蔡大軍 楊寶娟

[摘要] 目的 探討利用“堵”胎盤延遲娩出術(shù)在減少前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的應(yīng)用價(jià)值。 方法 隨機(jī)選取2015年9月～2017年10月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科住院行剖宮產(chǎn)術(shù)的前置胎盤47例為實(shí)驗(yàn)組，同期住院非前置胎盤剖宮產(chǎn)50例為對(duì)照組；統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胎盤娩出時(shí)間、輸血率。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、胎盤娩出時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組出血量、輸血率等無(wú)明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 采用“堵”胎盤延遲娩出并同時(shí)促宮縮治療在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中可有效控制出血量，出血量等同于非前置胎盤正常剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血量。

[關(guān)鍵詞] “堵”胎盤延遲娩出；前置胎盤；出血量；胎盤娩出時(shí)間

[中圖分類號(hào)] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）22-0060-03

[Abstract] Objective To investigate the application value of "plugging-up" placenta to delay delivery on decreasing bleeding in cesarean section of placenta previa. Methods 47 cases with placenta previa who underwent cesarean section in the department of gynecology and obstetrics in the second affiliated hospital of Zhengzhou University from September 2015 to October 2017 were randomly selected as study group. 50 cases without placenta previa who underwent cesarean section in the same period were selected as control group. Volume of bleeding during operation， operation duration， delivery time of placenta and transfusion rate in two groups were counted. Results Operation duration and delivery time of placenta in study group were statistically longer than those in control group（P<0.05）. There were no significant differences in volume of bleeding and transfusion rate between two groups（P>0.05）. Conclusion To "plug-up" placenta to delay delivery and promote uterine contraction could control the volume of bleeding effectively in cesarean section of placenta previa. The volume of bleeding is same with that in cesarean section of non-placenta previa.

[Key words] "Plugging-up" placenta to delay delivery； Placenta previa； Volume of bleeding； Delivery time of placenta

前置胎盤是最常見(jiàn)的妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，極易出現(xiàn)妊娠晚期和圍分娩期的出血，尤其剖宮產(chǎn)術(shù)中出血難以掌控，出血多，易繼發(fā)出血性休克、DIC、子宮切除、失血性貧血、感染等，甚至危及生命[1-3]，給臨床帶來(lái)較多不良的圍產(chǎn)結(jié)局，一直是產(chǎn)科領(lǐng)域?qū)W者追隨的熱點(diǎn)。盡管各種止血、促子宮收縮藥物及器械不斷出現(xiàn)并應(yīng)用于臨床，各種止血手術(shù)技巧不斷在嘗試和應(yīng)用，但前置胎盤帶來(lái)的臨床危害仍是當(dāng)前產(chǎn)科領(lǐng)域面臨的挑戰(zhàn)，并因二胎政策放開(kāi)，高齡、瘢痕子宮孕產(chǎn)婦的增多，以及非醫(yī)學(xué)指征的刮宮、人流頻繁，當(dāng)前前置胎盤的發(fā)病率仍處于上升趨勢(shì)，探索更新更有效的手術(shù)止血方法從未停止。本研究采用在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中積極應(yīng)用藥物加強(qiáng)宮縮，并同時(shí)嘗試應(yīng)用“堵”的方法控制胎盤延遲自然娩出，而不急于人為牽拉或剝離胎盤，促使通過(guò)子宮的良好收縮達(dá)到子宮壁與胎盤的自然完全錯(cuò)位分離，且達(dá)到子宮剝離面的壓迫止血，效果顯著。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取2015年9月～2017年10月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科住院的前置胎盤孕婦47例為實(shí)驗(yàn)組，均無(wú)子宮手術(shù)史，其中一胎26例，二胎17例，三胎4例；部分性前置胎盤19例，完全性前置胎盤28例，排除邊緣性前置胎盤及兇險(xiǎn)性前置胎盤[4]；孕周34+5～38+6周；同期住院非前置胎盤剖宮產(chǎn)50例為對(duì)照組，瘢痕子宮18例，臀位7例，雙胎3例，胎兒宮內(nèi)窘迫4例，巨大兒8例，難產(chǎn)4例，羊水過(guò)少6例；孕周36+6～40+4周。兩組年齡、體重及孕周均無(wú)顯著差異，無(wú)嚴(yán)重妊娠期高血壓疾病、無(wú)嚴(yán)重妊娠期糖尿病及凝血障礙性疾病等。

