劉曉梅，李 歆，烏曉琳

(東北財經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，遼寧 大連 116025)

一、引 言

日本是進入高齡化社會較快的國家。依據(jù)聯(lián)合國的定義，65歲及以上人口占一國、一地區(qū)總?cè)丝诒戎爻^7%，說明該國、該地區(qū)進入老齡社會。65歲及以上人口占一國、一地區(qū)總?cè)丝诒戎爻^14%，說明該國、該地區(qū)進入高齡社會。以65歲及以上人口占全國總?cè)丝诒戎貜?%增加到14%的時間點為依據(jù)做對比，法國是最早進入老齡化社會的國家，該國歷經(jīng)了114年完成高齡化的社會轉(zhuǎn)變，而日本僅用24年就步入了高齡化社會。

與此同時，中國社會結(jié)構(gòu)的高齡化轉(zhuǎn)向應(yīng)當(dāng)?shù)玫秸吧鐣鹘绲年P(guān)注。據(jù)預(yù)測，2050年中國65歲及以上老年人口占比將達到33.30%，80歲及以上老齡人口占比將達到10.20%，而日本的預(yù)測數(shù)值分別為39.60%和16.70%，可見，兩國的數(shù)值十分相似。日本的高齡化進程伴隨少子化特征。少子化現(xiàn)象的出現(xiàn)意味著家庭規(guī)模的減小，照料功能的弱化，傳統(tǒng)的由家庭提供照護的模式與老齡化進程耦合程度降低?，F(xiàn)階段，中國出現(xiàn)與日本同樣的少子化現(xiàn)象，但成因與日本略有不同，中國的少子化主要是由計劃生育政策的推行與過重的育兒負擔(dān)所致。日本的少子化成因包括過高的育兒費用、女性意識的崛起以及實質(zhì)婚姻數(shù)量的遞減等?？梢?，中國未來人口高齡化的轉(zhuǎn)向大致與日本趨同，中國政府應(yīng)提早做好應(yīng)對高齡化進程的相關(guān)準備。

為了應(yīng)對日趨嚴重的老齡化帶來的諸多問題，日本政府出臺了多種政策推動日本社會保障制度的創(chuàng)新與改革，構(gòu)筑有效的國民安全保障網(wǎng)絡(luò)，抑制社會保障費用增加，推動日本社會保障制度從“1970年模式”*“1970年代模式”指以“由正式雇傭、終身雇傭的男性勞動者的丈夫、專職主婦的妻子與孩子”構(gòu)成的家庭結(jié)構(gòu)為前提的“由現(xiàn)世代的雇傭為老年人世代提供社會保障的生活保障模式”[1]。向“21世紀日本模式”*“21世紀日本模式”是以不區(qū)分世代的全世代為給付對象，從“依據(jù)年齡來承擔(dān)負擔(dān)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙罁?jù)能力來承擔(dān)負擔(dān)”[1]。轉(zhuǎn)型。2000年日本建立了長期照護保險制度，該制度建立后，保險對象不斷增加，長期照護保險業(yè)務(wù)不斷增多。為使養(yǎng)老服務(wù)更加便捷有效，日本于2005年在一部分地區(qū)開始建立長期照護保險利用者的資訊窗口——地域綜合支援中心，并同時建立地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)。*地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)的日語原文是“地域包括ケアシステム”，可譯為“地域綜合支援體系”。但日本很多學(xué)者(如二目立)批評這個概念不準確。實際上應(yīng)該是一個網(wǎng)絡(luò)，而不是體系。因此，本文統(tǒng)一稱其為“地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)”[2]。其初始服務(wù)對象為照護保險的服務(wù)者，后來擴大到全體居民，形成了全新的全世代、全對象型地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)(后文簡稱“地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)”)。2011年，《長期照護保險法》修正條例規(guī)定，各地必須義務(wù)建立地域綜合支授網(wǎng)絡(luò)，為日本國民提供生活照料與社會照顧等全面支援的保障，以確保國民可以享受有尊嚴的、盡可能保持自立的老后生活。

中國在應(yīng)對老齡化的對策中，也相繼出臺了養(yǎng)老服務(wù)政策，其中，加強社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)功能，構(gòu)建社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)援助網(wǎng)絡(luò)是重要的一環(huán)。中國與日本在養(yǎng)老服務(wù)政策和現(xiàn)狀方面，既有相同之處，也有不同之處，但總體發(fā)展趨勢是相同的，因此，本文擬從日本地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)的形成分析入手，厘清其建立與展開過程，并探討日本地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)的創(chuàng)新點以及對中國的啟示。

