王啟瑤，莫霖，李霞，張萍，黃先巧

(1.重慶醫(yī)科大學(xué) 兒科學(xué)院，重慶 400014；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 特需門(mén)診，重慶 400014)

植入靜脈輸液港(implantable venous access port，IVAP)是一種可長(zhǎng)期留置體內(nèi)的靜脈輸液裝置，適用于需長(zhǎng)期反復(fù)靜脈穿刺、化療、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等患者[1-2]，具有留置時(shí)間長(zhǎng)、避免由于反復(fù)穿刺而引起的疼痛、無(wú)需嚴(yán)格控制活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)[3-5]，在腫瘤患者中應(yīng)用十分廣泛[6-7]。據(jù)相關(guān)報(bào)道[8]，美國(guó)每年植入IVAP的數(shù)量超過(guò)四十萬(wàn)。但約15%的患者發(fā)生IVAP相關(guān)并發(fā)癥[9-10]，如感染、氣胸、血胸及動(dòng)脈損傷[11-12]等，從而影響其生活質(zhì)量；同時(shí)，IVAP植入路徑不同，其有效性和安全性也存在差異。目前，IVAP最常見(jiàn)植入路徑是頸內(nèi)靜脈(internal jugular vein,IJV)、鎖骨下靜脈(subclavian vein,SCV)[5,13]，且IVAP植入路徑選擇無(wú)標(biāo)準(zhǔn)。Wu等[5]通過(guò)Meta分析得出IJV植入IVAP常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率低于SCV，但對(duì)IVAP其他相關(guān)并發(fā)癥關(guān)注較少，如基座翻轉(zhuǎn)、纖維蛋白鞘、皮膚破潰等，且未關(guān)注IVAP導(dǎo)管留置時(shí)間的差異。因此，本研究增加納入研究數(shù)量，通過(guò)Meta分析更加客觀地比較IVAP并發(fā)癥發(fā)生率及導(dǎo)管留置時(shí)間差異，從而比較IJV與SCV植入IVAP有效性和安全性，為臨床工作者選擇植入路徑提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 2017年1月，計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)及The Cochrane Library、JBI循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心圖書(shū)館、Pubmed、EBM、Web of Science、OVID等英文數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)經(jīng)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈植入靜脈輸液港的研究。檢索時(shí)限從1982年至今。同時(shí)，根據(jù)檢索文章的參考文獻(xiàn)，采用滾雪球的方式補(bǔ)充文獻(xiàn)。中文以“完全靜脈植入式輸液港”、“靜脈植入式輸液港”、“靜脈輸液港”、“完全植入式靜脈輸液裝置”、“鎖骨下靜脈”、“頸內(nèi)靜脈”為關(guān)鍵詞，英文以“totally implantable venous access port”、“implantable venous access port”、“venous access port”、“totally implantable venous device/system”、“subclavian vein”、“internal jugular vein”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)或非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究；(2)針對(duì)IVAP不同植入路徑臨床效果的對(duì)比；(3)研究對(duì)象為各年齡段植入IVAP的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)；(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(3)非中英文文獻(xiàn)；(4)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)；(5)未發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 納入文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Cochrane循證醫(yī)學(xué)中心Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)RCT真實(shí)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果用“是”、“無(wú)”、“不清楚”表示[14]，排除質(zhì)量為C級(jí)的RCT研究；采用 Newcastle-Ottawa Scale[15]對(duì)非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，共包括3個(gè)方面,即樣本量選擇、組間可比性、結(jié)果評(píng)價(jià)等，分值為0～9分，≥7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。由兩名作者根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，存在分歧時(shí)，咨詢第三方進(jìn)行判斷。

1.4 文獻(xiàn)資料提取 根據(jù)文獻(xiàn)的內(nèi)容提取資料，包括作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、研究設(shè)計(jì)、患者年齡、植入路徑、導(dǎo)管名稱/型號(hào)、樣本數(shù)、結(jié)局指標(biāo)等。結(jié)局指標(biāo)包括并發(fā)癥、一次性置管成功率及留置時(shí)間。其中并發(fā)癥包括感染、氣胸、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管異位、夾閉綜合征、血腫、誤入動(dòng)脈、導(dǎo)管斷裂、血栓、導(dǎo)管移位、纖維蛋白鞘、基座翻轉(zhuǎn)、導(dǎo)管打折彎曲、皮膚破潰等。

