二級精神?？漆t(yī)院護理敏感性質(zhì)量指標的構(gòu)建

徐秋霞, 謝 珊, 吳 華

(江蘇省南京市江寧區(qū)第二人民醫(yī)院 護理部, 江蘇 南京, 211103)

20世紀90年代美國護士協(xié)會(ANA)率先提出了護理敏感性質(zhì)量指標的概念[1]，并定義為：評估護理服務(wù)的過程和結(jié)局，定量評價和監(jiān)測影響患者結(jié)局的護理管理、臨床實踐等各項功能的質(zhì)量，指導(dǎo)護士照顧患者感知及組織促進的監(jiān)測評價標準，由護士提供，反映護理結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)局的，可直接測量并有護理特異性的指標[2-3]?，F(xiàn)階段護理敏感性質(zhì)量指標被國內(nèi)外護理管理者廣泛應(yīng)用于日常的護理質(zhì)量管理中，管理者們憑借護理敏感性指標提供的數(shù)據(jù)為線索，把握和分析數(shù)據(jù)背后的事實和道理，有助于管理者們以點帶面進行重點問題的管理，從而達到從管理業(yè)務(wù)到管理藝術(shù)的飛躍[4]。精神科護理工作服務(wù)對象具有特殊性，專科性強，但多數(shù)精神?？漆t(yī)院仍在沿用1989年衛(wèi)生部頒發(fā)的《綜合醫(yī)院分級管理標準(實行草案)》中的指標，評價的對象偏向于護士，缺失對患者安全及患者結(jié)果的評價指標，精神科護理管理者急需構(gòu)建有?？拼硇缘淖o理質(zhì)量敏感性指標[5]。本研究旨在以奧馬哈系統(tǒng)[6]和護理結(jié)局分類理論[7]為框架，采用臨床調(diào)研、文獻回顧及Delphi法[8]專家函詢等方法，初步構(gòu)建二級精神?？漆t(yī)院護理敏感性質(zhì)量指標，以便科學(xué)、客觀、針對性的評價精神科護理質(zhì)量及工作優(yōu)劣，以達到護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究小組由3名成員組成，其中主任護師1名，副主任護師1名，護理研究生1名。研究小組主要任務(wù)是通過前期臨床調(diào)研和文獻回顧確定研究主題及精神科主要的護理問題，自制專家函詢表，遴選相關(guān)的護理專家，對函詢結(jié)果進行整理及統(tǒng)計學(xué)分析。

1.2 方法

1.2.1 初步篩選精神?？谱o理敏感性質(zhì)量指標

在廣泛查閱護理文獻基礎(chǔ)上，參照《護理敏感質(zhì)量指標實用手冊(2016版)》[2]，篩選出11項精神科護理質(zhì)量指標，按結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果結(jié)構(gòu)模式歸類，結(jié)構(gòu)指標1項：護士數(shù)量與資質(zhì)構(gòu)成比；過程指標1項：約束用具使用率；結(jié)果指標9項：患者身份識別錯誤發(fā)生率、給藥差錯發(fā)生率、醫(yī)院感染發(fā)生率、患者住院滿意度、跌倒/墜床發(fā)生率、暴力攻擊發(fā)生率、自殺/自傷發(fā)生率、噎食/窒息發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率[5]。敏感指標及各指標內(nèi)涵詳見表1。

表1 初步精神科敏感指標及具體內(nèi)涵

1.2.2 專家函詢構(gòu)建精神專科敏感質(zhì)量指標

1.2.2.1 制定專家函詢問卷： 在前期研究基礎(chǔ)上，擬定專家咨詢表，內(nèi)容包括：①背景介紹：包括研究目的、精神?？泼舾匈|(zhì)量指標研究現(xiàn)狀等；②專家權(quán)威性調(diào)查：包括一般情況(姓名、性別、年齡、職稱等)、專家對研究內(nèi)容的熟悉程度判斷及判別依據(jù)；③專家咨詢表：由專家對各咨詢條目進行打分，咨詢條目包括精神?？泼舾兄笜酥薪Y(jié)構(gòu)指標、過程指標、結(jié)果指標三方面，依照 Likert 5 級評分法對各咨詢條目的“重要性”進行分級，1分為很不重要，2分為不重要，3分為一般，4分為重要，5分為很重要，設(shè)置專家意見欄，專家可提出意見，對條目進行刪除、增加或修改[9]。

1.2.2.2 專家遴選條件： 遵循權(quán)威性、代表性和自愿原則，研究小組根據(jù)工齡、職稱、職位等綜合考慮，選取南京市四家二級甲等精神專科醫(yī)院從事精神科護理工作20年以上及護理管理工作時間>10年、本科及以上學(xué)歷、具有副主任護師稱職的護理專家共20名，能自愿完成專家咨詢問卷且保證持續(xù)參加2輪函詢。