二、日本長期照護保險制度與地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)

(一)日本長期照護保險制度的建立及其特征

1.日本長期照護保險制度的建立與展開過程

20世紀70年代至20世紀80年代末期，以日本政府《老人福祉法》的頒布與“金色計劃”的推行為標志，日本建立了由老人福祉制度與老人醫(yī)療制度相結(jié)合的照護制度。制度自身的局限性在其建立不久便顯示出來，主要表現(xiàn)在：第一，老人福祉制度是一種補缺型照護制度，它只為低收入老人群體提供護理服務(wù)，但卻忽略了普通家庭老人的看護需求。第二，老人醫(yī)療制度下因過度醫(yī)療與社會性住院等因素，使得醫(yī)療費大幅增長，由此導(dǎo)致政府社會保障資源配置失衡與財政負擔(dān)過重。為了解決上述問題，日本政府致力于建立滿足老人日常生活需求和醫(yī)療護理需求的保障體系，長期照護保險制度應(yīng)運而生。

2000年，日本建立了長期照護保險制度，其將全部40歲及以上人口納入強制性社會保險范圍，以強制性手段令其按一定比例繳納保險費用。其中，第一類參保人(65歲及以上)的保險費從養(yǎng)老金中扣除，可享受不受條件限制的所有服務(wù)。第二類參保人(40—64歲)的保險費與醫(yī)療保險費共同繳納。有長期照護需求的參保人在認證成功后即可享受服務(wù)，服務(wù)的具體價格與可享受優(yōu)惠的最高上限由國家統(tǒng)一制定標準。截至2015年4月，65歲及以上參保人數(shù)從2004年4月的2 165萬人增至3 308萬人，增加約1.53倍。認證需要護理與支援服務(wù)的人數(shù)從2004年4月的218萬人增至608萬人，增加約2.79倍。其中，護理服務(wù)使用者人數(shù)增加約3.43倍，居家護理服務(wù)使用者人數(shù)增加約3.94倍，機構(gòu)護理服務(wù)使用者人數(shù)增加約1.73倍[3]。

在現(xiàn)有制度下，隨著護理服務(wù)使用者的大幅度增長，長期照護費用也在迅速增長。長期照護保險費的增長影響長期照護保險制度的可持續(xù)性。據(jù)統(tǒng)計，2000年日本長期照護保險費用總計約為3.63萬億日元。預(yù)計2025年日本長期照護保險費用總計將達到19.80萬億日元。相較于長期照護保險制度設(shè)立初期全國平均2 911日元的長期照護保險費，2025年的平均長期照護保險費將增至6 800日元[4]。與此同時，專業(yè)的服務(wù)人員與待服務(wù)群體的匹配程度卻隨著待服務(wù)群體規(guī)模的不斷增長而逐漸降低，服務(wù)質(zhì)量亦隨之降低。

因此，日本政府現(xiàn)階段推行以全世代、全對象為給付對象的、依據(jù)自身承擔(dān)能力負擔(dān)一部分費用的“21世紀日本模式”，通過抑制長期照護保險費的上漲，提升長期照護保險制度的公平性，促進社會保障制度的可持續(xù)性，構(gòu)筑日本國民安全保障網(wǎng)絡(luò)。具體實施舉措為：通過降低低收入群體的保險費，審查高收入或有一定資產(chǎn)群體的聯(lián)合繳費情況，將資產(chǎn)明細添加到“補充福利”要求的核對表中，適當(dāng)調(diào)整高收入利用者的負擔(dān)額，為低收入的養(yǎng)老院入住者提供食物和住宿費補貼。

