微信干預(yù)對(duì)糖尿病患者血糖控制效果的Meta分析

王亞菲，田敏，高振清，陳新華，劉峰

(1.山東大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012；2.山東省千佛山醫(yī)院 創(chuàng)面診療中心，山東 濟(jì)南 250014；3.山東省腫瘤醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室，山東 濟(jì)南 250117)

糖尿病的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)不斷攀升，年輕化趨勢(shì)日益顯著，預(yù)計(jì)到2025年，全球?qū)⒂?.80億人受到糖尿病的困擾[1]。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查[2]顯示，糖尿病直接醫(yī)療費(fèi)以平均19.9%的速度增長(zhǎng)，超過(guò)同期國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(gross domestic product，GDP)以及全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)；且有研究[3-4]顯示，并發(fā)癥已成為影響糖尿病高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要因素。著名的糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)[5](Diabetes Control and Complications Trial，DCCT)和英國(guó)糖尿病前瞻性研究[6](United Kingdom Prospective Diabetes Study，UKPDS)結(jié)果均證明，良好的血糖控制可以顯著降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何有效地控制血糖成為臨床研究熱點(diǎn)。微信平臺(tái)作為一種能有效保證延續(xù)護(hù)理順利開(kāi)展的新興模式，將延續(xù)護(hù)理和互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合，使患者能夠?qū)崟r(shí)接收疾病相關(guān)健康知識(shí)，以促使其采用健康行為[7-8]。微信干預(yù)目前已成為在糖尿病患者延續(xù)護(hù)理中控制血糖的重要手段。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[9-11]表明，基于微信平臺(tái)的互動(dòng)干預(yù)方式，可以提高患者對(duì)血糖的自我管理能力和治療依從性。由于各研究水平和研究對(duì)象存在差異，樣本量小等原因，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能降低。因此，本研究采用Meta分析的方式探討了微信干預(yù)對(duì)患者血糖控制的影響，為臨床延續(xù)護(hù)理的順利實(shí)施和患者血糖的合理控制提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 2017年10月，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式檢索有關(guān)微信干預(yù)用于糖尿病患者血糖控制效果的研究。中文以“微信干預(yù)”O(jiān)R “微信教育”O(jiān)R “微信互動(dòng)式健康教育” OR “微信平臺(tái)健康教育” AND “糖尿病”AND “血糖”為檢索式，檢索中國(guó)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫(kù)(Chinese national knowledge infrastructure，CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(Chinese biomedical literature database,CBM)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)。英文以“WeChat intervention” OR “WeChat education” OR “WeChat interactive health education” OR “WeChat platform health education”AND“diabetes mellitus” OR “diabetes” OR “diabetic” OR “glycuresis” OR “sugar diabetes”AND “blood glucose” OR “blood sugar”為檢索式，檢索 Pubmed、CINAHL、Web of Science、Elsevier Science Direct、Cochrane Library等英文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2017年8月。此外，通過(guò)手工檢索和文獻(xiàn)追溯補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)，避免漏檢。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)；(2)研究對(duì)象：年齡≥18歲，符合2011年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(American Diabetes Association,ADA)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的糖尿病患者；(3)干預(yù)措施。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施微信健康教育，為明確微信干預(yù)效果，排除將微信與其他措施綜合進(jìn)行干預(yù)的研究；(4)結(jié)局指標(biāo)。包括糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、餐后2 h血糖(2 h postprandial plasma glucose，2hPG)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥，如失明、截肢、心腎功能不全，合并妊娠期糖尿病、復(fù)雜慢性病、精神疾患以及干預(yù)時(shí)間不確定的研究；(2)質(zhì)量差或數(shù)據(jù)信息不完整的研究；(3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選 由兩名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的研究者獨(dú)立檢索文獻(xiàn)，采用Note Express文獻(xiàn)管理軟件將初檢文獻(xiàn)進(jìn)行歸類、整理和去重。去重后，閱讀剩余文獻(xiàn)的文題和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行全文深入閱讀，根據(jù)納入文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)、主要結(jié)局指標(biāo)等再次進(jìn)行篩選。兩名評(píng)價(jià)員在篩選過(guò)程中如果存在分歧，可咨詢第3方評(píng)價(jià)員(研究生導(dǎo)師)決策后決定是否納入。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 所有文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩名研究者共同完成評(píng)價(jià)。按照2011年Cochrane手冊(cè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括“隨機(jī)順序的產(chǎn)生、隨機(jī)方案的分配隱藏、參與者及研究者盲法、結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果”。A級(jí)完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚可能性最??；B級(jí)部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚可能性為中度；C級(jí)完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性高。獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量后，兩名研究者根據(jù)上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量討論，達(dá)成共識(shí)后形成最終的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 資料提取 閱讀全文后按統(tǒng)一設(shè)計(jì)好的Excel表格提取全部研究數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括：(1)納入研究的基本信息，包括第一作者、發(fā)表時(shí)間等；(2)研究對(duì)象的基線特征，包括各組的樣本量年齡；(3)干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)、干預(yù)時(shí)間、評(píng)估時(shí)間等；(4)所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)。

