周 勤，王友于，蘭志勛

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.麻醉科，b.胸外科，四川 成都 610072)

開胸肺葉切除術(shù)被認(rèn)為是最疼痛的外科手術(shù)之一，有研究應(yīng)用胸段硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛、椎旁神經(jīng)阻滯以及不同的藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛的方法以改善患者術(shù)后急性疼痛的發(fā)生率及治療其嚴(yán)重程度[1]。胸段硬膜外及椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，但屬于有創(chuàng)操作，操作復(fù)雜，延長手術(shù)麻醉時(shí)間，且可能發(fā)生出血、感染、神經(jīng)損傷、氣胸和全脊麻等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，臨床應(yīng)用受到限制。因此，我們希望能尋求一種更為簡單、方便、安全有效的方法來實(shí)施開胸手術(shù)后的鎮(zhèn)痛，為臨床多模式鎮(zhèn)痛方案提供可靠的數(shù)據(jù)支持。本研究采取圍術(shù)期應(yīng)用口服加巴噴丁的方式，旨在探討圍術(shù)期口服加巴噴丁的時(shí)間和劑量對(duì)開胸肺葉切除術(shù)術(shù)后疼痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度有何影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院2015年4月至2017年11月收治并行開胸肺葉切除術(shù)患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師分級(jí)ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不同意參加本研究；②既往有慢性疼痛病史、癲癇史、藥物濫用史；③精神病史；④語言溝通困難者；⑤加巴噴丁、非甾體類抗炎藥及阿片類藥物禁忌和過敏史；⑥術(shù)后需要長期禁食者。排除7例，共納入73例進(jìn)行研究，使用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，G1組18例，G2組17例，G3組20例，C組18例。四組患者的年齡、身高、性別構(gòu)成比、體重、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 四組患者一般資料比較

1.2方法G1組于術(shù)前2 h口服加巴噴丁膠囊300 mg，術(shù)后給予安慰劑；G2組于術(shù)前2 h口服加巴噴丁膠囊300 mg，術(shù)后6 h服用加巴噴丁100 mg，術(shù)后第一天始服用加巴噴丁100 mg tid至術(shù)后7天；G3組于術(shù)前2 h口服加巴噴丁膠囊300 mg，手術(shù)后6 h服用加巴噴丁300 mg，術(shù)后第一天開始服用加巴噴丁300 mg至術(shù)后7天；C組為對(duì)照組，術(shù)前術(shù)后均給予安慰劑。四組患者切皮前30分鐘均靜脈滴注帕瑞昔布鈉40 mg，術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后自控鎮(zhèn)痛PCIA(配方為：枸櫞酸舒芬太尼100 μg+托烷司瓊5 mg+生理鹽水，配至120 ml)，持續(xù)輸注量為2 ml/h，bolus量為2 ml，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)后采用疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual analog scale，VAS)，觀察術(shù)后4、8、12、24、48、72、96及120 h的疼痛。從0～10分?jǐn)?shù)值，0分為無痛，10分為非常痛，無法忍受。觀察術(shù)后靜脈PCIA泵舒芬太尼使用量和患者主動(dòng)按壓bolus次數(shù)。同時(shí)記錄術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，包括嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸困難、眩暈、視物模糊及瘙癢等。嗜睡評(píng)分： 無嗜睡為0分；輕度嗜睡為1分；中度嗜睡為2分；重度嗜睡為3分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0進(jìn)行整理分析。計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，多組間計(jì)量資料比較采用方差分析，如總體間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，則采用LSD進(jìn)行事后兩兩比較，組間分類變量率的比較采用卡方檢驗(yàn)。如總體間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則采用卡方分割法進(jìn)行多重比較，假設(shè)檢驗(yàn)水平設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1四組患者術(shù)后5天內(nèi)的VAS評(píng)分比較G2、G3組VAS 5天內(nèi)評(píng)分低于G1組及C組(P< 0.05)，見表2。

表2 四組患者術(shù)后5天內(nèi)的VAS評(píng)分比較 (分)

a與G1組比較，P< 0.05；b與G2組比較，P< 0.05； c與G3組比較，P< 0.05

2.2四組患者術(shù)后24小時(shí)舒芬太尼的需求量和按壓bolus次數(shù)比較G1、G2、G3組術(shù)后24小時(shí)內(nèi)舒芬太尼用量和bolus次數(shù)均低于C組；且G2、G3組低于G1組(P< 0.05)，見表3。

表3 四組患者術(shù)后24小時(shí)舒芬太尼的需求量和按壓bolus次數(shù)比較

a與G1組比較，P< 0.05；b與G2組比較，P< 0.05； c與G3組比較，P< 0.05

2.3四組患者不良反應(yīng)比較G1、G2、G3組術(shù)后惡心的發(fā)生率均低于C組(P< 0.05)；G2、G3組嗜睡的發(fā)生率高于C組，且G3組高于G2組，G2組高于G1組(P< 0.05)，見表4。