2.日本長期照護保險制度的特征

首先，日本長期照護保險是共擔(dān)風(fēng)險的社會保險模式。日本長期照護保險的財源包括公費(政府稅收收入)和個人繳納的保險費，公費承擔(dān)總額的50%(其中，政府承擔(dān)25%，都道府縣與市町村各承擔(dān)12.50%)，余下的50%由第一類參保人與第二類參保人共同承擔(dān)。其中，為了平衡地區(qū)差距，中央政府需預(yù)留5%的資金，綜合考慮各市町村的75歲及以上的老年人的比重以及高齡者的收入水平后發(fā)放調(diào)整的交付金。因此，保險費負擔(dān)比重為，第一類參保人占比22%，第二類參保人占比28%。二者所占比重依照每一期長期照護保險事業(yè)計劃期間內(nèi)的人口比重進行分配，即該比重隨二者群體比重的變化而變化。此外，在實際交易時依照共同支付的政策，參保人需支付總費用的10%。其次，日本長期照護保險制度制定了嚴格的申請流程和多樣化的照護級別標準。日本長期照護保險的參保人在申請長期照護保險時需要被認定是否符合護理需求標準或支援需求標準，以及需要哪種程度的護理服務(wù)與支援服務(wù)。具體地，將護理服務(wù)分為1—5級，支援服務(wù)分為1—2級，以及不需要社會支援即生活可以自理的等級，共計8個等級。依照具體的服務(wù)類型與等級，長期照護保險的適用范圍及服務(wù)所需支付限度額不同。長期照護服務(wù)的內(nèi)容包括護理服務(wù)、支援服務(wù)及其他服務(wù)。有護理需求的參保人可在專業(yè)護師的幫助下，根據(jù)自身情況自由選擇服務(wù)內(nèi)容，既可以在家中享受所需服務(wù)，也可以在機構(gòu)等場所享受服務(wù)。

(二)日本地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)的建立及其特征

1.日本地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)的建立與展開過程

據(jù)統(tǒng)計，2010年日本總?cè)丝跒?.28億，65歲及以上人口占比23.10%，80歲及以上人口占比6.50%，高于OECD國家的平均數(shù)值。預(yù)測至2025年，日本全國總?cè)丝趯⒔抵?.21億人，65歲及以上人口占比將增至30%(其中，65—74歲人口占比增至18%，75歲及以上人口占比維持在12%)。預(yù)測至2050年，OECD國家65歲及以上人口占比將增至25.40%，80歲及以上人口占比將增至9.80%，仍遠低于同時期日本預(yù)測數(shù)值。預(yù)測至2060年，日本總?cè)丝趯⒔抵?.87億人，65—74歲人口占比將增至27%，75歲及以上人口占比將增至13%。相較于西方發(fā)達國家，日本從老齡化社會到高齡化社會轉(zhuǎn)變的速度可見一斑，日本不但老齡化速度快，超高齡老人的增加速度更快。

日本第一代嬰兒潮(團塊世代)出生群體將于2025年步入75歲及以上年齡階段，為應(yīng)對團塊世代高齡化帶來的一系列問題，保證長期照護保險制度有效實施，日本政府于2005年開始構(gòu)筑地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)。然而，日本最初建立的地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)服務(wù)對象狹窄，無法滿足日益增長的多層次養(yǎng)老需求。隨著護理服務(wù)使用者人數(shù)的增多，政府財政負擔(dān)逐漸加重。為應(yīng)對上述問題，日本政府建立了地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)，其是指為日本國民建立的，以社區(qū)為基礎(chǔ)，在社區(qū)內(nèi)以全面和無縫對接的形式提供長期照護和醫(yī)療服務(wù)及以外的社會照顧的綜合照護網(wǎng)絡(luò)。該照護網(wǎng)絡(luò)由原地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)發(fā)展而來，最終囊括了日本全體國民。