1.2 操作方法及手術(shù)技巧

術(shù)前對(duì)合并貧血者積極糾正貧血，所有剖宮產(chǎn)術(shù)前均備血。

1.2.1 對(duì)照組 除瘢痕子宮外，剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，按常規(guī)手術(shù)步驟進(jìn)行；瘢痕子宮者盡可能分離粘連，沿原子宮切口處切開(kāi)子宮。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 前置胎盤：子宮切口的選擇原則上應(yīng)避開(kāi)胎盤，可參考產(chǎn)前超聲胎盤定位；胎盤為后壁，仍選擇子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)式，附著于側(cè)壁，選擇偏向?qū)?cè)的子宮下段橫切口；胎盤為前壁者，子宮切口盡可能避開(kāi)胎盤，如不能避開(kāi)，術(shù)中采取胎盤打洞的方法；胎兒娩出后，宮體注射縮宮素20 u，同時(shí)靜滴縮宮素20 u，迅速多把組織鉗或環(huán)鉗環(huán)繞子宮切口鉗夾肌層，子宮下段常規(guī)再注射馬來(lái)酸麥角新堿注射液（倍克寧）0.2 mg；期待觀察胎盤自行剝離，期間需觀察子宮收縮情況，無(wú)異常出血時(shí)不行其他干預(yù)，包括按摩子宮、牽拉臍帶、手剝胎盤等；待胎盤有剝離征象時(shí)，以一手持紗墊堵住切口處胎盤，輕壓，另一手按宮底并判斷子宮收縮情況，子宮收縮好，繼續(xù)期待，子宮收縮不良，可輔以子宮按摩或追加宮縮劑；期待時(shí)間3～10 min不等，待胎盤完全剝離有“涌出”征象時(shí)，牽拉臍帶協(xié)助娩出胎盤。若牽拉胎盤有阻力，考慮可能有部分胎盤粘連或植入，即用手指以捻的動(dòng)作輕輕剝離粘連或植入的胎盤部分，有明顯剝離處出血者，縫扎止血；擦拭宮腔，縫合子宮。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、胎盤娩出時(shí)間（據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，并結(jié)合臨床實(shí)際，剖宮產(chǎn)術(shù)中95%以上胎盤娩出時(shí)間在3 min之內(nèi)）、術(shù)中出血量[上海產(chǎn)后出血研究協(xié)作組在2001年統(tǒng)計(jì)上海市剖宮產(chǎn)術(shù)中出血為（494.34±211.16）mL[5]；林建華[6]研究2003年剖宮產(chǎn)術(shù)中出血為（527.77±304.16）mL]、產(chǎn)后出血例數(shù)（剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血是指出血超過(guò)1000 mL[7]）及輸血例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，差異顯著（P<0.05）；胎盤娩出時(shí)間明顯較對(duì)照組延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率、輸血例數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

3討論

3.1 產(chǎn)后出血在過(guò)去、現(xiàn)在或是將來(lái)一直是產(chǎn)科追隨的問(wèn)題

產(chǎn)后出血是目前我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位原因[8]。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，問(wèn)題在于盲目樂(lè)觀，術(shù)前估計(jì)或分娩前準(zhǔn)備不足，產(chǎn)程中或術(shù)中處理不當(dāng)，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)思維和規(guī)范操作理念，導(dǎo)致失去最佳的救治時(shí)機(jī)，故早期診斷、正確處理至關(guān)重要。前置胎盤是妊娠晚期和（或）手術(shù)時(shí)極易發(fā)生大出血的主要原因之一，是導(dǎo)致產(chǎn)后出血最主要的胎盤因素之一；其發(fā)病率國(guó)外報(bào)道0.5%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.24%～1.57%，近些年生育政策改變，高齡產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦增多，前置胎盤發(fā)生率有上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及胎兒的生命安全，始終是產(chǎn)科臨床必須面對(duì)并需要積極處理的產(chǎn)科急危重癥之一[9]。剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤的主要手段，但不同的醫(yī)院、不同的產(chǎn)科術(shù)者在術(shù)中面對(duì)出血采取的方法不同，止血效果不同，最終結(jié)局不同。為此，產(chǎn)科學(xué)者們一直在尋找、創(chuàng)新各種更有效的止血方法、技巧，以求減少前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，最終降低孕產(chǎn)婦死亡率及圍產(chǎn)兒發(fā)病率，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

