曹幸野，錢宏

(無錫市第三人民醫(yī)院 骨科，江蘇 無錫 214041)

伴隨人工全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty, TKA)的長期發(fā)展和不斷成熟，該技術已成為治療膝關節(jié)骨性關節(jié)病的最確切手段，有效地提高了患者的生活質(zhì)量[1]，但TKA在臨床應用中也存在著一定的風險。由于手術創(chuàng)傷較大，患者術后出血較多、局部疼痛明顯、腫脹持續(xù)時間長,往往會延遲了手術創(chuàng)口的愈合，從而增加了患者術后感染的風險，影響了術后膝關節(jié)的功能鍛煉，嚴重者甚至會誘發(fā)深靜脈血栓，危及生命[2]。因此，本研究針對TKA術后患者采用了自制冷凝膠彈性固定帶實施加壓持續(xù)冷療的護理干預，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年1月至2017年12月，便利抽樣法選取在無錫市第三人民醫(yī)院骨科首次進行TKA手術(單側(cè))治療的患者100例為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)首次行TKA手術(單側(cè))治療；(3)術前采用視覺模擬評分法(visual analogue score,VAS)評估疼痛，VAS評分為0～3分；(4)術前擬行手術部位無腫脹。排除標準：(1)存在肝腎功能損害、糖尿病、下肢深靜脈血栓、外周血管病等在內(nèi)的重度基礎疾??；(2)患者因冷過敏不能耐受冰敷。按入院先后將其為分對照組(2016年1-12月，n=50)和觀察組(2017年1-12月，n=50)。觀察組中男16例、女34例；年齡52～81歲，平均(67.7±3.2)歲；47例患骨關節(jié)炎、3例患類風濕性關節(jié)炎。對照組中男7例、女43例；年齡52～82歲，平均(67.4±3.8)歲；48例患骨關節(jié)炎、2例患類風濕性關節(jié)炎。兩組患者在年齡、性別、疾病種類、VAS評分、腫脹程度等差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。所有患者均知悉本研究目的，并自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 兩組患者在術前均完善出血時間、凝血時間、血小板計數(shù)等各項檢查?；颊呔捎弥刖W(wǎng)膜下隙麻醉，TKA手術均由10年以上相應手術經(jīng)驗的骨科醫(yī)生完全按標準術式進行，切口位置為膝前正中，入路為骸旁內(nèi)側(cè)，在髓內(nèi)定位系統(tǒng)下行骨水泥假體固定?？p合皮膚、無菌紗布敷料常規(guī)包扎創(chuàng)口。術后常規(guī)應用塞來昔布止痛、七葉皂苷鈉注射液消腫、低分子肝素鈣預防深靜脈血栓。兩組患者康復訓練方法相同，術后即進行主動關節(jié)背伸動作，術后2 d時開始進行被動活動儀輔助關節(jié)功能鍛煉。根據(jù)患者耐受度和疼痛情況確定個體鍛煉強度。

對照組患者在術后采用無菌輔料彈力繃帶加壓包扎，而觀察組患者在術后采用自制冷凝膠彈性固定帶實施加壓持續(xù)冷療。冷凝膠彈性固定帶制作方法如下：將布料雙層縫制成58 cm×18 cm長方形冷凝膠彈性固定帶底層，在該底層的一面縫上6個6 cm×18 cm用以盛裝冷凝膠袋的口袋，最后在冷凝膠固定帶的短邊一端縫制組合式自粘魔術貼。術前將冷凝膠袋在-18℃下冷卻備用。加壓持續(xù)冷療使用方法如下：將裝有預先塑形的冷凝膠條的兜體布袋適度加壓彈性固定貼附于膝關節(jié)前方及兩側(cè)，避免腘窩受壓；使用無菌紗布敷料間隔皮膚和冷凝膠彈性固定帶，冷凝膠袋每隔4 h更換，以維持冷凝膠袋溫度區(qū)間為0～4℃，冷卻總時長為72 h。

