建立完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度 確保醫(yī)?；鹆夹赃\(yùn)行

趙文溪

（遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)核算科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革應(yīng)當(dāng)在尊重普惠性的基礎(chǔ)上發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療資源的均衡配置作用，充分地滿足我國(guó)人民群眾的醫(yī)療需求，圍繞著我國(guó)醫(yī)療事業(yè)現(xiàn)實(shí)創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)管理新機(jī)制。

一、提高主要環(huán)節(jié)監(jiān)督的有效性

醫(yī)療保險(xiǎn)管理難的主因在于監(jiān)督難。醫(yī)療保險(xiǎn)涉及到繳納人、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、審核機(jī)構(gòu)等多個(gè)機(jī)構(gòu)，需要經(jīng)過(guò)一系列的復(fù)雜手段才能完成對(duì)參保人的補(bǔ)償，還反映出醫(yī)療服務(wù)與資源供給方面的綜合性問(wèn)題。

第一，醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保結(jié)算辦法政策的理解和執(zhí)行還有一定的個(gè)性化特征，特別是一些醫(yī)院采用的分解住院，以及轉(zhuǎn)診辦法加重了患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)。第二，當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能準(zhǔn)確地把握和執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)，沒能合理的選擇和確定接患者的范圍，因此影響了醫(yī)療管理工作有效性。第三，當(dāng)前還缺乏嚴(yán)格的用藥管理制度，尤其在一些貴重藥品、進(jìn)口藥品的使用上存在不規(guī)范現(xiàn)象，超范圍用藥是當(dāng)前造成醫(yī)保資金使用問(wèn)題的重要原因。第四，有些醫(yī)務(wù)工作者不能嚴(yán)格準(zhǔn)確地進(jìn)行檢查，一定程度地存在做復(fù)雜檢查、過(guò)度使用高端設(shè)備的問(wèn)題，還有的存在重復(fù)檢查問(wèn)題。這導(dǎo)致患者負(fù)擔(dān)加重，同時(shí)也影響患者的正常醫(yī)療成本。

采用實(shí)時(shí)管理的方式，對(duì)于提高醫(yī)保資金管理的針對(duì)性，更好、更具針對(duì)性地解決醫(yī)保資金使用的不規(guī)范問(wèn)題，更好的實(shí)現(xiàn)對(duì)資金使用情況的動(dòng)態(tài)監(jiān)管有重要意義。首先，實(shí)時(shí)管理集中在參保人員入院治療期間產(chǎn)生費(fèi)用的管理，這項(xiàng)管理工作主要由醫(yī)保核對(duì)人員對(duì)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督。實(shí)時(shí)管理實(shí)現(xiàn)了既定時(shí)間點(diǎn)的醫(yī)療費(fèi)用的審核，是管理人員在信息技術(shù)的輔助下對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的治療手段和產(chǎn)生費(fèi)用的全天候監(jiān)督。實(shí)時(shí)管理的方法有更強(qiáng)的操作性，它實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)信息的全面監(jiān)管和自動(dòng)預(yù)警，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督與管理工作的效率。實(shí)時(shí)管理還可以有效地防止因?yàn)槁┧?、漏?xiàng)造成的費(fèi)用無(wú)法監(jiān)管的問(wèn)題，有效地制止了分解住院、不夠標(biāo)準(zhǔn)收治患者的問(wèn)題，并且有效地杜絕了掛床住院和頂替住院?jiǎn)栴}?！皩?shí)時(shí)管理”的主要內(nèi)容和方法：

