張曉玲 宣之東 郭衛(wèi)東 王嬌

1滄州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校（河北滄州 061001）；2滄州市中心醫(yī)院（河北滄州 061001）；3石家莊市第三醫(yī)院（石家莊050011）

隨著人口老齡化以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展，終末期腎臟病發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，其是由多種慢性腎臟疾病隨病情不斷進(jìn)展所引發(fā)，病情長(zhǎng)、治療費(fèi)用高、預(yù)后差，具有較高致殘率與病死率，嚴(yán)重威脅生命健康，并增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已成為我國(guó)重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。目前臨床主要通過(guò)腎移植、血液透析等依賴腎替代治療維持生命正常需求，其中進(jìn)行血液透析應(yīng)建立良好的血管通路，對(duì)患者實(shí)施有效動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)是保障血液透析的關(guān)鍵條件［1-2］。隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，彩超與血管CT成像技術(shù)也逐漸成熟，臨床可用于多種疾病診斷與檢測(cè)，可對(duì)血管位置、壁厚、內(nèi)徑、供血情況等病變情況進(jìn)行全面觀察，但在評(píng)估動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)方面各有差異［3］。本研究對(duì)我院收治的終末期腎臟病患者術(shù)前、術(shù)后行彩超聯(lián)合血管CT成像檢查，旨在探究?jī)烧咴趧?dòng)靜脈瘺成形術(shù)中應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年6月至2017年6月于石家莊市第三醫(yī)院收治的終末期腎臟病患者201例作為研究對(duì)象，男109例，女92例，年齡37～75歲，平均（58.56± 6.58）歲，病程2～11年，平均（7.69± 1.31）年，BMI 19～27 kg/m2，平均（23.32 ±2.47）kg/m2，其中高血壓腎病40例，慢性腎小球腎炎76例，多囊腎45例，糖尿病腎病21例，其他19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者經(jīng)診斷均為終末期腎臟?。唬?）均行動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)，手術(shù)由同一醫(yī)師完成且無(wú)造瘺禁忌者；（3）經(jīng)本院倫理會(huì)批準(zhǔn)；（4）患者及家屬知曉本研究并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝等嚴(yán)重功能不全者；（2）合并呼吸衰竭等嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者；（3）精神疾病者；（4）臨床資料不完整者；（5）不配合檢查患者。

1.2方法彩超：檢查時(shí)患者取仰臥位，應(yīng)用飛利浦彩色超聲多普勒診斷儀，采用線性探頭，設(shè)置探頭頻率為10 MHz，調(diào)節(jié)聚焦點(diǎn)。探頭部位在離開吻合口的橈動(dòng)脈和頭靜脈處，對(duì)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端向腋、橈、尺動(dòng)脈方向依次檢查，觀察動(dòng)脈血管走行、血管壁、管腔通暢、橈動(dòng)脈是否存在粥樣硬化等情況，并測(cè)量距吻合口約6 cm處頭靜脈內(nèi)徑及最大流速、最大血流量，測(cè)量4～5次取平均值，以選擇造瘺血管。

血管CT成像：患者取仰臥位，應(yīng)用美國(guó)通用電氣公司GE LightSpeed提供的Ultra型掃描儀，設(shè)置層厚為1.20 mm，管電流130 mA，電壓120 kV，每次圖像采集為8層，間隔控制為0.60 mm，從顱頂掃描至樞椎齒狀突，進(jìn)行螺旋容積掃描，設(shè)置球管轉(zhuǎn)速為0.5 s/周。另將造影劑雙筒高壓器與留置針相連，采用雙筒注射器以5 mL/s速度經(jīng)肘靜脈注射15 mL碘海醇造影劑，測(cè)量個(gè)體循環(huán)時(shí)間，先以5 mL/s速度注射造影劑90 mL，后注射生理鹽水30 mL。隨后將數(shù)據(jù)上傳至處理工作站并結(jié)合容積再現(xiàn)、仿真內(nèi)窺鏡等方法對(duì)圖像進(jìn)行處理，應(yīng)用不同CT閾值調(diào)整偽彩色，觀察病灶及血管特點(diǎn)，是否存在側(cè)支循環(huán)與竊血靜脈。另應(yīng)用最大密度投影技術(shù)重建三維圖像，測(cè)量狹窄部位及相鄰正常血管直徑評(píng)估動(dòng)靜脈血管狹窄程度，當(dāng)兩者比值＜50%為輕度，≥50%～70%為中度，＞70%為重度。

彩超組在術(shù)前術(shù)后僅行彩超檢查，血管CT成像組僅行血管CT成像檢查，聯(lián)合組行彩超與血管CT成像檢查，并實(shí)施動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)，術(shù)后4周開始使用內(nèi)瘺。