1.6 數(shù)據(jù)處理 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。本研究?jī)H涉及計(jì)量資料，因此采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，MD/WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)為效應(yīng)量，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P=0.1)，同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，應(yīng)分析其異質(zhì)性來(lái)源，排除明顯臨床異質(zhì)性影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。如果臨床異質(zhì)性明顯，采用亞組分析或敏感性分析等方法處理，或僅作描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 檢出相關(guān)文獻(xiàn)312篇，其中CNKI 68篇，萬(wàn)方192篇，CBM 52篇，外文數(shù)據(jù)庫(kù)0篇。經(jīng)逐層篩選后，最終納入12篇文獻(xiàn)[13-24]，共1087例患者。目前，微信是國(guó)內(nèi)當(dāng)下最熱門的新媒體平臺(tái)，受地域、政治、文化等制約，在全球范圍內(nèi)未引起使用熱潮，因此尚未檢索到符合標(biāo)準(zhǔn)的外文文獻(xiàn)。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本次納入的12篇文獻(xiàn)中，均比較了受試對(duì)象在一般人口學(xué)資料和干預(yù)前血糖值等方面的基線情況，結(jié)果均顯示試驗(yàn)組和對(duì)照組間基線具有可比性；按照2011年Cochrane手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)作質(zhì)量評(píng)價(jià)，全部納入文獻(xiàn)的證據(jù)等級(jí)均為B級(jí)，因此本次研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果較為可靠。納入研究的基本特征見(jiàn)表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

Ⅰ：不清楚；Ⅱ：清楚；Ⅲ：有；Ⅳ：無(wú)；Ⅴ：隨機(jī)數(shù)字表法

2.3 微信干預(yù)對(duì)糖尿病患者HbA1c的影響 10篇文獻(xiàn)[13-17,19-21,23-24]報(bào)道了微信干預(yù)對(duì)糖尿病患者HbA1c的影響，能提取完整數(shù)據(jù)，故對(duì)其進(jìn)行Meta分析。根據(jù)各研究的不同干預(yù)時(shí)間3和6個(gè)月做亞組分析，因異質(zhì)性檢驗(yàn)提示存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=83%)，因而采用隨機(jī)效應(yīng)模型。其中，5項(xiàng)研究[14,17,19,21,23]評(píng)價(jià)了3個(gè)月微信干預(yù)對(duì)糖尿病患者HbA1c的影響，共納入研究對(duì)象399例，試驗(yàn)組199例，對(duì)照組200例。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者HbA1c下降程度優(yōu)于對(duì)照組，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.22，95%CI(-1.76,-0.69)，P<0.05]；納入的文獻(xiàn)中，共有7項(xiàng)研究[13,15-17,19-20,24]評(píng)價(jià)了6個(gè)月的微信干預(yù)對(duì)糖尿病患者HbA1c的影響，共納入研究對(duì)象671例，試驗(yàn)組335例，對(duì)照組336例。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者HbA1c下降程度優(yōu)于對(duì)照組，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.06，95%CI(-1.45,-0.67)，P<0.05]，見(jiàn)圖1。

圖1 微信干預(yù)對(duì)糖尿病患者HbA1c的影響

2.4 微信干預(yù)對(duì)糖尿病患者FBG的影響 11篇文獻(xiàn)[13-20,22-24]報(bào)道了微信干預(yù)對(duì)糖尿病患者FBG的影響。根據(jù)各研究的不同干預(yù)時(shí)間我們做了亞組分析，因異質(zhì)性檢驗(yàn)提示存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=83%)，因而采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

有6項(xiàng)研究[14,17-19,22-23]評(píng)價(jià)了3個(gè)月微信干預(yù)對(duì)糖尿病患者FBG的影響，共納入研究對(duì)象485例，其中試驗(yàn)組242例，對(duì)照組243例。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者FBG下降程度優(yōu)于對(duì)照組，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.88，95%CI(-2.39,-1.36)，P<0.05]。

有8項(xiàng)研究[13,15-17,19,20,22,24]評(píng)價(jià)了6個(gè)月的微信干預(yù)對(duì)糖尿病患者FBG的影響，共納入研究對(duì)象789例，試驗(yàn)組394例，對(duì)照組395例。Meta分析顯示，試驗(yàn)組患者FBG下降程度優(yōu)于對(duì)照組，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.43，95%CI(-1.97,-0.89),P<0.05]，見(jiàn)圖2。

