張玉梅, 王 林, 陳愛民, 徐建麗, 馮春霞

(江蘇省揚(yáng)州五臺山醫(yī)院 1. 精神康復(fù)科; 2. 護(hù)理部; 3. 心理科, 江蘇 揚(yáng)州, 225003)

跌倒是指突發(fā)、不自主、非故意體位改變，倒在地面或比初始位置更低的平面[1]。跌倒的發(fā)生不僅會增加患者痛苦，延長住院時(shí)間及增加醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，嚴(yán)重者甚至可能危及其生命，更可能成為醫(yī)療糾紛的隱患[2]。江蘇省揚(yáng)州五臺山醫(yī)院康復(fù)科是對揚(yáng)泰地區(qū)民政部門輸送的精神障礙患者進(jìn)行全面康復(fù)的場所[3]。與其他優(yōu)撫醫(yī)院一樣，長期住院患者居多，隨著患者年齡的逐年增高，再加上長期服用精神藥物的關(guān)系，醫(yī)院康復(fù)科此類患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分中度以上者超過50%。相關(guān)研究[4]證明，健康教育對預(yù)防精神科患者跌倒不良事件發(fā)生有積極的意義。但康復(fù)病房部分長期住院患者有一定程度的認(rèn)知功能減退，接受能力不強(qiáng)[5]，傳統(tǒng)跌倒健康教育方法對于跌倒預(yù)防相關(guān)知識的健康教育效果并不理想?；厥诜ㄊ侵羔t(yī)護(hù)人員實(shí)施健康教育后，讓患者用自己的語言復(fù)述或演示學(xué)到的健康信息[6]。所謂強(qiáng)化回授法即是以回授法為基礎(chǔ)，有序增加回授頻次，達(dá)到提升宣教對象對傳授知識或技能掌握程度之目的。2017年2月起，江蘇省揚(yáng)州五臺山醫(yī)院嘗試將強(qiáng)化回授法應(yīng)用于康復(fù)科長期住院患者跌倒相關(guān)的健康教育中，取得了預(yù)期的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣方法，選取2017年1月江蘇省揚(yáng)州五臺山醫(yī)院康復(fù)科6病區(qū)、13病區(qū)住院的精神障礙患者作為研究對象，所有患者均為男性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICD-10關(guān)于精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～70歲；小學(xué)及以上學(xué)歷；③持續(xù)住院時(shí)間≥2年，中度以上跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者；④可以進(jìn)行言語溝通，及參與完成調(diào)查相關(guān)工作；⑤病情穩(wěn)定，二級或三級護(hù)理；⑥自愿參加本研究，并簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①智力發(fā)育遲滯；②存在嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或其他嚴(yán)重的軀體疾病。 脫落標(biāo)準(zhǔn)：病情發(fā)生變化，或改為一級護(hù)理。其中13病區(qū)患者24例設(shè)為研究組，6病區(qū)24例患者設(shè)為對照組。2組患者年齡、住院時(shí)間、學(xué)歷及跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

科護(hù)士長牽頭，由精神科康復(fù)病房護(hù)士長進(jìn)行精神科跌倒相關(guān)知識梳理，跌倒相關(guān)危險(xiǎn)因素知曉、預(yù)防跌倒注意事項(xiàng)、預(yù)防跌倒相關(guān)技能掌握(例如起床三步曲、如廁起身三步曲等)、病友攻擊時(shí)(或與病友發(fā)生爭執(zhí)時(shí))的處理方法、跌倒事件發(fā)生后的應(yīng)急處理5個(gè)方面的內(nèi)容。經(jīng)過護(hù)理部審核后匯編成冊，作為康復(fù)科跌倒相關(guān)知識健康教育藍(lán)本。將2017年2月—5月界定為康復(fù)科跌倒專項(xiàng)健康教育時(shí)間。

對照組由責(zé)任護(hù)士對照跌倒相關(guān)健康教育藍(lán)本采用每周健康宣教1次的方法，15～20 min/次。 宣教結(jié)束后給予“全部掌握”“大部分掌握”“小部分掌握”“未掌握”4個(gè)等級的效果評價(jià)，對宣教后效果評價(jià)“未掌握”“小部分掌握”的患者，下周或擇期進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容再宣教。研究組員采用強(qiáng)化回授法對患者進(jìn)行跌倒相關(guān)知識健康宣教，具體方法如下。