1.2.2 評價指標 (1)患者術后1和3 d時的疼痛程度。采用VAS評估，示意患者10 cm游標卡尺，告知患者0 cm處表示無痛，10 cm處表示自身經(jīng)歷過或想象中的最劇烈疼痛。讓患者根據(jù)自身痛感將游標定位，定位處刻度即VAS評分，表示患者測試時的疼痛程度。(2)患者術后1和3 d時的手術部位腫脹程度，以術前與術后膝關節(jié)圍長的差值來評價。而膝關節(jié)圍長是指患者伸直膝關節(jié)，近髕骨2 cm處的圍長。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術后1 d、3 d時的疼痛程度 術后1 d時，兩組患者的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3 d時，兩組患者的VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與術后1 d時比較，術后3 d時兩組患者VAS評分均有所降低，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后1 d、3 d時的疼痛程度分)

2.2 兩組患者術后1 d、3 d時的局部腫脹程度 術后1 d時，兩組患者手術部位的局部腫脹程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3 d時，兩組患者手術部位的局部腫脹程度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與術后1 d時比較，術后3 d時兩組患者手術部位的局部腫脹程度均有所降低，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后1 d、3 d時的局部腫脹程度

3 體會

冷療醫(yī)學在我國較早的醫(yī)學著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，其歷史非常悠久[3]。冷療是將低于體溫的介質(zhì)接觸人體，除發(fā)揮物理降溫、止痛和止血的作用之外，還具有抑制炎性水腫并減輕水腫的顯著作用。冷療主要通過其收縮外周和器官血管，從而改善局部或全身代謝和微循環(huán)[4]。目前，公認的冷療作用機制包括：(1)在局部發(fā)揮末梢神經(jīng)麻痹作用，從而降低其敏感性，還可以使神經(jīng)傳導速度降低，最終減輕痛感[5]；(2)促進局部血管收縮、提高血液黏度、減慢血流速率，從而促進凝血[6]；(3)降低毛細血管通透性，抑制組織液滲出、抑制局部代謝反應、降低氧耗，并降低肌張力，從而利于消腫[7]。

目前，臨床上普遍使用的清水冰袋間斷冷療方法其效果一般，分析其原因主要有以下不足：(1)以清水為介質(zhì)的冰袋硬度過高，與體表接觸面積小，易滑動、無法可靠固定；(2)清水冰袋需頻繁更換才能維持低溫環(huán)境；(3)冷凝水容易弄濕敷料，從而增加感染機會；(4)無法局部加壓等[8-9]。而本研究使用的自制冷凝膠彈性固定帶的冷療效果較好，分析其原因，主要有以下幾個方面：(1)自制冷凝膠放入-18℃冰箱冷凍24 h 即可使用，其溫度可達-15℃，溫度較低，且操作簡便；(2)冷凝膠內(nèi)置塑形板、可塑性佳，可與體表充分接觸；(3)彈性固定，可適度加壓，可靠性與舒適性能夠兼顧；(4)運用多層防水面料，隔絕冷凝水。

4 小結(jié)

TKA手術對患者關節(jié)的創(chuàng)傷大，常導致關節(jié)腔出血，引發(fā)肢體特別是關節(jié)部位的腫脹和疼痛，使關節(jié)發(fā)生黏連和攣縮等。這些后果在給患者帶來痛苦的同時，還會延長康復時間。本研究的結(jié)果表明，采用自制冷凝膠彈性固定帶對TKA術后患者關節(jié)局部進行持續(xù)的加壓冷療，在降低痛感、減輕腫脹等方面具有顯著效果，患者可更早地進行康復訓練，有利于膝關節(jié)功能的快速恢復。但對于冷療方法、時間設定、溫度控制及并發(fā)癥等在臨床上仍存在一定爭議，相關的臨床價值及應用標準仍有待進一步研究。