進(jìn)行手術(shù)操作。(3)手術(shù)時(shí)長，術(shù)后傷口愈合情況，術(shù)后頭暈，氣短，心慌等不良反應(yīng)發(fā)生情況以及所有患者用藥前與術(shù)后平均動(dòng)脈壓以及心率變化情況。

2 結(jié)果

2.1各組患者術(shù)中，術(shù)后出血量比較隨著間隔時(shí)間的增長，患者的術(shù)中出血量不斷降低，其中120～150秒組與150～180秒組的術(shù)中出血量顯著低于0～30秒組、30～60秒組、60～90秒組、90～120秒組組，且比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。但120～150秒組與150～180秒組兩組的術(shù)中出血量以及各組術(shù)后出血量經(jīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。見表1。

表1 6組患者術(shù)中，術(shù)后出血量比較

與0～30秒組比較，aP<0.05；與30～60秒組比較，bP<0.05；與60～90秒組比較，cP<0.05；與90～120秒組比較，dP<0.05

2.2各組患者疼痛評(píng)分，手術(shù)時(shí)長以及術(shù)后傷口愈合情況比較隨著間隔時(shí)間的增長，患者的疼痛評(píng)分與手術(shù)時(shí)長均不斷降低，其中各組在術(shù)后傷口愈合時(shí)間上比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P均>0.05)，而120～150秒組與150～180秒組在疼痛評(píng)分與手術(shù)時(shí)長上均顯著低于0～30秒組、30～60秒組、60～90秒組、90～120秒組，且比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。但120～150秒組與150～180秒組兩組在疼痛評(píng)分，手術(shù)時(shí)長以及術(shù)后傷口愈合情況比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。見表2。

表2 A-F組患者疼痛評(píng)分，手術(shù)時(shí)長 以及術(shù)后傷口愈合情況比較

與0～30秒組比較，aP<0.05；與30～60秒組比較，bP<0.05；與60～90秒組比較，cP<0.05；與90～120秒組比較，dP<0.05

2.3各組患者不良反應(yīng)發(fā)生以及給藥前/后平均動(dòng)脈壓與心率變化情況比較6組患者在給藥前平均動(dòng)脈壓與心率經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在給藥后平均動(dòng)脈壓與心率比較亦無顯著性差異，且各組的平均動(dòng)脈壓在給藥前與給藥后數(shù)值比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。但各組給藥后的心率值則顯著高于各組給藥前(P均<0.05)。各組患者均未觀察到其他顯著不良反應(yīng)的發(fā)生。見表3。

表3 6組患者不良反應(yīng)發(fā)生以及給藥前/后 平均動(dòng)脈壓與心率變化情況比較

與0～30秒組比較，aP<0.05；與30～60秒組比較，bP<0.05；與60～90秒組比較，cP<0.05；與90～120秒組比較，dP<0.05

3 討論

LEEP術(shù)可通過電極產(chǎn)生的高頻電波與機(jī)體組織接觸后產(chǎn)生的瞬間高熱來實(shí)現(xiàn)對(duì)CIN等病變組織進(jìn)行切除[5]。其具有微創(chuàng)，操作簡便，目的性強(qiáng)，患者恢復(fù)快，可獲得完好的病理組織標(biāo)本且保留了患者的生育功能等優(yōu)點(diǎn)，而成為一種重要且常見的婦科微創(chuàng)手術(shù)[6]。阿替卡因腎上腺素注射液則是法國賽特力-碧蘭公司研制生產(chǎn)并于1975年投入使用的一種酰胺類口腔科專用麻醉藥，現(xiàn)臨床多用于口腔切骨與黏膜切開等外科手術(shù)中，其與血漿蛋白結(jié)合率可高達(dá)95%，因而具有組織浸潤性強(qiáng)，穿透力強(qiáng)，毒副作用少，麻醉起效快且麻醉時(shí)間長等特征，其麻醉時(shí)間往往可達(dá)2～3h[7]。

目前，LEEP 手術(shù)與阿替卡因腎上腺素注射液相關(guān)研究的熱點(diǎn)多主要集中于LEEP 術(shù)對(duì)CIN療效的評(píng)價(jià)以及阿替卡因腎上腺素注射液與利多卡因麻醉止痛的效果比較，而就阿替卡因腎上腺素注射液在LEEP 術(shù)中作用時(shí)間長短與止血鎮(zhèn)痛等作用的關(guān)系則罕見報(bào)道。本研究中，隨著用藥與開始手術(shù)間隔時(shí)間的增長，患者的術(shù)中出血量，疼痛評(píng)分與手術(shù)時(shí)長均不斷降低，其中其中120～150秒組與150～180秒組的術(shù)中出血量，疼痛評(píng)分與手術(shù)時(shí)長均顯著低于0～30秒組、30～60秒組、60～90秒組、90～120秒組，且比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。但120～150秒組與150～180秒組兩組在上述指標(biāo)的比較上均無顯著性差異(P均>0.05)。說明阿替卡因腎上腺素注射液在結(jié)合LEEP的CIN手術(shù)中麻醉及止血作用與麻醉后的手術(shù)開始時(shí)間相關(guān)，其中120～150秒組與150～180秒組，即用藥阿替卡因腎上腺素注射液后120～180秒內(nèi)進(jìn)行手術(shù)能夠獲得較好的藥用效果，這可能與藥物的起效時(shí)間相關(guān)。多項(xiàng)研究也指出在給藥阿替卡因腎上腺素注射液后2～3分鐘內(nèi)再行手術(shù)能夠獲得良好的效果[8-9]。 6組患者用藥后的心率值均顯著高于各組給藥前(P均<0.05)，這可能由阿替卡因腎上腺素注射液中含1∶100 000 腎上腺素所致，腎上腺素可使機(jī)體心率在短時(shí)間內(nèi)快速升高，這也是6組間心率雖在用藥后不同時(shí)間檢測(cè)，但組間心率比較并無顯著性差異的重要原因。用藥后心率加快是阿替卡因腎上腺素注射液最常見的不良反應(yīng)[10-11]，崔紅梅等人的近期研究也指出阿替卡因腎上腺素注射液能夠在短期內(nèi)使脈搏與心率輕度加快[12]，但其對(duì)患者造成的刺激往往較小且可控而不影響其在手術(shù)中的正常應(yīng)用。

綜上所述，在阿替卡因腎上腺素注射液聯(lián)合宮頸LEEP環(huán)形電切術(shù)應(yīng)用于CIN的治療過程中，給藥阿替卡因腎上腺素注射液120～180秒后再行LEEP術(shù)往往能夠獲得良好的藥效，對(duì)應(yīng)止血鎮(zhèn)痛效果最佳，有利于手術(shù)的高效進(jìn)行，并減輕患者的手術(shù)痛苦，對(duì)于臨床使用具有一定的指導(dǎo)借鑒價(jià)值。