1.2.1 成立跌倒健康教育回授法小組

小組成員共7名，由護(hù)理部副主任任組長，康復(fù)科科護(hù)士長任副組長，13病區(qū)護(hù)士長與4名病房護(hù)士(具有護(hù)師以上職稱，工作年限≥8年，能級在N2b以上，具有較好的協(xié)調(diào)、溝通能力)構(gòu)成。借鑒潘翠柳等[7]、陳妹怡等[8]有關(guān)回授法在臨床患者健康教育中的應(yīng)用指導(dǎo)步驟，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定康復(fù)科跌倒健康教育強(qiáng)化回授流程。由組長及副組長對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行考核，考核合格分為85分，所有參與培訓(xùn)成員均通過考核。培訓(xùn)內(nèi)容見表1。

表1 護(hù)士培訓(xùn)的內(nèi)容及方法

1.2.2 跌倒健康教育強(qiáng)化回授法臨床實(shí)施

1.2.2.1 第一步(現(xiàn)場回授階段)： 由責(zé)任護(hù)士組織管床入組患者集中進(jìn)行跌倒相關(guān)知識點(diǎn)的宣教，1次/周。宣教結(jié)束后進(jìn)行現(xiàn)場回授，詢問是否有患者愿意用自己的語言或方式重復(fù)所學(xué)知識或演示所學(xué)技能與大家作分享。如果沒有，可引導(dǎo)平時(shí)學(xué)習(xí)及接受能力強(qiáng)的患者對宣教內(nèi)容作復(fù)述或演示回授。針對授過程中重要信息漏說、說錯(cuò)或重要步驟漏做、做錯(cuò)，護(hù)士要進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)充或者糾正，但需要注意將問題出現(xiàn)歸責(zé)為自己沒說清楚，或強(qiáng)調(diào)不夠。將錯(cuò)誤糾正后繼續(xù)引導(dǎo)，如“不知道我剛才有沒有說清楚，能否請您再重復(fù)一遍?”直到患者回授正確。然后再次詢問是否還有患者愿意將所學(xué)內(nèi)容與大家作分享。每次宣教結(jié)束前，護(hù)士必須詢問“對于今天所宣教內(nèi)容，請問大家有什么問題或疑義嗎?”如有疑問，護(hù)士答疑。每周一次，每次學(xué)習(xí)內(nèi)容一項(xiàng)，學(xué)習(xí)時(shí)間15～20 min(現(xiàn)場回授時(shí)間除外)。

1.2.2.2 第二步(宣教后個(gè)體回授階段)： 由宣教者本人或責(zé)任護(hù)士在宣教結(jié)束后24 h內(nèi)，對集中宣教現(xiàn)場未回授的宣教對象進(jìn)行一對一溝通，引導(dǎo)宣教對象根據(jù)自己的理解重復(fù)所學(xué)知識或演示所學(xué)技能(如果宣教對象理解正確無誤(對回授正確者，無需進(jìn)行后續(xù)步驟)。對宣教對象未掌握部分重復(fù)“宣教-回授”的過程，直至傳授知識或技能完全被患者理解或掌握為止。

1.2.2.3 第三步(新一輪知識宣教前回授階段)： 宣教者引導(dǎo)患者對前一次宣教內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場再回授。如果回授內(nèi)容仍有欠缺，以“我們上次宣教在XX處可能強(qiáng)調(diào)不夠，現(xiàn)作重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)”或“上一次宣教可能在這個(gè)地方未說清楚，現(xiàn)在再簡單談一下”的方式，加深患者對缺失回授內(nèi)容的記憶。然后再進(jìn)行新一輪的知識或技能宣教。

1.2.2.4 第四步(定期回授階段)： 由責(zé)任護(hù)士對前面跌倒宣教內(nèi)容引導(dǎo)患者作至少1次/周的強(qiáng)化回授，根據(jù)其對回授內(nèi)容的掌握情況決定回授內(nèi)容多少。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

由研究組成員分別于2017年1月上旬、2017年6月上旬進(jìn)行康復(fù)科病員跌倒相關(guān)知識及技能掌握情況進(jìn)行調(diào)查得分評定，比較干預(yù)前后2組患者得分變化情況。調(diào)查評定滿分60分，包括：單選題、多選題及技能考核題各20分。比較2組患者2017年6月—12月跌倒不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

研究過程中，對照組1例患者因發(fā)生病情變化，作脫落處理，其余患者均按計(jì)劃完成健康教育。干預(yù)前2組跌倒相關(guān)知識及技能掌握評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后2組評分均較干預(yù)前上升(P<0.01)，且研究組跌倒相關(guān)知識及技能掌握評分高于對照組(P<0.01)。見表2。2017年6月—12月，研究組無跌倒不良事件發(fā)生，而對照組跌倒不良事件發(fā)生率為8.70%(2/23)。