3.2 前置胎盤易出血的原因

前置胎盤附著于子宮下段，達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，嚴(yán)重者嵌入宮頸管或伴植入。胎盤剝離后，胎盤附著面的血管破裂及血竇開(kāi)放，因子宮下段組織薄，平滑肌相對(duì)較少，收縮力較差，且宮頸部主要由結(jié)締組織構(gòu)成，肌纖維少，難以壓迫開(kāi)放血竇、血管縮緊閉合，既不能使附著于此處的胎盤完全剝離，又不能有效收縮壓迫胎盤后血竇而止血，出血量多且難于控制[10-11]；因此止血的關(guān)鍵在于子宮收縮良好，壓迫胎盤剝離的創(chuàng)面和血竇，自然止血[12]，術(shù)中胎盤剝離過(guò)早或人工剝離或扣或挖[13]，至血竇開(kāi)放，剝離面滲血，出血難以控制，并進(jìn)一步可能繼發(fā)子宮收縮乏力，甚至凝血機(jī)制障礙，形成惡性循環(huán)，手術(shù)難度增加，病情加重可造成不良妊娠結(jié)局。很多產(chǎn)科臨床醫(yī)生習(xí)慣于剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后即行牽拉臍帶促胎盤娩出或徒手剝離胎盤，不遵循子宮生理規(guī)律，或?yàn)榭s短手術(shù)時(shí)間過(guò)早干預(yù)胎盤，子宮不能同步開(kāi)始收縮，子宮肌層對(duì)螺旋小動(dòng)脈的扭曲作用減弱，血小板的凝聚時(shí)間延長(zhǎng)，凝血過(guò)程減緩，導(dǎo)致子宮胎盤血竇開(kāi)放，導(dǎo)致術(shù)中出血多甚至嚴(yán)重的產(chǎn)后出血[14]。

3.3 “堵”胎盤延遲娩出的具體操作

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過(guò)“堵”胎盤延遲娩出，并同時(shí)加強(qiáng)子宮收縮，人為適當(dāng)延長(zhǎng)胎盤娩出的時(shí)間，術(shù)中出血量明顯減少，本研究結(jié)果顯示出血量與非前置胎盤常規(guī)剖宮產(chǎn)出血量比較無(wú)差異，與文獻(xiàn)報(bào)道也無(wú)顯著差異，明顯減少了輸血風(fēng)險(xiǎn)，降低了手術(shù)的難度，可推薦為前置胎盤術(shù)中防治出血多的一種有效方法；這一臨床手術(shù)思維是基于紗墊填塞壓迫宮腔止血并同時(shí)促子宮收縮聯(lián)合應(yīng)用來(lái)治療產(chǎn)后出血這種方法[15]，也是基于胎盤嚴(yán)重植入時(shí)不選擇剝離而留胎盤于宮腔，行保守治療[16-18]，此方法主要是在促子宮收縮的基礎(chǔ)上，為期待胎盤與子宮完全錯(cuò)位分離預(yù)留時(shí)間，而不人為干預(yù)，即使胎盤有剝離娩出征象時(shí)，術(shù)中人為以一手持紗墊于子宮切口處堵住胎盤，適當(dāng)延長(zhǎng)娩出時(shí)間，最終胎盤自行娩出，胎盤后方開(kāi)放的血竇、血管充分壓迫得以止血。本研究結(jié)果均來(lái)自既往無(wú)手術(shù)史的前置胎盤，對(duì)于瘢痕子宮合并前置胎盤即兇險(xiǎn)性前置胎盤者，尚無(wú)數(shù)據(jù)證實(shí)，但從前置胎盤、胎盤植入所導(dǎo)致的出血原因分析，推測(cè)此手術(shù)技巧仍應(yīng)有效，仍是一種在兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)中可以嘗試的方法。術(shù)中另一重點(diǎn)是在胎兒娩出后的最短時(shí)間內(nèi)用多把組織鉗或卵圓鉗鉗夾所有切口出血部位，視野不清時(shí)盡量用無(wú)齒環(huán)鉗，避免造成周圍臟器損傷，鉗夾所有可能出血的部位。實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，主要因?yàn)槿藶檠娱L(zhǎng)的胎盤剝離時(shí)間，延長(zhǎng)3～5 min不等，從整個(gè)手術(shù)過(guò)程來(lái)看，手術(shù)從容有序，且未因延長(zhǎng)時(shí)間而帶來(lái)不良狀況，手術(shù)是獲益的。

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（收稿日期：2017-12-25）