2.日本地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)的特征

首先，日本地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)具有地域性特征。日本地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)是基于區(qū)域自治和區(qū)域獨立，為全體居民提供醫(yī)療保健、護理、預(yù)防、住房及生活援助的綜合照護網(wǎng)絡(luò)。這個網(wǎng)絡(luò)沒有統(tǒng)一的標準，各地可以根據(jù)情況因地制宜。其次，日本地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)了預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、照護和支持的無縫對接。地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)由照護系統(tǒng)、醫(yī)療系統(tǒng)、預(yù)防系統(tǒng)、居家系統(tǒng)，以及通過生活支援中心完成的居家—照護協(xié)作、居家—醫(yī)療協(xié)作及居家—預(yù)防協(xié)作組成。區(qū)域內(nèi)的居民，特別是有長期照護需求的老年人可以通過此網(wǎng)絡(luò)，在自身熟悉的環(huán)境中，過著有尊嚴的養(yǎng)老生活。在地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)中，醫(yī)療系統(tǒng)由初級保健醫(yī)師，設(shè)有住院設(shè)施的診所、地域內(nèi)的聯(lián)盟醫(yī)院、牙醫(yī)保健及藥店等常規(guī)醫(yī)療保健機構(gòu)共同搭建而成，依據(jù)急性期、恢復(fù)期、慢性期為患者提供具體醫(yī)療服務(wù)。護理系統(tǒng)是指以長期照護保險制度為基礎(chǔ)，由老年社會福利機構(gòu)、地方公共團體、醫(yī)療機構(gòu)等為被護理者提供居家、機構(gòu)及社區(qū)生活服務(wù)的照護系統(tǒng)。由老年機構(gòu)、業(yè)主聯(lián)合組織、志愿者組織、非營利組織等組成的預(yù)防系統(tǒng)，為居民特別是年老者提供生活援助及預(yù)防型的護理服務(wù)。最后，日本地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)搭建了基于網(wǎng)絡(luò)平臺的組織機構(gòu)，即生活支援中心。生活支援中心在地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮著重要作用。通常是由所屬的市或町政府成立，幫地域內(nèi)65歲及以上高齡老人解決幾乎所有的養(yǎng)老問題。如日本東京、大阪等人口密集的城市，基本上每個社區(qū)都有生活支援中心，人口數(shù)量低于10萬人以及規(guī)模很小的地區(qū)，可申請將這一業(yè)務(wù)委托給外部醫(yī)療護理公司。生活支援中心內(nèi)有保健師、主任護理經(jīng)理、社會福利專家等團體成員，居民可以將自己的需求、想法、煩惱、困難等向工作人員傾訴或求助。生活支援中心通過地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)將醫(yī)療系統(tǒng)、照護系統(tǒng)、預(yù)防系統(tǒng)與居家系統(tǒng)聯(lián)系起來，為日本國民提供全面的、無縫對接式的醫(yī)療照護服務(wù)與預(yù)防保健服務(wù)。既可以向需要照顧的老年人提供上門服務(wù)和咨詢服務(wù)，又可以持續(xù)和全面地監(jiān)督和管理提供服務(wù)的照護人員以確保服務(wù)質(zhì)量。第四，日本地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)是自助、互助、共助、公助式的管理協(xié)作機制。日本地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)以社區(qū)為依托，將居家生活的老年人、需要醫(yī)療的老年人、需要照護的老年人、獨居的老年人，根據(jù)其自身能力，通過自助、互助、共助、公助的方式構(gòu)筑地域綜合支援管理協(xié)作機制，為老年人提供醫(yī)療、預(yù)防、住宅及生活援助等社會服務(wù)。其中，社區(qū)有其具體的劃分標準，即以學(xué)區(qū)為單位設(shè)立日常生活圈，需要服務(wù)的老年人可在30分鐘內(nèi)得到必要的醫(yī)療、照護等服務(wù)。在日本地域綜合支援服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)之間的協(xié)作通過行政管理與經(jīng)濟激勵并用的手段(如醫(yī)療規(guī)劃和醫(yī)療保險支付制度中的機構(gòu)管理費等)，達到了醫(yī)療服務(wù)與照護服務(wù)的有效銜接。

三、日本地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)的創(chuàng)新

(一)日本長期照護保險制度的最新修訂

2014年，日本長期照護保險制度圍繞充實地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)與提升制度公平性原則等內(nèi)容進行了修訂。日本政府通過促進醫(yī)療護理與長期照護間的協(xié)作，舉辦社區(qū)長期照護會議，制定了保障失智群體權(quán)益的基本政策，加強了生活支援服務(wù)等具體措施，不斷充實與發(fā)展地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)。

在保證長期照護保險體系財源構(gòu)成不變的前提下，以增設(shè)多樣預(yù)防型服務(wù)的方式(除了照護辦公室提供的現(xiàn)有服務(wù)外，民間企業(yè)、協(xié)同組織、社會福利法人、志愿者將提供多樣預(yù)防型服務(wù))，向省級多樣化綜合支援服務(wù)穩(wěn)步過渡。為提升長期照護保險制度的公平性，確保制度的可持續(xù)性，日本政府通過降低低收入群體的保險費，審查高收入或有一定資產(chǎn)群體的聯(lián)合繳費情況，將資產(chǎn)明細添加到“補充福利”要求的核對表中等措施，抑制長期照護保險費用的過快增長。

