林松煥

[摘要] 目的 觀察頸部腫瘤體積縮小及消瘦等因素導致的頸部組織結(jié)構(gòu)的空間位移及放射劑量曲線覆蓋靶區(qū)的變化。 方法 選取2017年1月～2018年3月期間我院收治的頭頸部腫瘤分段調(diào)強放療的50例患者，所有患者均需照射頸部腫瘤。研究患者首次CT定位圖像及再次定位CT圖像中頸部組織結(jié)構(gòu)（包括腫瘤病灶）的空間位移及劑量曲線覆蓋靶區(qū)的變化。 結(jié)果 第二階段放療計劃的目標靶區(qū)界線相比與第一階段放療計劃，在三維空間X、Y、Z軸位方向上移動度各不相同，X軸及Y軸方向上差異較為顯著（P<0.05），而Z軸方向上差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 實施分段調(diào)強放療技術(shù)在治療頸部腫瘤放療中具有重要價值，為優(yōu)化頸部腫瘤病灶的調(diào)強放療技術(shù)提供依據(jù)，為臨床醫(yī)生對頸部腫瘤治療時靶區(qū)的勾畫提供具有更現(xiàn)實意義的參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 頸部腫瘤；放射治療；分段調(diào)強；調(diào)強放療

[中圖分類號] R739.91 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）22-0074-03

[Abstract] Objective To observe the spatial displacement of the cervical tissue structure and the change of the radiation dose curve covering the target area caused by shrinkage and wasting of neck tumor. Methods A total of 50 patients with head-neck tumors treated who were treated with segmental intensity-modulated radiation therapy in our hospital from January 2017 to March 2018 were selected. All patients required irradiation of cervical tumors. The spatial displacement and the change of dose curve of the cervical tissue structure （including tumor lesions） in the first CT-localized image and re-localized CT image covered the target area. Results Compared with the first-stage radiotherapy plan， the target range boundary of the second-stage radiotherapy plan was different in the three-dimensional space X， Y， and Z axis directions， and the difference between the X-axis and Y-axis directions was significant（P<0.05）， but there was no significant difference in the Z axis direction（P>0.05）. Conclusion The segmented intensity-modulated radiation therapy is of great value in the treatment of cervical tumor radiotherapy， which provides a basis for optimizing intensity-modulated radiotherapy for cervical tumor lesions and provides clinicians with a more realistic reference basis for the drawing the target area during neck tumor treatment.

[Key words] Neck neoplasms； Radiation therapy； Segmental intensity modulation； Intensity modulated radiation therapy

在頭頸部腫瘤治療中調(diào)強放射治療技術(shù)能夠更好地保護靶區(qū)周邊正常組織器官的前提下確保治療靶區(qū)更加優(yōu)化的劑量分布[1]。不同于常規(guī)放療及三維適形放療技術(shù)，在精確放療時代，調(diào)強放療技術(shù)不需要采用逐步縮野技術(shù)，可以一段計劃完成治療[2]。雖然頭頸部腫瘤患者佩戴頭頸肩面罩后進行外照射，但頸部由7個椎體組成，且活動度相對較頭部更大。通過觀察頸部腫瘤（包括頭頸腫瘤的頸部病灶）體積縮小及消瘦等因素導致的頸部組織結(jié)構(gòu)的空間位移及劑量曲線覆蓋靶區(qū)的變化，得出實施分段調(diào)強放療技術(shù)的必要性及重要性[3-4]。為優(yōu)化頸部腫瘤病灶的調(diào)強放療技術(shù)提供依據(jù)，為臨床醫(yī)生對頸部腫瘤治療時靶區(qū)的勾畫提供具有更現(xiàn)實意義的參考依據(jù)，本研究觀察了頸部腫瘤分段調(diào)強放療中目標靶區(qū)內(nèi)外側(cè)界、前后界、上下界在三維空間位置的移動度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年3月期間我院收治的頭頸部腫瘤分段調(diào)強放療的患者中，涉及到頸部腫瘤（包括頭頸腫瘤的頸部病灶）調(diào)強放療患者的CT掃描圖像，對比觀察50例患者首次CT定位圖像及再次定位CT圖像中頸部組織結(jié)構(gòu)（包括腫瘤病灶）的空間位移及劑量曲線覆蓋靶區(qū)的變化。選取頭頸部腫瘤行分段調(diào)強放療，分2次CT定位掃描。納入標準[2]：（1）頭頸部腫瘤（包括鼻咽癌、口咽癌、口腔癌、鼻腔副鼻竇癌、喉咽癌、喉癌、淋巴瘤、頸部轉(zhuǎn)移瘤等）患者；（2）年齡≤90歲，卡氏（KPS）評分≥70分；排除標準：（1）不能配合放療患者；（2）合并重癥感染或并發(fā)癥（心肺疾病、傳染病、嚴重內(nèi)科疾病等）。

