王志紅，倪春燕，付麗娟，周慧，黃玄玄，楊遠(yuǎn)

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院 肝外三科，上海 200438；2.蘇州科技城醫(yī)院 腫瘤外科，江蘇 蘇州 215153)

近年來(lái)，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)可，并在胃腸、心胸外科及肝臟外科等領(lǐng)域廣泛開(kāi)展起來(lái)[1-3]。早期下床活動(dòng)是ERAS理念中不可或缺的重要部分之一。有研究[3]指出，它可減少患者肌肉的丟失、減少肺部感染及深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。然而，無(wú)論在傳統(tǒng)臨床實(shí)踐還是在ERAS理念中，均無(wú)術(shù)后活動(dòng)的具體方案[4-6]。本研究改良了活動(dòng)方式，規(guī)范了肝切除術(shù)后患者的術(shù)后每日活動(dòng)量，提高了活動(dòng)的依從性，保證了活動(dòng)效果，現(xiàn)介紹如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年1-6月，便利抽樣法選取在海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝外三科因肝腫瘤實(shí)施肝切除術(shù)的患者96例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70歲，無(wú)行動(dòng)障礙者；(2)術(shù)前檢查均無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙、無(wú)精神病史和認(rèn)知功能障礙；(3)因肝腫瘤實(shí)施肝切除術(shù)；(4)術(shù)后病情平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在相關(guān)骨關(guān)節(jié)等疾病影響正?；顒?dòng)者；(2)存在腦部疾患或精神障礙無(wú)法配合者；(3)術(shù)后24 h內(nèi)腹腔引流>500 ml或存在活動(dòng)性出血。按入院先后將患者分為對(duì)照組(2017年1-3月)和觀察組(2017年4-6月)，每組48例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤性質(zhì)、切除范圍及手術(shù)情況等一般情況上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按肝臟外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)[7]進(jìn)行術(shù)后活動(dòng)的指導(dǎo)。

1.2.1.1 活動(dòng)方案 術(shù)后根據(jù)麻醉方式采取正確的臥位。術(shù)后48 h，床上活動(dòng)，具體包括深呼吸及有效咳嗽，活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)、協(xié)助翻身及輕叩背部；術(shù)后72 h后，可在他人扶持下或扶床沿、椅子等站立。

1.2.1.2 活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn) 患者活動(dòng)后無(wú)頭暈、心慌、氣急、無(wú)肢體及傷口疼痛加劇等感受，活動(dòng)后無(wú)極度疲乏，無(wú)心率、血壓明顯上升，患者自我感覺(jué)可以耐受[2,7]。對(duì)照組患者未規(guī)定每日活動(dòng)量及活動(dòng)時(shí)間。

1.2.2 觀察組 采用改良活動(dòng)方式進(jìn)行早期活動(dòng)。責(zé)任護(hù)士將患者的日活動(dòng)量制成表格，于每日8:00發(fā)放至各位患者手中，并囑咐患者及家屬務(wù)必完成，每項(xiàng)活動(dòng)完成后要在項(xiàng)目后“√”。每日16:00責(zé)任護(hù)士到各患者處檢查其完成情況，第2日晨責(zé)任護(hù)士發(fā)放當(dāng)日活動(dòng)量表格時(shí)收集前一天的日活動(dòng)量表格。

1.2.2.1 活動(dòng)方案 (1)術(shù)后當(dāng)日內(nèi)，以被動(dòng)活動(dòng)為主。活動(dòng)四肢肌肉，關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)；踝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸背、趾屈和內(nèi)外翻的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)。頻率為10～20 min/次，1～2次/h。護(hù)士協(xié)助翻身及輕叩背部。(2)術(shù)后24 h，以主動(dòng)+被動(dòng)活動(dòng)相結(jié)合?；颊呷“肱P位，鼓勵(lì)其進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽。床上抬臀50～100次，床上坐起2～3次，雙肢下垂至床沿，10～20 min/次。(3)術(shù)后48 h，更改或拔除固定引流管及置管后，病房外活動(dòng)2～3次，總行走里程達(dá)到250 m以上(以地標(biāo)為計(jì))。遵循“起床三部曲”原則(坐起1 min、雙足下垂床沿坐1 min、床邊站1 min)[7]。(4)術(shù)后72 h起，病房外活動(dòng)5次以上，總行走里程達(dá)到1500 m以上(以地標(biāo)為計(jì))。

1.2.2.2 活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者的病情，及時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，活動(dòng)的量遵循循序漸進(jìn)原則，以患者生命體征平穩(wěn)、能耐受為基礎(chǔ)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后第3天，兩組患者的術(shù)后活動(dòng)距離，疼痛評(píng)分，睡眠時(shí)間等；(2)術(shù)后5 d內(nèi)，兩組患者的術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況，即有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等以及首次排氣和排便時(shí)間；(3)住院期間兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時(shí)間等。術(shù)后并發(fā)癥主要包括肝功能衰竭、胸腔積液、膽漏、切口感染、腹腔感染、腸梗阻、術(shù)后出血>1000 ml(再手術(shù))、術(shù)后門(mén)靜脈血栓、術(shù)后深靜脈血栓等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后活動(dòng)距離、疼痛評(píng)分、睡眠時(shí)間的比較 術(shù)后第3天，觀察組患者術(shù)后活動(dòng)距離為(1551.3±240.9)m、睡眠時(shí)間為(7.9±1.8)h，而對(duì)照組患者術(shù)后活動(dòng)距離為(111.5±90.8)m，睡眠時(shí)間為(7.1±2.1)h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。觀察組患者疼痛評(píng)分為(3.6±0.5)分，與對(duì)照組患者(3.4±0.1)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后胃腸道功能情況的比較 術(shù)后5 d內(nèi),兩組患者惡心/嘔吐、腹脹、腹瀉等發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。而兩組患者首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后胃腸道功能情況的比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間的比較 觀察組患者住院時(shí)間為(6.5±0.4)d，而對(duì)照組患者為(7.6±2.2)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.34，P=0.02)。觀察組中有1例患者發(fā)生肝功能衰竭、4例患者發(fā)生胸腔積液、2例患者發(fā)生膽漏，而對(duì)照組中有2例患者發(fā)生肝功能衰竭、4例患者發(fā)生胸腔積液、3例患者發(fā)生膽漏、1例患者發(fā)生腹腔感染、1例患者發(fā)生術(shù)后門(mén)靜脈血栓、1例患者發(fā)生術(shù)后深靜脈血栓，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