為了使老年人在其熟悉的環(huán)境中高品質(zhì)養(yǎng)老，日本政府加強了居家醫(yī)療與長期照護服務(wù)的協(xié)作，具體措施為建立結(jié)合“日常醫(yī)療管理”、“臨終關(guān)懷”與“生活支援”的新的長期照護保險機構(gòu)，完善和豐富長期照護服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、生活支援及預(yù)防型服務(wù)等內(nèi)容。各地依照具體情況構(gòu)筑地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)，保證長期照護保險制度的有效施行。原則上限制照護需求在3或以上級別的參保人使用特殊照護機構(gòu)的機構(gòu)內(nèi)服務(wù)，以促進長期照護制度服務(wù)效率的提升。

2017年，日本政府為了保障長期照護保險制度的可持續(xù)性，為有需求的國民提供精準服務(wù)，最終以實現(xiàn)共生型友好社區(qū)為主旨，對《長期照護保險法》的部分內(nèi)容做出修訂。具體內(nèi)容包括：提升保險經(jīng)辦機構(gòu)的職能，繼續(xù)深化醫(yī)療護理與長期照護領(lǐng)域的協(xié)作，發(fā)展共生社區(qū)等。其中，為確保老年人能夠得到具體標準的自立性生活，提升長期照護保險制度的可持續(xù)性，日本政府制定了一系列流程用以輔助保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人的具體情況進行有效的分析和判斷。通過與康復(fù)型的機構(gòu)進行合作，有效地推進預(yù)防性的長期照護服務(wù)，通過參加各行業(yè)組織的社區(qū)長期照護會議，了解并掌握相關(guān)的長期照護服務(wù)內(nèi)容與流程，主動提升保險經(jīng)辦機構(gòu)的效率。

(二)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與整合型照護體系的再重視

日本將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念界定為“不同護理需求在合適的場所、合適的時間，得到持續(xù)、合理服務(wù)的一種合作行為”。為應(yīng)對高齡化社會帶來的養(yǎng)老問題，日本政府積極構(gòu)建地域綜合支援服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，將過去分散的醫(yī)療、照護、預(yù)防、居住、生活支援等服務(wù)，通過社區(qū)平臺有機連接起來，為老年人提供綜合服務(wù)，以實現(xiàn)長期照護保險制度的可持續(xù)性。故日本政府以市町村自治體為單位，“將民間企業(yè)、協(xié)同組織、社會福利法人、志愿者等各類主體協(xié)同起來，在社區(qū)范圍內(nèi)提供綜合的、可持續(xù)的居家醫(yī)療與照護”[5]。2014年厚生勞動省規(guī)劃的地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)初具規(guī)模。其以市為主體，患者在社區(qū)內(nèi)可享受診所及醫(yī)療護理支援機構(gòu)的訪問診療服務(wù)，符合條件的老人可享受臨時性住院治療報務(wù)?；颊呖稍陂L期照護服務(wù)機構(gòu)享受長期照護服務(wù)，也可在該訪問看護機構(gòu)、藥店等機構(gòu)選擇上門服務(wù)。

以此為基礎(chǔ)，日本政府于2017年提出建立新型共生型的服務(wù)社區(qū)，為老年人、殘疾人(殘疾兒童)提供一體化、連續(xù)性、整合性的綜合服務(wù)，即結(jié)合醫(yī)療護理與長期照護服務(wù)的新型機構(gòu)的構(gòu)想。在老年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系構(gòu)建的基礎(chǔ)上，日本將殘疾人服務(wù)也納入到社區(qū)綜合服務(wù)中心，同時建立醫(yī)養(yǎng)綜合性長期照護醫(yī)院，收住有長期醫(yī)學(xué)護理同時又有生活照護服務(wù)需求的患者，為他們在同一所機構(gòu)里提供綜合性的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，服務(wù)費用分別由醫(yī)療保險和長期照護保險支付。根據(jù)《醫(yī)療保險法》和《長期照護保險法》，長期照護醫(yī)院既屬于醫(yī)療機構(gòu)，又屬于老年長期照護機構(gòu)。服務(wù)的有效傳遞需要不同組織間的密切合作，日本社會網(wǎng)絡(luò)水平型管理方式為服務(wù)的有效傳遞提供了保障。長期照護福利費用支出小組委員會負責(zé)制定具體的照護補償標準和轉(zhuǎn)換支持措施，此新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合設(shè)施預(yù)計于2025年建設(shè)完成。