1.3觀察指標(biāo)（1）對(duì)患者隨訪4個(gè)月，比較各組內(nèi)瘺成功率與通暢率，當(dāng)透析血流量＞250 mL/min并正常使用超過(guò)4個(gè)月可判斷為內(nèi)瘺成熟，即為成功；（2）比較各組患者術(shù)前及術(shù)后8周血流速度與血流量變化情況；（3）比較各組術(shù)后感染、血栓、腫脹、閉塞等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，技術(shù)資料采用（%）表示，采用精確概率法χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1對(duì)比各組一般資料各組性別、年齡、病程、BMI等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組一般資料比較Tab.1 Comparison of general information in each group ±s

表1 各組一般資料比較Tab.1 Comparison of general information in each group ±s

組別彩超血管CT成像聯(lián)合應(yīng)用性別男35 38 36女32 29 31年齡（歲）58.37±6.57 58.94±6.28 58.32±6.95病程（年）7.74±1.36 7.56±1.54 7.93±1.21 BMI（kg/m2）23.52±2.48 23.65±2.53 23.17±2.65

2.2對(duì)比各組內(nèi)瘺成功率與通暢率彩超與血管CT成像聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)瘺成功率與通暢率顯著高于單一指標(biāo)檢查，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各組內(nèi)瘺成功率與通暢率比較Tab.2 Comparison of success rate and patency rate ofinternal fistula in each group 例（%）

2.3對(duì)比各組手術(shù)前后臨床指標(biāo)各組術(shù)后血流速度與血流量均顯著高于術(shù)前，且彩超與血管CT成像聯(lián)合血流速度與血流量顯著高于單一指標(biāo)檢查，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4對(duì)比各組術(shù)后并發(fā)癥彩超與血管CT成像聯(lián)合應(yīng)用并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于單一指標(biāo)檢查，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5彩超聯(lián)合血管CT成像結(jié)果在聯(lián)合組當(dāng)中，術(shù)前檢查患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能，有26例表現(xiàn)正常，其他均存在不同程度功能障礙，其中有9例為吻合口近端靜脈狹窄，其狹窄遠(yuǎn)端靜脈表現(xiàn)為瘤樣擴(kuò)張或流出靜脈近端為串珠狀狹窄，有11例為單純流出靜脈狹窄，其表現(xiàn)為串珠樣狹窄或線樣重度狹窄交替出現(xiàn)，病變血管長(zhǎng)度約為50 mm，有6例為單純流入動(dòng)脈狹窄，距離吻合口3 cm處橈動(dòng)脈重度狹窄、鎖骨下動(dòng)脈狹窄，并見側(cè)支循環(huán)形成，有5例為吻合口狹窄，其流出靜脈近端為瘤樣擴(kuò)張，有8例為流入動(dòng)脈、吻合口、流出靜脈狹窄，其病變血管長(zhǎng)度為100 mm，吻合口以及流出靜脈近端呈線性重度狹窄，遠(yuǎn)端為瘤樣擴(kuò)張，有2例為竊血，其左鎖骨下動(dòng)脈以及右側(cè)頭臂干均狹窄。其中狹窄程度中輕度有29例，中度8例，重度4例，內(nèi)瘺狹窄情況如圖1、2所示。

表3 各組手術(shù)前后臨床指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of clinical indicators before and after operation±s

表3 各組手術(shù)前后臨床指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of clinical indicators before and after operation±s

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與彩超、血管CT成像比較，#P＜0.05

組別彩超血管CT成像聯(lián)合應(yīng)用F值P值血流速度（mL/min）術(shù)前44.64±5.57 45.68±5.24 45.29±5.91 0.594 0.553術(shù)后8周57.38±6.74*61.24±7.95*68.37±14.03*#20.455 0.000血流量（cm/s）術(shù)前157.65±18.62 152.37±18.64 159.05±19.13 2.353 0.098術(shù)后8周423.41±45.27*484.34±51.39*612.89±67.82*#202.446 0.000

表4 各組并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.4 Comparison of complication rates in each group例（%）

3 討論

圖1 超聲顯示內(nèi)瘺狹窄Fig.1 Ultrasound showed stenosis of internal fistula

終末期腎臟病是腎臟功能不可逆衰退的終末階段，相關(guān)研究指出糖尿病腎病、老年性腎病是導(dǎo)致終末期腎臟病發(fā)病率快速增長(zhǎng)的重要因素，而心血管疾病是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，對(duì)此，應(yīng)及時(shí)診治患者以提高生存率［4-5］。血液透析作為救治終末期腎臟病有效治療方法，臨床多應(yīng)用動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)建立血管通路，而血管通路的質(zhì)量可影響患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用等方面，但對(duì)于肥胖、靜脈位置較深以及合并其他外周血管疾病患者，術(shù)前檢查較為困難［6-8］。對(duì)此，應(yīng)選擇有效檢查方式觀察血管情況，為手術(shù)干預(yù)提供有用的價(jià)值幫助。