1.2 方法

1.2.1 定位、掃描及設計放療計劃的方法 頸部惡性腫瘤采用5～9野調(diào)強放射治療，分段照射，約40～50 Gy/20～25 fx劑量照射后重新定位，進行CT掃描。對比觀察首次CT定位圖像及再次定位圖像中頸部組織結(jié)構(gòu)（或包括腫瘤）的空間位移及劑量曲線覆蓋靶區(qū)的變化。調(diào)強放療期間，照射劑量達40～50 Gy/20～25 fx后，重新定位、再次CT掃描?；颊呷⊙雠P位，通過熱塑體膜固定患者的頭、頸、肩部，發(fā)泡膠固定頸項部及背部。采用平掃增強CT掃描方法，CT定位范圍由眉弓上約4 cm層面向下掃描至鎖骨下3 cm區(qū)域，層距/層厚3 mm。

1.2.2 參考點的選擇 將第一階段放療計劃中目標靶區(qū)（頸部腫瘤、腮腺、甲狀腺、下頜下腺、第2、5頸髓）中內(nèi)外側(cè)界、前后界、上下界的界點作為參考點。

1.2.3 測量方法 將兩個階段放射治療計劃的CT掃描定位的圖像（包括治療靶區(qū)及正常組織）導入到飛利浦Philips Pinnacle 9.2治療計劃系統(tǒng)（TPS）中進行圖像融合。分別測量第二階段放療計劃中目標靶區(qū)的內(nèi)外、前后、上下界相對于第一階段放療計劃中參考點在X、Y、Z軸方向的移動距離。X軸上，左右對稱器官（頸淋巴結(jié)、腮腺、下頜下腺）的內(nèi)外邊界移動度記錄為將靠近體中線方向移動距離標記為正值（+）、遠離體中線方向移動距離標記為負值（-），正中器官（第2、5頸髓及甲狀腺）的邊界標記為向患者左側(cè)移動距離標記為正值（+）、向患者右側(cè)移動距離標記為正值（-）。處于體中線正中的器官，如脊髓，其左側(cè)（患者的左側(cè)）邊界設定為內(nèi)界、其右側(cè)（患者的右側(cè)）邊界設定為外界。Y軸上，向鼻部（前）方向移動距離標記為正值（+）、向枕部（后）方向移動距離標記為負值（-）。Z軸上，向頭部方向移動距離標記為正值（+）、向腳部方向移動距離標記為負值（-）。移動距離單位均用mm表示。Z軸方向因CT掃描層厚為3 mm，一層圖像的移動距離按1 mm計算。

1.3 觀察指標

觀察頸部腫瘤、腮腺、甲狀腺、下頜下腺、第2、5頸髓在X、Y、Z三個軸線方向的空間移動度。X軸方向代表人體左右（內(nèi)外）方向、測量內(nèi)側(cè)界（X內(nèi)）及外側(cè)界（X外）的移動度，Y軸方向代表人體胸背（前后）方向、測量前界（Y前）及后界（Y后）的移動度，Z軸代表人體上下（頭腳）方向、測量上界（Z上）及下界（Z下）的移動度。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，多組間對比采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