3 討論

胸科術(shù)后疼痛是手術(shù)后疼痛發(fā)生率最高的手術(shù)類型之一，有研究認(rèn)為達(dá)到30%～60%[3]。術(shù)后鎮(zhèn)痛不佳是急性疼痛發(fā)展為慢性疼痛最突出的危險(xiǎn)因素，可術(shù)后鎮(zhèn)痛不佳的現(xiàn)象普遍存在[4～6]。加巴噴丁具有毒性小，療效好，耐受性好，安全性高等特性，近年來逐漸用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，同時(shí)，加巴噴丁具有抗痛覺異常和抗痛覺過敏的特性，可以減輕中樞致敏，同時(shí)還具有抗驚厥、抗焦慮等特性，對(duì)手術(shù)患者的治療及恢復(fù)具有重要意義。但目前，其對(duì)患者術(shù)后疼痛、阿片類藥物使用量及不良反應(yīng)的影響，國內(nèi)外學(xué)者抱有不同看法，大量文獻(xiàn)對(duì)其使用褒貶不一[7～10]。

表4 四組患者不良反應(yīng)比較 [n(%)]

a與G1組比較，P< 0.05；b與G2組比較，P< 0.05； c與G3組比較，P< 0.05

本次研究結(jié)果顯示G1組術(shù)后5天內(nèi)的疼痛評(píng)分與對(duì)照C組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。G2組與C組比較，術(shù)后8小時(shí)到術(shù)后5天內(nèi)的疼痛VAS評(píng)分小于C組(P< 0.05)，筆者分析，其可能通過阻斷神經(jīng)末梢痛覺的傳導(dǎo)，持續(xù)抑制傷害性刺激的傳入和炎癥反應(yīng)，通過阻斷痛覺沖動(dòng)的傳入，從而避免外周和中樞敏化的發(fā)生，抑制神經(jīng)元的可塑性變化，進(jìn)而減輕術(shù)后疼痛的發(fā)生[10]。G2組術(shù)后8 h及以后的VAS評(píng)分低于G1組(P< 0.05)，提示加巴噴丁的給藥方式可以采取術(shù)前2小時(shí)給藥和術(shù)后持續(xù)多次給藥的方法，根據(jù)加巴噴丁的藥理特性、半衰期采取一天三次給藥法，并持續(xù)至住院7天，可以控制術(shù)后急性疼痛。Zakkar 等[11]指出術(shù)前單次口服加巴噴丁膠囊能夠有效減少胸科手術(shù)后疼痛評(píng)分和阿片類藥物的需要量，圍手術(shù)期多劑量多次給予加巴噴丁可能對(duì)減少術(shù)后急性的是有益的。此外，為探究不同給藥量對(duì)患者的影響，本研究還設(shè)計(jì)了G3組，G3組與G2組比較，術(shù)后加巴噴丁的劑量加至300 mg tid，可以看到G2、G3組的術(shù)后疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究中兩組研究劑量都偏低，且劑量較接近，研究中樣本量偏少有關(guān)系，是否加大加巴噴丁的劑量不會(huì)增加術(shù)后疼痛的評(píng)分有待更大樣本更多劑量的對(duì)比。

本研究中四種分組方案的術(shù)后PCIA泵中舒芬太尼配方均一致，背景持續(xù)輸注量恒定，bolus量恒定，因此本研究采取舒芬太尼的用藥總量和bolus的次數(shù)來反應(yīng)患者對(duì)鎮(zhèn)痛的需求量。G1組舒芬太尼總用量和bolus次數(shù)均小于對(duì)照組C組(P< 0.05)，證實(shí)加巴噴丁術(shù)前應(yīng)用可使術(shù)后患者對(duì)阿片類藥物的需求量減少。同時(shí)本研究觀察到，G1組術(shù)后舒芬太尼的需求量和主動(dòng)按壓bolus的次數(shù)大于G2組(P< 0.05)，提示加用術(shù)后持續(xù)給藥的方法可有效減少術(shù)后的鎮(zhèn)痛需求，減少阿片類藥物的需求量。G2組和G3組比較，兩組指標(biāo)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示隨著加巴噴丁劑量的增加，沒有再進(jìn)一步減少患者術(shù)后對(duì)阿片類藥物的需求。

同時(shí)我們觀察了患者術(shù)后住院期間加巴噴丁的不良反應(yīng)，除嗜睡外，其他不良反應(yīng)發(fā)生率很低，可以看出加巴噴丁作為鎮(zhèn)痛藥物使用是安全可靠的。G1、G2和G3組惡心的發(fā)生率低于C組，可能與加巴噴丁應(yīng)用后減少了術(shù)后阿片類藥物的需求量有關(guān)。 G2和G3組術(shù)后嗜睡高于G1和對(duì)照組，說明加巴噴丁應(yīng)用后患者有嗜睡的風(fēng)險(xiǎn)，且隨著劑量的增加嗜睡的風(fēng)險(xiǎn)加大(P< 0.05)，加之本次研究樣本較少，可能對(duì)其不良反應(yīng)發(fā)生率可信度造成一定影響。因此，在對(duì)患者使用加巴噴丁時(shí)，藥量應(yīng)根據(jù)患者具體情況謹(jǐn)慎控制，避免引起其不良反應(yīng)。

綜上所述，開胸肺葉切除術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用加巴噴丁具有較好療效，但圍術(shù)期口服加巴噴丁的最適時(shí)間和劑量需要在以后的實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步驗(yàn)證和探討。