1.5 資料分析 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行資料分析。通過(guò)χ2檢驗(yàn)分析各研究間是否存在異質(zhì)性，如果P≥0.1,I2<50%可認(rèn)為多個(gè)同類(lèi)研究具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如果P<0.1，I2≥50%，但臨床上判斷各組件具有一致性需要進(jìn)行合并時(shí)，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)二分類(lèi)變量計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度(odds ratio,OR)，所有分?jǐn)?shù)都計(jì)算95%的可信區(qū)間(confidence interval,CI)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初次共檢索文獻(xiàn)2478篇，排除無(wú)法獲得全文、非中英文及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，且反復(fù)閱讀全文，最后納入文獻(xiàn)20篇[16-35]，中文文獻(xiàn)9篇[19,23,25,28-32,34-36]，英文文獻(xiàn)11篇[16-18,20-22,26-27,30,33]。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 根據(jù)Cochrane循證醫(yī)學(xué)中心Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)及Newcastle-Ottawa Scale評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

共納入4篇RCT，其中Biffi等[16]的研究質(zhì)量為A，Ribeiro等[17]、Tagliari等[18]、林更生等[19]的研究為B級(jí)。

納入的非隨機(jī)對(duì)照研究共16篇，其質(zhì)量評(píng)分均≥6分，其中Pil等[30]的研究質(zhì)量評(píng)分最高，為9分；Araujo等[20]、彭建軍等[23]、Wu等[26]、周濤等[28]、李劍[29]、Matsushima等[33]的研究質(zhì)量評(píng)分為8分；7篇研究的質(zhì)量評(píng)分為7分，分別為Koketsu等[24]、劉趙琪等[25]、Nagasawa等[27]、余宏建等[31]、曹騰飛等[32]、孫興偉[34]、王黎明等[35]的研究；有2篇研究的質(zhì)量評(píng)分為2分，即Plumhans等[21]和Aribas等[22]的研究。

2.3 納入研究基本特征 見(jiàn)表1。

表1 納入研究基本特征

Y：有；N：沒(méi)有；NR:沒(méi)有描述；1：感染；2：氣胸；3：導(dǎo)管阻塞；4：導(dǎo)管異位；5：夾閉綜合征；6：血腫；7：誤入動(dòng)脈；8：導(dǎo)管斷裂；9：血栓；10：導(dǎo)管移位；11：纖維蛋白鞘；12：一次性置管成功；13：基座翻轉(zhuǎn)；14：導(dǎo)管打折彎曲；15：皮膚破潰；16：導(dǎo)管留置時(shí)間

2.4 IJV與SCV植入IVAP臨床應(yīng)用效果比較

2.4.1 RCT研究結(jié)果

2.4.1.1 RCT研究中兩組患者相關(guān)并發(fā)癥的比較 (1)血栓發(fā)生率的比較。本研究共納入4項(xiàng)RCT研究[16-19]，其中2項(xiàng)研究[16-17]比較分析IJV組與SCV組植入IVAP的血栓發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果得出，兩組患者血栓發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.77，95%CI(0.77，4.09)，P=0.19]。(2)植入IVAP感染發(fā)生率。3項(xiàng)研究[16-18]比較分析兩組植入IVAP的感染發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果得出，兩組患者植入IVAP感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.51，95%CI(0.18，1.43)，P=0.20]。

2.4.1.2 RCT研究中兩組患者一次性置管成功率的比較 2項(xiàng)研究[18-19]比較分析兩組一次性置管成功率，異質(zhì)性檢驗(yàn)(I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果得出，兩組患者一次性置管成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.87，95%CI(0.98，3.58)，P=0.06]。見(jiàn)圖1。