(三)失智友好型社區(qū)的推動

在失能、失智老人群體逐年擴大的趨勢下，為應(yīng)對2025年即將到來的團塊世代高齡化現(xiàn)象，日本11個部委共同制定并實施了新橙色計劃(New Orange Plan)，其基本思路是充分尊重老人本人的意愿，創(chuàng)造良好的社會環(huán)境，盡可能讓他們在習(xí)慣的居住環(huán)境中自在地生活。

新橙色計劃以通盤戰(zhàn)略性的應(yīng)對失智趨勢蔓延措施著稱。新橙色計劃由推進普及和促進認知癥相關(guān)知識的宣傳教育；根據(jù)老人具體狀況適時適當(dāng)?shù)靥峁┽t(yī)療、護理服務(wù)；強化早發(fā)型認知癥應(yīng)對措施；加強對長期照護人員(包括家屬)的支持；加強對認知癥友好社區(qū)環(huán)境的建設(shè)；促進研究開發(fā)及成果普及；制定政策時重視認知癥患者本人及其家屬想法這七大支柱內(nèi)容構(gòu)成。在該計劃中，初始階段密集型支援團隊(Initial Phase Intensive Support Team，IPIST)是失智友好型社區(qū)建立的重要基礎(chǔ)，此團隊位于地域內(nèi)的社區(qū)生活支援中心，團隊成員包括醫(yī)療保健和長期照護的專家及認證醫(yī)生。初始階段密集型支援團隊為社區(qū)內(nèi)失智者及其家屬提供到訪評估、制定服務(wù)計劃、到訪指導(dǎo)與到訪密集支援多種服務(wù)，通過長期照護領(lǐng)域中護理與支援服務(wù)的專家與醫(yī)療護理領(lǐng)域內(nèi)初級醫(yī)療保健醫(yī)生的協(xié)作，為失智者及其家屬提供無縫式的服務(wù)。初始階段密集型支援團隊的具體服務(wù)流程為：失智者及其家屬通過咨詢社區(qū)內(nèi)的生活支援中心得到初始階段密集型支援團隊的到訪服務(wù)，團隊專家評估失智患者的失智程度后，通過組內(nèi)會議研討制定應(yīng)對計劃，依據(jù)具體需要提供照護或醫(yī)療服務(wù)，協(xié)同長期照護機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)為失智者及其家屬提供服務(wù)。

現(xiàn)階段，日本全國了解并支援失智者及其家屬的志愿者已達800萬人，這與社會各界的支持密不可分。初始階段密集型支援團隊為失智者及其家屬提供早期支援服務(wù)，后期的服務(wù)主要依靠專業(yè)的長期照護機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同提供。在新橙色計劃中，為確保醫(yī)療護理與長期照護服務(wù)的專業(yè)性，日本建立了專業(yè)型的醫(yī)療護理與長期照護服務(wù)系統(tǒng)的培訓(xùn)項目。此外，日本政府加大了關(guān)于失智預(yù)防和治療的研究力度，如前瞻性的降低失智風(fēng)險項目與治療神經(jīng)性失智等疾病項目等。

四、中國的政策取向及建議

綜上所述，日本在應(yīng)對老齡化、完善社會保障制度方面積累了豐富的經(jīng)驗。中國與日本同處東亞文化圈，政治經(jīng)濟社會制度雖有不同，但老齡化趨勢和應(yīng)對老齡化對策取向上有許多趨同之處。

(一)中國的政策取向

中國在實現(xiàn)經(jīng)濟轉(zhuǎn)型、體制轉(zhuǎn)軌之后，社會保障制度也不斷完善創(chuàng)新。在養(yǎng)老服務(wù)業(yè)建設(shè)方面，雖然起步較晚，但發(fā)展非常迅速。2013年，中國在《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中規(guī)劃了中國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展目標：到2020年，全面建成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐的，功能完善、規(guī)模適度、覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務(wù)體系。養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品將更加豐富，市場機制不斷完善，從而保持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。根據(jù)這一目標，各地都積極落實政策，建立適合本地區(qū)特征的養(yǎng)老服務(wù)體系[6]。其中，大部分建立了以社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心為核心的養(yǎng)老服務(wù)體系。養(yǎng)老服務(wù)中心通過建立信息化服務(wù)系統(tǒng)，把老人的信息和需求進行登記，通過中心的信息系統(tǒng)功能，實現(xiàn)老人的養(yǎng)老服務(wù)供需無縫對接。中心下設(shè)各個養(yǎng)老服務(wù)站點，可以發(fā)動社會力量來經(jīng)營這些站點。最后，通過這個體系的完善滿足不同老人的多樣化需求，形成預(yù)防、援助、護理三大服務(wù)體系，讓所有的老年人都能在共同生存、共同發(fā)展的良好社區(qū)環(huán)境中，過著自由、自立和有尊嚴的生活，在全社會形成人人參與的良好氛圍。

