鐘婉媚 楊其運(yùn) 黎桂源 潘金成 蔣雙鍵

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科（廣州510080）

前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）是目前列腺癌早期診斷的重要指標(biāo)，但PSA是組織特異性而非腫瘤特異性，一些前列腺良性疾病如前列腺增生、前列腺炎亦可導(dǎo)致PSA升高。本文回顧分析了2013年1月-2017年12月在我院泌尿外科門(mén)診或住院部就診的833例經(jīng)超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢病理確診為前列腺增生或前列腺癌患者的PSA值，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性收集2013年1月-2017年12月在我院泌尿外科門(mén)診就醫(yī)和住院的疑似前列腺癌而行前列腺穿刺活檢的患者共833例；PSA異常（＞4 ng/mL）者811例；PSA正常（0～4 ng/mL）者22例：其中直腸指檢（DRE）異常者12例，MRI發(fā)現(xiàn)異常病灶者7例，經(jīng)直腸超聲檢查（TRUS）異常者3例?；颊吣挲g25.0～90.0歲，平均（68.5±8.4）歲。

1.2方法記錄全部患者的初診血清PSA、直腸指檢結(jié)果、B超和MRI檢查結(jié)果以及前列腺穿刺活檢的病理結(jié)果。PSA測(cè)定：酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清PSA。本研究的833例患者均行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢：穿刺前通過(guò)DRE了解前列腺的大體情況（如有無(wú)硬結(jié)等），然后行TRUS顯示前列腺回聲情況和測(cè)量前列腺體積（左右徑×上下徑×前后徑×π/6），用0.1%安多福溶液對(duì)肛門(mén)及直腸腔內(nèi)消毒，根據(jù)PSA水平行系統(tǒng)6針至12針的擴(kuò)展穿刺?；顧z組織分別置于裝有10%甲醛固定液的小瓶中，送病理檢查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PSA在0～4 ng/mL區(qū)間的22例前列腺穿刺患者，均為經(jīng)直腸指檢或MR提示異常結(jié)節(jié)，最終12例病理診斷為前列腺癌，癌檢出率為54.5%，10例為前列腺增生；PSA在4～10 ng/mL區(qū)間的157例穿刺患者中38例病例診斷為前列腺癌，癌檢出率為24.2%，119例為前列腺增生；PSA在10～20 ng/mL區(qū)間的258例穿刺患者中，86例病理診斷為前列腺癌，癌檢出率為33.3%，172例為前列腺增生；PSA在20～50 ng/mL區(qū)間的189例穿刺患者中，114例病理診斷為前列腺癌，癌檢出率為60.3%，75例為前列腺增生；PSA在50～100 ng/mL區(qū)間的83例患者中，71例病理診斷為前列腺癌，癌檢出率為85.5%，12例為前列腺增生；PSA＞100 ng/mL的124例患者中，有119例病理診斷為前列腺癌，癌檢出率為96.0%，5例為前列腺增生。本組833例患者不同PSA區(qū)間前列腺增生和前列腺癌分布如下表1。年齡≥70歲患者的PSA值要顯著高于年齡＜70歲的患者，同時(shí)年齡≥70歲患者的穿刺陽(yáng)性率也顯著高于年齡＜70歲的患者，如表2所示。

3 討論

PSA是由前列腺腺泡上皮細(xì)胞合成并分泌的一種糖蛋白，被認(rèn)為是前列腺癌最重要的血清學(xué)標(biāo)志物［1-2］，目前，國(guó)際通用的總PSA（TPSA）臨界值為4 ng/mL，前列腺增生和腫瘤在4～10 ng/mL這一區(qū)域有重疊，稱(chēng)為灰區(qū)［3］。一般超過(guò)10 ng/mL即考慮前列腺癌的可能［4］。有文獻(xiàn)報(bào)道，TPSA＞10 ng/mL時(shí)，癌的發(fā)生率為67%，而PSA灰區(qū)前列腺癌的發(fā)生率為25%［5］。