1.建立信息化監(jiān)督體系。首先，應(yīng)當(dāng)采取有效的數(shù)據(jù)收集與分析模式對(duì)住院病人所有的醫(yī)療、檢查、用藥數(shù)據(jù)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)察和分析。其次，在相關(guān)軟件程序的約束下對(duì)信院病人情況進(jìn)行仔細(xì)核實(shí)，并且提高對(duì)特殊病種和特殊治療數(shù)據(jù)信息進(jìn)行有效備案。再次，及時(shí)掌握保險(xiǎn)住院病人的動(dòng)態(tài)信息，在對(duì)具體病人監(jiān)管的基礎(chǔ)上，還要對(duì)醫(yī)院運(yùn)行的總體數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分析，對(duì)可能發(fā)生高額費(fèi)用的病人進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析的方式對(duì)可疑數(shù)據(jù)信息進(jìn)行進(jìn)一步核實(shí)，并且還可以在計(jì)算機(jī)輔助下設(shè)置輔助抽查與實(shí)際票據(jù)檢查機(jī)制，從而提高數(shù)據(jù)抽檢的有效性，提高醫(yī)療資金管理的有效性。

2.建立實(shí)地檢查機(jī)制。只有加強(qiáng)醫(yī)保核查力度，才能理有效的杜絕醫(yī)保違規(guī)問(wèn)題，提高醫(yī)保醫(yī)保資金管理水平。首先，加大抽檢住院病人的效率，積極進(jìn)行人、證、卡信息的核對(duì)，嚴(yán)查冒名頂替現(xiàn)象。其次，加大抽查入院病歷，實(shí)地普查病人檢查、用藥、治療情況，對(duì)其中存在的違規(guī)現(xiàn)象予以及時(shí)制止。

3.加強(qiáng)重點(diǎn)檢查。首先，應(yīng)當(dāng)對(duì)反映較大的重點(diǎn)醫(yī)院、科室、病種進(jìn)行檢查；其次，建立具體問(wèn)題的跟蹤機(jī)制，對(duì)問(wèn)題現(xiàn)象進(jìn)行全面跟蹤檢查；最后，對(duì)檢查出的違規(guī)問(wèn)題做好登記，及時(shí)反饋給相關(guān)機(jī)構(gòu)和部門，在杜絕具體問(wèn)題的基礎(chǔ)上加強(qiáng)相關(guān)制度的改進(jìn)。

4.加大投訴處理力度。完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的關(guān)鍵在于調(diào)動(dòng)群眾的積極性，切實(shí)保證群眾的醫(yī)療利益。形成廣泛的群眾監(jiān)督醫(yī)保的機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)群眾進(jìn)行醫(yī)保政策的宣講，建立專門的接待群眾有關(guān)醫(yī)保問(wèn)題的投訴解釋機(jī)制，并且根據(jù)群眾舉報(bào)進(jìn)行相關(guān)的住院現(xiàn)象的檢查與分析，加大對(duì)違規(guī)現(xiàn)象的處理力度，同時(shí)組織人員及時(shí)復(fù)議核查相關(guān)問(wèn)題。加大對(duì)出院病人回訪力度，形成倒查與服務(wù)登記，從而對(duì)相關(guān)核算進(jìn)行準(zhǔn)確核對(duì)。

二、提高動(dòng)態(tài)管理的有效性

動(dòng)態(tài)管理是在實(shí)時(shí)管理的基礎(chǔ)上提高快速處置能力，從而有針對(duì)性地解決具體醫(yī)保問(wèn)題，動(dòng)態(tài)管理主要由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)核查，在此基礎(chǔ)上提出及時(shí)的整改意義，并且監(jiān)督落實(shí)整改情況。動(dòng)態(tài)管理可以及時(shí)地限定定點(diǎn)醫(yī)院?jiǎn)栴}，可以有效地防控醫(yī)保資金面臨的風(fēng)險(xiǎn)，可以及時(shí)調(diào)節(jié)醫(yī)保社會(huì)矛盾，滿足提高醫(yī)保工作效率與醫(yī)保資金質(zhì)量的需要。

1.調(diào)整檢查方式。當(dāng)前醫(yī)保住院的人數(shù)日益增多，醫(yī)保檢查的方法也應(yīng)當(dāng)在傳統(tǒng)方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新。注重由全部檢查改為有效抽查，在計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)信息的輔助下提高針對(duì)性的操作能力，具體檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種情況的核算，根據(jù)病種問(wèn)題的概念，計(jì)算出科學(xué)的抽查比例，從而有效地減少違規(guī)現(xiàn)象的比率。