第二階段放療計劃的目標靶區(qū)界線相比與第一階段放療計劃，在三維空間X、Y、Z軸位方向上移動度各不相同，X軸及Y軸方向上差異較為顯著（P<0.05），而Z軸方向上差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

隨著影像、計算機、立體定位及驗證等一系列技術(shù)及方法的發(fā)展，放射治療可實施對靶區(qū)的準確照射及對正常組織的有效保護，實現(xiàn)放療方案最優(yōu)化，將高劑量集中于靶區(qū)，使放療損傷風險降到最低[5-6]。

調(diào)強放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）即調(diào)強適形放射治療是三維適形放療的一種特殊形式，照射野內(nèi)劑量強度按治療要求進行調(diào)節(jié)，簡稱調(diào)強放療[7]。它是在各個角度照射野與靶區(qū)外形一致的條件下，針對靶區(qū)三維形狀和危及器官與靶區(qū)的具體解剖關(guān)系對射線束強度進行調(diào)節(jié)，單個照射野內(nèi)劑量分布是不均勻的，但是整個靶區(qū)體積內(nèi)劑量分布比三維適形放療及常規(guī)放療更均勻，從而達到更好地保護正常組織同時提高治療靶區(qū)劑量的目的[8-10]。

吞咽、咳嗽、呼吸、心臟和血管搏動均會引起腫瘤在放療過程中的運動和形變。故調(diào)強放療中空間位移會導致放療的精確性出現(xiàn)偏差[11-12]。本研究通過觀察平掃CT掃描及增強CT掃描期間吞咽動作所致的甲狀軟骨空間位置變化，發(fā)現(xiàn)吞咽動作導致甲狀軟骨（喉部）在Y軸及Z軸方向上的空間位置變化明顯，尤其向頭部移動度最大。CT掃描期間隨機性吞咽1次，但實際上加速器放療過程中患者可能有數(shù)次吞咽動作。建議喉部及喉咽部腫瘤CTV（臨床靶區(qū)）擴至PTV（計劃靶區(qū)）時注意考慮Y軸及Z軸方向的位移，尤其是在Z軸上向頭部方向擴大足夠的距離。

在精確放療時代，產(chǎn)生了呼吸門控（ABC）、動態(tài)多葉光柵的實時跟蹤放療、圖像引導放療（IGRT）、PET-CT等多種高端技術(shù)，有助于提高放療精確性。但其需要專門的設備、復雜的操作和不菲的費用才能實現(xiàn)。國內(nèi)相當一部分醫(yī)療單位無法滿足這些條件，同時大部分患者無力承擔高昂費用。因此在臨床實踐中，需根據(jù)患者不同的疾病和實際情況，在現(xiàn)有條件下兼顧安全、可靠、效率和治療收益等因素，優(yōu)化放射治療方案，盡量控制器官運動對精確放療所帶來的影響[13-14]。

通過分段調(diào)強技術(shù)減少頸部腫瘤放療中因腫瘤體積變化較明顯或消瘦所引起的空間位移改變，從而提高治療的重復性[15]。本研究對我院行頭頸腫瘤調(diào)強放療的患者進行研究，結(jié)果顯示，第二階段放療計劃的目標靶區(qū)界線相比與第一階段放療計劃，在三維空間X、Y、Z軸位方向上移動度各不相同，X軸及Y軸方向上差異較為顯著（P<0.05），而Z軸方向上差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。該結(jié)果顯示，分段調(diào)強放療技術(shù)精確了患者放射狀治療靶區(qū)的范圍，減少放射治療的溢出區(qū)，降低對正常細胞的損傷程度。分段調(diào)強放療技術(shù)的目的在于提高患者精確放療的治療重復性，進一步提升靶區(qū)劑量的適形度，減少腫瘤周邊正常組織器官的非治療目的的受照劑量，從而提高放療效果，減輕放射反應。