2.5 微信干預(yù)對(duì)糖尿病患者2hPG的影響 10篇文獻(xiàn)[14-20,22-24]報(bào)道了微信干預(yù)對(duì)糖尿病患者2hPG的影響。根據(jù)各研究的不同干預(yù)時(shí)間我們做了亞組分析，因異質(zhì)性檢驗(yàn)提示存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=88%)，因而采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

有6項(xiàng)研究[14,17-19,22-23]評(píng)價(jià)了3個(gè)月微信干預(yù)對(duì)糖尿病患者2hPG的影響，共納入研究對(duì)象485例，試驗(yàn)組242例，對(duì)照組243例。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者2hPG下降程度優(yōu)于對(duì)照組，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.89，95%CI(-4.22,-1.56)，P<0.05]。

有7項(xiàng)研究[15-17,19-20,22,24]評(píng)價(jià)了6個(gè)月的微信干預(yù)對(duì)糖尿病患者2hPG的影響，共納入研究對(duì)象687例，試驗(yàn)組343例，對(duì)照組344例。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者2hPG下降程度優(yōu)于對(duì)照組，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.91，95%CI(-2.25,-1.58)，P<0.05]，見(jiàn)圖3。

圖2 微信干預(yù)對(duì)糖尿病患者FBG的影響

圖3 微信干預(yù)對(duì)糖尿病患者2hPG的影響

3 討論

3.1 微信干預(yù)對(duì)糖尿病患者血糖控制效果的影響 在“互聯(lián)網(wǎng)+”思潮的引領(lǐng)下，信息傳播方式發(fā)生巨大變化，微信已成為大眾獲取各類資訊的常見(jiàn)方式[25-26]。微信公眾平臺(tái)以其互動(dòng)時(shí)效性的特點(diǎn)，成為構(gòu)建醫(yī)院-家庭-社區(qū)延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式的全新路徑。手機(jī)微信干預(yù)平臺(tái)更易被患者接受，可使糖尿病患者在足不出戶的情況下獲取控制血糖的相關(guān)健康教育信息。當(dāng)患者出院后，若其血糖升高、病情反復(fù)，將導(dǎo)致其再入院風(fēng)險(xiǎn)增加。其根本原因在于患者家庭治療和護(hù)理工作不當(dāng)所致。因此，利用微信平臺(tái)對(duì)院外糖尿病患者進(jìn)行持續(xù)追蹤服務(wù)是非常有必要的。在臨床干預(yù)中，考慮到遺忘曲線先快后慢及不良習(xí)慣改正先易后難的特點(diǎn)，我們將干預(yù)3個(gè)月設(shè)定為短期，干預(yù)6個(gè)月設(shè)定為中期。經(jīng)過(guò)Meta分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)試驗(yàn)組的患者進(jìn)行微信干預(yù)后，3和6個(gè)月的HbA1c、FBG、2hPG的下降程度優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，說(shuō)明短期(3個(gè)月)和中期(6個(gè)月)微信干預(yù)對(duì)患者血糖控制是有效的。此外，金鑫[27]通過(guò)微信平臺(tái)對(duì)136 例糖尿病患者進(jìn)行為期12個(gè)月的出院健康指導(dǎo)，一年后兩組患者的空腹血糖和糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。但本系統(tǒng)評(píng)價(jià)僅檢索到1篇干預(yù)12月的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，因檢索到的文獻(xiàn)數(shù)量過(guò)少，固放棄行Meta分析。盡管本研究所納入文獻(xiàn)的干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間等不盡相同，但糖尿病作為一種難治、病程及療程長(zhǎng)的疾病，微信干預(yù)對(duì)控制血糖效果仍具有較高的可信度。

3.2 研究的局限性 對(duì)本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)所獲取的3個(gè)結(jié)局指標(biāo)分別進(jìn)行漏斗圖分析，部分顯示為不對(duì)稱的偏峰分布，提示可能存在發(fā)表偏倚；由于本次研究只檢索了公開(kāi)發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，且納入的文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全；部分研究未指明或未采用正確的隨機(jī)分配和隱藏方法，可能會(huì)導(dǎo)致選擇性偏倚,對(duì)結(jié)果會(huì)有影響；本研究?jī)H分析了微信干預(yù)對(duì)糖尿病患者的血糖控制效果，并未對(duì)患者的治療依從性、生活質(zhì)量、自我效能、并發(fā)癥發(fā)生率等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析；此次納入的研究以3和6個(gè)月短期及中期微信干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為主，缺少長(zhǎng)期干預(yù)研究，臨床上應(yīng)開(kāi)展更多關(guān)于長(zhǎng)期微信干預(yù)的高質(zhì)量的研究，欲獲取更確切證據(jù)，需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。