表2 2組患者跌倒相關(guān)知識及技能掌握程度調(diào)查得分比較 分

3 討論

預(yù)防住院患者跌倒是護(hù)理質(zhì)量與安全管理的核心[9]。2014～2016版《患者十大安全目標(biāo)》中“目標(biāo)七”內(nèi)容均強(qiáng)調(diào)“防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害”，2017版《患者十大安全目標(biāo)》中“目標(biāo)七”內(nèi)容為“防范與減少意外傷害”，中國醫(yī)院協(xié)會常務(wù)副會長兼秘書長薛曉林將其解讀為強(qiáng)化醫(yī)院對跌倒、墜床相關(guān)的評估、應(yīng)急預(yù)案、健康教育等方面的管理。近年來，國內(nèi)跌倒相關(guān)研究結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，跌倒發(fā)生與護(hù)士健康宣教不到位有關(guān)的因素占54.77%, 其中宣教后患者遵醫(yī)行為差者占60.87%[10-12]。2017版《患者十大安全目標(biāo)》中“目標(biāo)八”內(nèi)容便是鼓勵(lì)患者參與患者安全。預(yù)防或減少住院患者跌倒不良事件的發(fā)生，需要醫(yī)患雙方有共同努力。

科學(xué)、合理的健康教育手段可以有效提升患者對健康教育知識的掌握程度[13]。研究[8]顯示，接受傳統(tǒng)健康教育后的部分患者遺忘率達(dá)40%～80%。尋求適合長期住院患者的健康教育方式一直是醫(yī)院護(hù)理部及康復(fù)科關(guān)注的重點(diǎn)?；厥诜榛颊邉?chuàng)造了“無羞恥”的回授環(huán)境[14]，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員將患者回授內(nèi)容錯(cuò)誤或偏差歸責(zé)于自身而非患者時(shí)，可以一定程度地激發(fā)其掌握所宣教內(nèi)容的能動性，提升回授效率[15]。回授法目前被認(rèn)為是對任何人群都行之有效的健康教育方法[16]。諸多回授法報(bào)道更多側(cè)重于現(xiàn)場回授，針對醫(yī)院長期住院精神障礙患者接受能力不強(qiáng)這一特點(diǎn)，提出強(qiáng)化回授之方法，在現(xiàn)場回授的基礎(chǔ)上增加宣教后個(gè)體回授、新一輪知識宣教前回授及定期回授這3個(gè)環(huán)節(jié)，反復(fù)核實(shí)患者對跌倒相關(guān)健康教育信息的掌握情況，是對健康教育內(nèi)容的不斷強(qiáng)化，也是對患者漏記、錯(cuò)記信息的及時(shí)補(bǔ)充與糾正。研究結(jié)果如表2所示，研究組患者跌倒相關(guān)知識及技能掌握程度調(diào)查得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

護(hù)理質(zhì)量管理的核心是保障患者安全[1]。醫(yī)院康復(fù)科存在中度跌倒風(fēng)險(xiǎn)以上患者超過50%，且多數(shù)患者認(rèn)知能力有一定缺陷，本研究鎖定跌倒目標(biāo)人群進(jìn)行跌倒相關(guān)知識強(qiáng)化回授，是從前瞻性的觀點(diǎn)出發(fā)，在跌倒事件發(fā)生前不斷強(qiáng)化如何預(yù)防；而在跌倒事件發(fā)生后，告知正確的應(yīng)急處理方法，可以預(yù)防跌倒后的二次損傷。此外，在不斷強(qiáng)化患者對相關(guān)健康教育知識及技能的認(rèn)知水平的同時(shí)，患者對跌倒防范的相關(guān)知識及技能也得以不斷內(nèi)化，相應(yīng)的習(xí)慣及行為也逐漸養(yǎng)成，并將相關(guān)知識與技能落實(shí)于日常行為中，將跌倒不良事件的發(fā)生率降至最低。研究結(jié)果證明，2017年6月—12月，研究組無跌倒不良事件發(fā)生，對照組跌倒不良事件發(fā)生率為8.70%。研究組跌倒不良事件發(fā)生率低于對照組。

綜上所述，運(yùn)用科學(xué)的護(hù)理管理手段，可以有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，保證護(hù)理工作質(zhì)量[1]。強(qiáng)化回授法能夠有效提升精神病院長期住院患者跌倒相關(guān)健康教育知識及技能的掌握水平，對降低相關(guān)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義，后續(xù)研究可進(jìn)一步探討強(qiáng)化回授法在優(yōu)撫醫(yī)院類似病房健康教育中應(yīng)用效果。