綜上所述，實施分段調(diào)強放療技術(shù)在治療頸部腫瘤放療中具有重要價值，為優(yōu)化頸部腫瘤病灶的調(diào)強放療技術(shù)提供依據(jù)，為臨床醫(yī)生對頸部腫瘤治療時靶區(qū)的勾畫提供具有更現(xiàn)實意義的參考依據(jù)。

[參考文獻]

[1] 張道明，國慧，張奇，等. 動態(tài)調(diào)強與容積調(diào)強在老年宮頸癌根治性放療中的劑量學差異[J]. 中國老年學雜志，2017，37（14）：3509-3511.

[2] 康盛偉，黎杰，王先良，等. 調(diào)強放射治療在頭頸部腫瘤脈沖式低劑量率放射治療中的可行性[J].中國醫(yī)學物理學雜志，2015，32（5）：698-701.

[3] 馬長春，李東升，伍方財，等. 臨床腫瘤靶區(qū)位移對左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后調(diào)強適形放療的劑量學影響[J].實用醫(yī)學雜志，2015，31（11）：1801-1803.

[4] 徐桂瓊，李珍，葉奕菁，等. 鼻咽癌容積調(diào)強旋轉(zhuǎn)放療和固定野適形調(diào)強放療的劑量學對比[J]. 中國腫瘤臨床，2015，42（22）：1090-1095.

[5] 羅劍鋒，劉美蓮，馮凱華，等. 腫瘤精確放療技術(shù)的研究進展[J]. 世界臨床醫(yī)學，2017，11（21）：87-88.

[6] 童琴，伍海彪，陳政頌，等. 乳腺癌改良根治術(shù)后3種放療技術(shù)的劑量學研究[J]. 實用醫(yī)學雜志，2015，31（18）：3016-3018.

[7] 鄧益杰，張懷文，鄧春漣，等. 食管癌患者放療中容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強與靜態(tài)調(diào)強對計劃靶區(qū)及危及器官受照劑量的影響[J]. 山東醫(yī)藥，2016，56（21）：38-40.

[8] 陳文娟，潘建基，柏朋剛，等. 宮頸癌分段調(diào)強放射治療計劃的應用研究[J]. 實用癌癥雜志，2014，29（10）：1253-1256.

[9] 張國前，張書旭，王銳濠，等. 宮頸癌單程與分段合成VMAT計劃的劑量學比較[J]. 廣東醫(yī)學，2015，36（18）：2838-2841.

[10] 袁軍，郭海亮，許明君，等. 分段優(yōu)化方法在鼻咽癌調(diào)強計劃中的應用[J]. 臨床醫(yī)學工程，2013，20（11）：1330-1332.

[11] 陳傳本，林翔，費召東，等. 分段調(diào)強放射治療在局部晚期鼻咽癌治療的應用研究[J].福建醫(yī)科大學學報，2013，47（2）：93-97.

[12] 周鋼，陸雪官，田野，等. 鼻咽癌調(diào)強放療分段計劃中合成設計與獨立設計劑量學比較[J]. 中華放射腫瘤學雜志，2013，22（3）：184-185.

[13] 李夏東，吳稚冰，馬勝林，等. 髓母細胞瘤不同放療技術(shù)劑量學研究[J]. 中華放射腫瘤學雜志，2013，22（1）：71-75.

[14] 馬長春，李東升，伍方財，等. 臨床腫瘤靶區(qū)位移對左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后調(diào)強適形放療的劑量學影響[J].實用醫(yī)學雜志，2015，31（11）：1801-1803.

[15] 肖林，黃蓉，游凱云，等. 容積調(diào)強弧形放療聯(lián)合Xelox化療方案應用于局部進展期直腸癌新輔助治療的可行性研究[J]. 中華胃腸外科雜志，2014，17（3）：219-224.

（收稿日期：2018-04-19）