2.拓展監(jiān)管思路。首先，創(chuàng)新醫(yī)保資金的管理方法和措施，發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主監(jiān)督作用，對(duì)相關(guān)核算人員制定必要的獎(jiǎng)勵(lì)與約束機(jī)制。其次，圍繞著醫(yī)保資金使用的新問(wèn)題，創(chuàng)新醫(yī)保資金監(jiān)督的新策略，著力提升醫(yī)保監(jiān)督有效性，達(dá)到高效全面進(jìn)行醫(yī)保資金監(jiān)督管理目標(biāo)。

3.把握監(jiān)管原則。首先，提高醫(yī)保管理的靈活性，根據(jù)個(gè)體差異和地區(qū)差異制定具體的靈活措施；其次，根據(jù)醫(yī)療過(guò)程中的復(fù)雜情況，采用有針對(duì)性的保障措施；最后，以積極的態(tài)度處理醫(yī)療糾紛矛盾，對(duì)醫(yī)保爭(zhēng)議問(wèn)題采用慎重態(tài)度，積極聽取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，提高醫(yī)保糾紛處理的科學(xué)性和有效性。

三、提高管理工作效力

為了更好地監(jiān)督醫(yī)保資金的使用情況，建立良好的醫(yī)保資金的管理機(jī)制，需要完善管理體系，采用多措并舉的方式提高管理的效率，著力在日常工作中建立以下制度，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保資金的全面監(jiān)管，同時(shí)解決醫(yī)療工作的具體問(wèn)題。

1.協(xié)調(diào)內(nèi)外部監(jiān)督機(jī)制。首先，對(duì)醫(yī)療監(jiān)督人員進(jìn)行分組，各監(jiān)督組應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況建立融合性的監(jiān)督機(jī)制，切實(shí)在醫(yī)務(wù)人員的配合下滿足對(duì)醫(yī)保資金使用監(jiān)督需要。其次，擴(kuò)大監(jiān)督機(jī)構(gòu)的組成部分，做到由管理部門、專家組、結(jié)算部門共同參與醫(yī)保資金的管理，在實(shí)時(shí)管理的基礎(chǔ)上提高專門管理水平。再次，發(fā)揮社會(huì)財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)的作用，著力在明確職責(zé)與數(shù)據(jù)監(jiān)管的基上，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保情況進(jìn)行核查，從而達(dá)到全面綜合進(jìn)行監(jiān)管目標(biāo)。

2.建立崗位輪換制度。首先，實(shí)現(xiàn)小組成員輪換與檢查組輪換，讓檢查人員全面了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。其次，杜絕檢查過(guò)程中人情問(wèn)題，注重提高對(duì)檢查組的監(jiān)督，防止管理過(guò)程中的情緒松懈問(wèn)題，從而采用相應(yīng)的監(jiān)督管理對(duì)策。

3.建立有效的復(fù)核制度。首先，圍繞著醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作者和患者的需要，對(duì)檢查出問(wèn)題施行集體復(fù)議，形成各部門和單位參與的有效復(fù)核機(jī)制，做到由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提高醫(yī)保監(jiān)督的透明性與公正性，更好地維護(hù)患者與國(guó)家的利益。其次，成立專門的業(yè)務(wù)復(fù)核組，做到由醫(yī)療專家對(duì)各具體監(jiān)管小組和業(yè)務(wù)案例進(jìn)行復(fù)核，通過(guò)專家組及時(shí)地檢查各種醫(yī)保管理中的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題并且進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度還處在完善當(dāng)中，還要根據(jù)我國(guó)轉(zhuǎn)型發(fā)展的形勢(shì)控制醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制。只有不斷探索有效的醫(yī)療保管的管理機(jī)制，才能拓展管理思路，形成完善的政策機(jī)制，解決醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。