3 討論

3.1 肝切除術(shù)后患者改良活動(dòng)方式的安全性 術(shù)后早期下床活動(dòng)是ERAS中必不可少的重要環(huán)節(jié)。早期下床活動(dòng)有利于促進(jìn)機(jī)體的合成代謝，減少肺部感染、靜脈血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，可改善患者精神狀態(tài)與恢復(fù)自信心，加快胃腸道恢復(fù)的速度。但關(guān)于早期活動(dòng)量目前國(guó)內(nèi)外尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合我們的前期工作，本研究對(duì)早期下床活動(dòng)量進(jìn)行了量化，并針對(duì)患者的胃腸道恢復(fù)情況、并發(fā)癥情況、疼痛與睡眠狀況進(jìn)行研究。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況，包括術(shù)后通氣時(shí)間，術(shù)后排便時(shí)間等結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而肝臟術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥,如肝功能衰竭、胸腔積液、膽漏等的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。因此，我們認(rèn)為制定合理的活動(dòng)計(jì)劃，進(jìn)行早期活動(dòng)是安全可行的。

3.2 肝切除術(shù)后患者改良活動(dòng)方式的有效性 術(shù)后早期活動(dòng)可顯著改善腸麻痹，促使?fàn)I養(yǎng)吸收；減輕和改善腹脹、腹痛癥狀；改善器官的自主神經(jīng)功能，降低消化器官交感神經(jīng)并提高副交感神經(jīng)的興奮性；增強(qiáng)胃腸道運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)身體各器官功能的恢復(fù)。本研究提示，對(duì)照組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間為均較對(duì)照組明顯提前，因此術(shù)后住院時(shí)間也顯著縮短。由于手術(shù)及腫瘤本身的影響，術(shù)后機(jī)體內(nèi)存在大量?jī)?nèi)外源性凝血酶，這是靜脈血栓形成的最危險(xiǎn)因素之一。同時(shí)，血管退行性變、肌張力降低、術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)等都增加了深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而雙下肢主動(dòng)活動(dòng)能顯著提高機(jī)體血流速度，促進(jìn)靜脈血液回流，持續(xù)保持下肢肌泵壓功能，有效避免了術(shù)后雙下肢血栓的形成。另外，由于肝硬化，門(mén)靜脈癌栓等危險(xiǎn)因素的存在，肝切除術(shù)后常有發(fā)生門(mén)靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。胃腸道功能的早期恢復(fù)，也可增加門(mén)靜脈血流，從而減少門(mén)靜脈血栓的發(fā)生比例。有研究[4-6]指出，早期活動(dòng)能減少患者日間睡眠時(shí)間，增加夜間睡眠時(shí)間，提高睡眠質(zhì)量，從而間接促進(jìn)了術(shù)后恢復(fù)。本研究的結(jié)果與之相似。

3.3 肝切除術(shù)后患者改良活動(dòng)方式實(shí)施的可行性 在臨床工作中，護(hù)士很難對(duì)患者的實(shí)際活動(dòng)量和依從性進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，對(duì)患者術(shù)后活動(dòng)量的護(hù)理干預(yù)缺乏全程、連續(xù)和動(dòng)態(tài)的評(píng)估。既往研究[8-9]指出，關(guān)于腹部手術(shù)患者早期下床活動(dòng)的健康教育需求中，近一半患者希望了解“如何安排活動(dòng)量”，可見(jiàn)護(hù)士對(duì)患者的指導(dǎo)與其需求有一定的差距。本研究將患者術(shù)后的活動(dòng)量及時(shí)間進(jìn)行具體化、個(gè)體化。每日三班輪回監(jiān)督，次日晨查房時(shí)護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士進(jìn)行整體評(píng)估，適度調(diào)整。同時(shí)，充分利用患者支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)家屬全程參與，充分發(fā)揮監(jiān)督與鼓勵(lì)作用。

在全面開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的大背景下，我們倡導(dǎo)的是盡可能減輕患者的痛苦，為患者解決問(wèn)題，幫助其盡快恢復(fù)健康。通過(guò)術(shù)前告知患者早期下床活動(dòng)的重要性及必要性，可提高其早期下床活動(dòng)的自信心及依從性；術(shù)后通過(guò)醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者早期下床活動(dòng)措施的干預(yù)，增強(qiáng)患者自信心，提高安全指數(shù)。兼顧患者自身因素，有效指導(dǎo)患者每評(píng)日按量活動(dòng)，使患者不再盲目活動(dòng)，提高活動(dòng)的安全性及有效性，從而實(shí)現(xiàn)活動(dòng)的精準(zhǔn)護(hù)理。同時(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，適時(shí)評(píng)估患者術(shù)后早期下床存在的各種風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防患者跌倒、導(dǎo)管意外滑脫，給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理及防范[2, 10-11]。