本組833例患者中，PSA異常為811例，其中前列腺癌為428例，占52.77%（428/811）；前列腺增生為383例，占47.23%（383/811）；本組PSA在0～4 ng/mL區(qū)間的22例前列腺穿刺患者中，癌檢出率為54.5%（12/22）；PSA在4～10 ng/mL區(qū)間的157例穿刺患者中癌檢出率為24.2%（38/157）；PSA在10～20 ng/mL區(qū)間的癌檢出率為33.3%（86/258）；在20～50 ng/mL區(qū)間的癌檢出率為60.3%（114/189）；在 50～100 ng/mL區(qū)間的癌檢出率為85.5%（71/83）；在＞100 ng/mL區(qū)間的癌檢出率為96.0%（119/124）。在0～4 ng/mL區(qū)間患者的癌檢出率為54.5%，高于灰區(qū)和10～20 ng/mL區(qū)間的癌檢出率，可能是該區(qū)間的22例患者多因影像學(xué)或者查體提示前列腺異常而行活檢，因此癌檢出率反而高。本研究顯示，PSA在前列腺增生患者體內(nèi)也呈現(xiàn)明顯增高趨勢(shì)，推測(cè)可能是與前列腺腺體上皮組織增生、體積增大導(dǎo)致有關(guān)；LEPOR等［6］研究表明，前列腺體積每增加1 mL，血清tPSA水平相應(yīng)平均增加4%，而有些前列腺癌患者的血清PSA并不高，所以，PSA僅具有前列腺組織特異性，而不具有前列腺癌特異性。我科曾接診過(guò)1例患者，外院檢查PSA異常升高，MRI提示可疑前列癌病灶，后于我科行B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，病理診斷為前列腺增生癥，定期隨訪(fǎng)亦未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢侔?。因此，參考PSA值時(shí)，應(yīng)特別注意假陽(yáng)性可能。有研究表明，直腸指檢、導(dǎo)尿術(shù)、前列腺按摩、膀胱鏡檢、射精等均可導(dǎo)致PSA升高，部分慢性前列腺炎患者的血清PSA也可升高，可能是炎癥刺激及炎癥破壞前列腺的生理屏障，導(dǎo)致PSA釋放入血增多［7-9］；而在從不吸煙人群中，長(zhǎng)期口服小劑量阿司匹林，可顯著降低血清PSA的表達(dá)水平，卻不能對(duì)疾病產(chǎn)生保護(hù)效應(yīng)，卻可影響PSA測(cè)定，可能是前列腺組織在惡性轉(zhuǎn)化過(guò)程中誘導(dǎo)環(huán)氧酶產(chǎn)生，為阿司匹林提供了作用靶點(diǎn)，從而減少了腺上皮的前列腺素生成以及炎性浸潤(rùn)，導(dǎo)致血清PSA水平下降［10-11］；此外有研究表明，高 BMI與低PSA水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，可能與肥胖人群的血液稀釋有關(guān)［12-13］。對(duì)血清PSA處于4～10 ng/mL灰區(qū)內(nèi)的人群，游離PSA/總PSA有助于鑒別BPH與前列腺癌［14］，該比值不受患者年齡、前列腺體積、尿路感染和腫瘤分級(jí)、分期的影響［15］，從而減少不必要的前列腺穿刺。尤其利用游離PSA/總PSA＜0.25這個(gè)臨界值，有95%的可能性可以準(zhǔn)確診斷前列腺癌［16］。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)游離PSA/總PSA＜0.15提示穿刺活檢的Gleason 評(píng)分更高［17］。

表1 不同PSA水平的前列腺疾病患者病理結(jié)果Tab.1 Pathological results of patients with different PSA levels 例（%）

表2 不同年齡組的PSA均值及前列腺癌穿刺活檢陽(yáng)性率比較Tab.2 Comparison of mean PSA values and biopsy-positive rates in different age groups ±s

表2 不同年齡組的PSA均值及前列腺癌穿刺活檢陽(yáng)性率比較Tab.2 Comparison of mean PSA values and biopsy-positive rates in different age groups ±s

組別 例數(shù) 平均PSA水平（ng/mL） 穿刺活檢陽(yáng)性［例（%）］447 386-＜70歲≥70歲P值64.5±168.2 93.0±198.3＜0.05 187（41.8）252（65.3）＜0.01

綜上所述，干擾PSA檢測(cè)結(jié)果的因素較多，影響了PSA診斷前列腺良性病變與前列腺癌的特異性，因此，臨床對(duì)前列腺癌的診斷，可依據(jù)PSA檢測(cè)，再結(jié)合其他因素如年齡、直腸指診、經(jīng)直腸前列腺B超、前列腺穿刺活檢、核磁共振檢查等。