圖1 IJV組與SCV組相關(guān)并發(fā)癥比較

2.4.2 非RCT研究結(jié)果

2.4.2.1 非RCT研究中兩組患者相關(guān)并發(fā)癥的比較 (1)導(dǎo)管阻塞發(fā)生率。7篇文獻(xiàn)[21,23,25-26,29-30,33]比較分析IJV組與SCV組植入IVAP的導(dǎo)管阻塞發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=2%，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果得出，兩組患者導(dǎo)管阻塞發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.36，95%CI(0.18，0.73)，P=0.004]。(2)導(dǎo)管斷裂。6篇文獻(xiàn)[20,25-27,29,32]比較分析導(dǎo)管斷裂，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=21%，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果得出，兩組患者導(dǎo)管斷裂的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.30，95%CI(0.12，0.74)，P=0.009]。(3)感染。12篇文獻(xiàn)[20,22-27,30-33,35]對(duì)IJV和SCV植入IVAP發(fā)生感染并發(fā)癥進(jìn)行比較分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，兩組患者發(fā)生感染并發(fā)癥的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.84,95%CI(0.53，1.31)，P=0.43]。(4)血栓。9篇文獻(xiàn)[21-24,26-27,30,32,35]對(duì)血栓并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，兩組患者血栓并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.82,95%CI(0.43，1.58)，P=0.56]。(5)導(dǎo)管移位。3篇文獻(xiàn)[20,29,35]對(duì)導(dǎo)管移位情況進(jìn)行對(duì)比，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=61%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果得出，兩組患者導(dǎo)管移位的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.59,95%CI(0.14，18.04)，P=0.71]。(6)其他。本研究將其他并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果得出，氣胸[OR=0.20，95%CI(0.08，0.49)，P=0.005]、夾閉綜合征[OR=0.17，95%CI(0.05，0.63)，P=0.008]、血腫[OR=0.20，95%CI(0.09，0.44)，P<0.05]、導(dǎo)管異位[OR=0.28，95%CI(0.12，0.65)，P=0.003]等并發(fā)癥的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；誤穿動(dòng)脈[OR=0.71,95%CI(0.36，1.43)，P=0.34]、導(dǎo)管打折彎曲[OR=1.58,95%CI(0.17，14.81)，P=0.69]、基座翻轉(zhuǎn)[OR=3.17，95%CI(0.51，19.71)，P=0.22]、皮膚破潰[OR=1.64，95%CI(0.38，7.06)，P=0.51]、纖維蛋白鞘[OR=1.14,95%CI(0.14，9.19)，P=0.90]等并發(fā)癥的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,圖略。

2.4.2.2 非RCT研究中兩組患者一次性置管成功率的比較 5項(xiàng)研究[24-25,2831,34]對(duì)IJV與SCV植入IVAP一次性置管成功率進(jìn)行對(duì)比分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=95%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果得出，兩組患者一次性置管成功率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.53,95%CI(0.30，7.75)，P=0.60]，見(jiàn)圖2。

圖2 IJV與SCV組一次性置管成功率的比較

2.4.2.3 非RCT研究中兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間的比較 2項(xiàng)研究[22，25]對(duì)IJV和SCV植入IVAP導(dǎo)管留置時(shí)間進(jìn)行比較分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果得出，兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=-75.21,95%CI(-107.39，43.02)，P<0.00001]，見(jiàn)圖3。

圖3 IJV與SCV組導(dǎo)管留置時(shí)間的比較

3 討論

3.1 IJV植入IVAP發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較低

3.1.1 導(dǎo)管阻塞 本研究Meta分析得出，IJV與SCV組患者導(dǎo)管阻塞并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析其原因可能與靜脈血管解剖位置有關(guān)。SCV穿刺置管時(shí)，導(dǎo)管進(jìn)入第一肋骨和鎖骨之間狹小間隙，易受第一肋骨和鎖骨擠壓而產(chǎn)生狹窄，甚至發(fā)生斷裂，從而影響導(dǎo)管的通暢[36-38]。

3.1.2 導(dǎo)管斷裂 本研究Meta分析得出，IJV與SCV組患者導(dǎo)管斷裂的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析其原因與上述原因一致，與靜脈血管解剖位置有關(guān)。SCV穿刺置管時(shí)，患者更容易發(fā)生夾閉綜合征。而夾閉綜合征亦是引起導(dǎo)管斷裂的主要原因。

3.1.3 感染 本研究Meta分析得出，IJV組患者感染發(fā)生率為2.0%，SCV組為2.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析其原因可能與腫瘤患者免疫力低下、營(yíng)養(yǎng)缺乏[39]、反復(fù)穿刺注射座、未嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則等有關(guān)。因此，植入IVAP前應(yīng)評(píng)估患者腫瘤類(lèi)型、凝血功能、免疫功能等情況。其次，操作者須經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。同時(shí)，患者出現(xiàn)紅腫、疼痛、局部硬化等感染癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)及對(duì)癥治療，減輕感染危害。此外，近年來(lái)除全身應(yīng)用抗生素治療感染外，采用了抗生素鎖技術(shù)(高濃度抗生素封閉導(dǎo)管)，從而達(dá)到殺滅細(xì)菌的目的[40]。