1.2.3 調(diào)查實施

專家函詢表采用面對面或電子郵件的形式發(fā)放和回收。課題成員對每一輪專家反饋的意見和建議進行整理、分析討論并修改，形成下一輪的咨詢問卷，并將上一輪咨詢討論分析的結(jié)果反饋給每位專家，作為下一輪評價參考。

1.2.4 質(zhì)量控制

專家函詢表設(shè)計階段：在現(xiàn)狀調(diào)查的基礎(chǔ)上，廣泛征求院內(nèi)護理專家意見，形成專家函詢表，確保專家函詢表科學(xué)性及內(nèi)容完整性。專家入選標準的選擇：納入的咨詢專家涉及精神科臨床護理、護理管理、護理教育和醫(yī)院管理等領(lǐng)域，確保入選專家的權(quán)威性。問卷調(diào)查的實施階段：對2 名專家進行預(yù)調(diào)查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時修訂，形成最終的專家函詢表；在正式發(fā)放專家函詢表前，與專家聯(lián)系，說明本次專家咨詢的目的與意義，使專家了解具體咨詢條目。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度

專家積極程度通過問卷回收率及提出建議率判斷[10]。第1輪及第2輪函詢問卷回收率均為100%，第1輪有8名專家提出建議，第2輪有6名專家提出建議，表明專家具有較高的積極度。

2.2 專家權(quán)威程度

咨詢專家的權(quán)威程度由 ql(專家的學(xué)術(shù)水平權(quán))、q2(專家的判斷依據(jù)權(quán))和 q3(專家熟悉程度權(quán))來決定[11]。咨詢專家權(quán)威性權(quán)值 q=(ql+q2+q3)/3，一般認為專家的權(quán)威系數(shù)>0.7 是可接受范圍[12]，本研究納入的專家在2次函詢中權(quán)威系數(shù)均>0.7，說明專家權(quán)威程度較高，研究結(jié)果可信度高， 具體見表2。

2.3 專家協(xié)調(diào)程度

專家協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’s W)表示。變異系數(shù)越小，表明協(xié)調(diào)程度越高，一般<20%是在可接受的范圍[13]。2輪咨詢Kendall’s W 顯著性檢驗均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且后1輪咨詢比前1輪咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)更高，說明 20 名專家的意見是協(xié)調(diào)、可靠的，具體見表3。

表2 專家權(quán)威程度分析表

表3 專家協(xié)調(diào)程度分析表

2.4 Delphi法精神?？泼舾匈|(zhì)量指標的構(gòu)建

第1輪專家函詢中，5名護理專家建議增加精神科患者出走概率的條目，3名專家提出增加護患比的條目。將第1輪專家意見反饋給其他專家，在第二輪函詢中，3名專家建議將“護士數(shù)量與資質(zhì)構(gòu)成比”條目刪除，增加床護比相關(guān)分析；3名專家建議增加護士能級構(gòu)成的條目。在結(jié)合2輪函詢的綜合意見下，以護理結(jié)局分類為指導(dǎo)，進一步構(gòu)建出二級精神?？漆t(yī)院護理敏感指標，見表4。

表4 Delphi法精神專科敏感指標構(gòu)建

3 討論

現(xiàn)階段，我國關(guān)于護理敏感性質(zhì)量指標的研究大多在三級綜合醫(yī)院進行，研究制定出部分通用的護理質(zhì)量指標，如患者滿意度、護士滿意度、患者對疼痛管理的滿意度、壓瘡[14]、跌倒墜床、護理時數(shù)、非計劃拔管、院內(nèi)感染等，?？瀑|(zhì)量指標如ICU[15]、急救[16]、產(chǎn)科[17]等科室相對完善外，其他?？浦笜素酱M一步研究，而精神?？浦笜搜芯繄蟮绖t更為稀少[18]。本研究所闡述的精神?？谱o理質(zhì)量敏感性指標的構(gòu)建，具有一定的研究價值，有較強的可操作性，對二級精神科醫(yī)院的護理質(zhì)量持續(xù)改進有一定的參考和指導(dǎo)作用。由于調(diào)研存在一定的區(qū)域限制，局限在二級甲等精神科醫(yī)院的層面，調(diào)研護理專家人數(shù)、指標的權(quán)威性、概括性、學(xué)術(shù)價值有限，需要在臨床應(yīng)用中進一步驗證其敏感性和對質(zhì)量控制的作用。希望借此次護理質(zhì)量敏感性指標的建立，引起更多的精神科護理管理者們深刻思考：如何從精神?？谱o理質(zhì)量管理的實際出發(fā)，應(yīng)用先進的管理方法和信息技術(shù)構(gòu)建出科學(xué)、敏感、實用的精神?？瀑|(zhì)量指標，來更好的評價指導(dǎo)精神科的護理質(zhì)量改進，促進精神科護理服務(wù)水平的進一步提升。