圖2 血管CT成像顯示內(nèi)瘺狹窄Fig.2 Blood vessel CT imaging showed stenosis of internal fistula

彩超具有安全經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性特點(diǎn)，臨床應(yīng)用范圍較廣，并且因彩超檢查各種血管情況具有無(wú)創(chuàng)傷性優(yōu)勢(shì)，可在動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)中檢測(cè)血管通路，對(duì)內(nèi)瘺功能進(jìn)行有效評(píng)估［9-10］。而且，臨床定期對(duì)內(nèi)瘺功能進(jìn)行超聲檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管狹窄等功能障礙，對(duì)預(yù)防并發(fā)癥具有積極意義，還可提高內(nèi)瘺使用時(shí)間，維持長(zhǎng)期良好的血管通路［11-12］。血管CT成像作為新型無(wú)創(chuàng)血管檢查方式，可應(yīng)用于心腦血管疾病診斷，同樣具有操作簡(jiǎn)便、成像清晰等特點(diǎn)［13-14］。在該檢查方式中可應(yīng)用造影劑對(duì)血管周圍情況充分顯示，血管成像質(zhì)量與彩超比較更高，便于醫(yī)師觀察大血管全貌、分支血管受累等情況，從而為臨床檢查疾病發(fā)生病因提供可靠依據(jù)［15-16］。此外，血管CT成像可對(duì)患者臨近表淺主干靜脈的充盈程度、走行、彈性、動(dòng)脈搏動(dòng)等血管情況進(jìn)行有效評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定合理手術(shù)方式，確定手術(shù)部位，如患者前臂血管條件較差，不宜行手術(shù)，可選移植血管動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)或肘窩部自體動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)，若條件良好，可行腕部自體動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)［17-18］。

本研究結(jié)果顯示，彩超與血管CT成像聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)瘺成功率與通暢率顯著高于單一指標(biāo)檢查，表明在動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)中彩超與血管CT成像聯(lián)合應(yīng)用可對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能進(jìn)行有效評(píng)估，選擇適當(dāng)手術(shù)操作方法，建立良好血管通路，降低內(nèi)瘺失敗率，對(duì)延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命也具有重要意義。研究結(jié)果還顯示，各組術(shù)后血流速度與血流量均顯著高于術(shù)前，且彩超與血管CT成像聯(lián)合血流速度與血流量顯著高于單一指標(biāo)檢查，可見各組應(yīng)用動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)均可改善患者血流情況，其中聯(lián)合檢查能夠發(fā)揮各檢查優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用血管CT成像可評(píng)估動(dòng)靜脈血管血流量、血流速度，避免因采用常規(guī)觸摸或聽診檢查所造成血管震顫、雜音致使難以準(zhǔn)確評(píng)估內(nèi)瘺成熟情況，還可清晰顯示肥胖、合并其他血管疾病患者血管情況，便于在術(shù)中避開狹窄血管，明確病變位置，選擇可造瘺位置。此外，彩超與血管CT成像聯(lián)合應(yīng)用并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于單一指標(biāo)檢查，進(jìn)一步證明兩種檢查方式在手術(shù)前后聯(lián)合檢測(cè)對(duì)內(nèi)瘺病變作出準(zhǔn)確判斷，精確確定內(nèi)瘺狹窄部位，進(jìn)而可縮小手術(shù)切口，減少創(chuàng)傷，提高手術(shù)安全性，也便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥以采取針對(duì)性治療措施，便于患者術(shù)后恢復(fù)。應(yīng)用彩超聯(lián)合血管CT成像術(shù)前檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能，顯示該組67例中有41例患者均存在不同程度內(nèi)瘺功能障礙情況，多見吻合口近端靜脈狹窄、單純流出靜脈狹窄、單純流入動(dòng)脈狹窄等，可見超聲對(duì)反映動(dòng)靜脈瘺口處吻合情況以及血管情況具有一定優(yōu)勢(shì)，而血管CT成像在血管狹窄具有較好的敏感性和特異性，聯(lián)合檢查可有效觀察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管情況，以確定造瘺部位，提高手術(shù)效果。

綜上所述，彩超與血管CT成像在終末期腎臟病患者動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值的價(jià)值較單一檢查價(jià)值高，通過(guò)有效觀察動(dòng)靜脈血管狹窄部位并判斷狹窄程度，為醫(yī)師提供可靠術(shù)前信息，以保障手術(shù)順利完成，降低內(nèi)瘺失功率及術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)改善預(yù)后起到積極意義。但本研究所選取的樣本量較少，未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪調(diào)查，后期研究在擴(kuò)大樣本量基礎(chǔ)上觀察動(dòng)靜脈瘺使用壽命進(jìn)一步探討彩超聯(lián)合血管CT成像檢查意義。