3.1.4 血栓 本研究Meta分析得出，IJV組患者血栓發(fā)生率為2.7%，SCV組為2.4%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析其原因可能與患者腫瘤類(lèi)型、血液處于高凝狀態(tài)等有關(guān)。因此，植入IVAP前應(yīng)評(píng)估患者凝血功能，采用超聲引導(dǎo)可視化技術(shù)，觀察血管內(nèi)有無(wú)血栓形成，避免血栓脫落，引起栓塞。其次，腫瘤患者常出現(xiàn)輸液速度緩慢的情況，護(hù)士應(yīng)積極找出原因，遵醫(yī)囑進(jìn)行溶栓，或拔除IVAP[41]。對(duì)于血液高凝狀態(tài)患者，可增加沖管頻率，防止血管內(nèi)血栓形成[42]。此外，有研究[43-44]表明右側(cè)IJV入路上腔靜脈路徑短而直，縮短導(dǎo)管與血管壁接觸距離，可減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生。因此，可選擇右側(cè)IJV作為IVAP植入路徑。

3.1.5 導(dǎo)管移位 本研究Meta分析得出，兩組患者導(dǎo)管移位發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因可能是因?yàn)閷?dǎo)管移位與導(dǎo)管固定及后期護(hù)理的關(guān)系更為密切。導(dǎo)管移位大多是因?yàn)楣潭ú簧?、活?dòng)不慎而引起。因此，提醒醫(yī)護(hù)人員要妥善固定導(dǎo)管，并提高健康宣教的效果，以避免導(dǎo)管移位。

3.1.6 導(dǎo)管異位 本研究Meta分析得出，兩組患者導(dǎo)管異位的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與Di Carlo等[12]研究結(jié)果一致。分析其原因可能與靜脈血管解剖位置有關(guān)。SCV穿刺植入導(dǎo)管受第一肋骨和鎖骨擠壓產(chǎn)生狹窄，導(dǎo)致植入時(shí)導(dǎo)管位置不準(zhǔn)確，從而易發(fā)生導(dǎo)管異位。但目前SCV穿刺易發(fā)生導(dǎo)管異位的原因仍不明確，需進(jìn)一步研究。

3.1.7 其他并發(fā)癥 本研究Meta分析得出，兩組患者在氣胸、夾閉綜合征、血腫等并發(fā)癥的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。分析其原因可能與靜脈血管解剖位置有關(guān)。由于第一肋骨與鎖骨之間夾角過(guò)小[37]，因此SCV穿刺發(fā)生氣胸、血腫及夾閉綜合征的概率更高。且SCV和鎖骨下動(dòng)脈距離近，伴行途徑長(zhǎng)，穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大。兩組患者誤入動(dòng)脈、皮膚破潰、纖維蛋白鞘、基座翻轉(zhuǎn)等并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)?；D(zhuǎn)較為少見(jiàn)，僅發(fā)生于皮下組織松弛的患者，如老年、消瘦患者。同時(shí)，術(shù)中囊腔與基座大小不匹配時(shí)可增加基座翻轉(zhuǎn)幾率。因此植入IVAP前仔細(xì)測(cè)量患者皮膚彈性、囊腔大小與基座適合度，檢查基座有無(wú)異常?；植科つw破潰由術(shù)中未將基座埋置胸大肌筋膜下，僅由皮下脂肪與皮膚不能耐受基座反復(fù)摩擦所致[45-47]。因此，植入靜脈輸液港時(shí)將基座埋藏于胸大肌筋膜下。

3.2 IJV植入IVAP導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于SCV 本研究顯示，與SCV組患者相比，IJV組患者導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與劉趙琪等[25]研究結(jié)果相符。IJV植入IVAP發(fā)生導(dǎo)管阻塞等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率小于SCV，而IVAP留置時(shí)間受相關(guān)并發(fā)癥影響。因此，IJV植入IVAP導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于SCV。同時(shí)，導(dǎo)管留置時(shí)間易受患者主觀因素影響，多數(shù)患者因局部異物感或疼痛自行要求拔除IVAP。此外，本研究納入導(dǎo)管留置時(shí)間研究數(shù)量較少，結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)。

3.3 兩組患者一次性置管成功率的比較分析 本研究顯示，兩組患者的一次性置管成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因，可能與穿刺大多實(shí)在“B”超引導(dǎo)下進(jìn)行，且技術(shù)較為成熟有關(guān)。

3.4 本研究的局限性 本研究納入文獻(xiàn)20篇中有16篇是非隨機(jī)對(duì)照，均存在不同程度偏倚的可能性，弱化了本研究的結(jié)論強(qiáng)度。因此，需要高質(zhì)量的RCT來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證經(jīng)IJV與SCV植入IVAP的有效性與安全性，為臨床工作者選擇安全、可靠的最佳植入路徑提供科學(xué)依據(jù)。