在人口老齡化與高齡化的發(fā)展趨勢下，中國失能失智老人數(shù)量迅猛增加，老人衛(wèi)生服務(wù)需求與照護需求出現(xiàn)多元化傾向，現(xiàn)有的各自獨立的醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老照護體系已難以滿足老人多元化的服務(wù)需求，因此，構(gòu)建以患者需求為主、集預(yù)防—醫(yī)療—康復(fù)—照護為一體的綜合性衛(wèi)生服務(wù)體系尤為迫切。為了解決這一問題，2015年11月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了9個部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)?！兑庖姟分赋?，到2020年，要建立符合國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制機制和政策法規(guī)體系，搭建有序共享、覆蓋城鄉(xiāng)、規(guī)模適宜、功能合理、綜合連續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居家老年人提供上門服務(wù)的能力明顯提升。

中國在2016年開始試點長期護理保險制度，2017年進一步擴大試點范圍，未來繼續(xù)擴大且長期推行此護理保險制度是我們的政策取向。在此方面，中國起步較晚，在政策實施過程中仍存在很多問題。因而借鑒日本經(jīng)驗，吸取日本教訓(xùn)，對中國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)順利發(fā)展意義重大。

(二)啟示及政策建議

1.長期照護保險制度全面鋪開的必要性和慎重推行

中國建立長期護理保險制度是大勢所趨，各地也在積極試點。然而從試點地區(qū)經(jīng)驗來看，現(xiàn)有的護理保險制度存在以下問題：

首先，目的不清。為什么要成立長期照護保險？設(shè)計照護保險的出發(fā)點是以減輕老年財政負擔(dān)為主，還是為老人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，抑或減輕家屬照護負擔(dān)？其次，籌資對象不清，受益對象過少。誰是照護保險的需求者？保險補償對象是誰？補償形式與內(nèi)容是什么？最后，需求與供給偏離。由于缺少對照護服務(wù)特征以及照護保險需求人群進行分析，一些試點地區(qū)照護保險補償僅以老人身體能力評估為主，缺少對照護服務(wù)強度以及家庭照護能力進行評估，導(dǎo)致將最有照護服務(wù)需求的失智老人排除在外。同時保險補償對象不包括虛弱老人，缺少對虛弱老人發(fā)展到失能狀態(tài)的早期干預(yù)，容易導(dǎo)致照護費用上漲，給國家財政帶來負擔(dān)。同時多數(shù)試點地區(qū)護理保險籌資模式均為醫(yī)?；饍?nèi)劃轉(zhuǎn)，個人與單位不需另行繳費，這不僅給醫(yī)?；饚砭薮蟮膲毫?，也容易導(dǎo)致醫(yī)保基金的過度浪費[7]。

日本在實行長期照護保險制度時，先頒布法律，再全面鋪開。我們國家雖然出臺了長期照護保險試點政策，但全國試點方案碎片化現(xiàn)象嚴重，全面實行長期照護保險制度的時機還沒有成熟。我們應(yīng)該借鑒日本經(jīng)驗，把長期照護保險制度作為一種獨立的社會保險制度，明確政府、企業(yè)和個人三方承擔(dān)責(zé)任的籌資機制，同時，完善照顧服務(wù)的等級評定制度，健全照顧服務(wù)標準化、規(guī)范化流程，在各項制度健全之后，再全面鋪開長期照護保險制度。

2.完善社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)援助網(wǎng)絡(luò)

中國已經(jīng)明確將社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心作為依托，建立養(yǎng)老服務(wù)體系。但是，中國現(xiàn)階段養(yǎng)老服務(wù)體系沒有建立。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心雖然建立，但功能不全；體系不完善、機制不科學(xué)；主體不明、責(zé)任不清；內(nèi)容不豐富、針對性不強；專業(yè)化不夠、對象不準；渠道不暢、財源不保；居家養(yǎng)老服務(wù)中心多數(shù)處于盆景狀態(tài)，或成為老年活動中心。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心不是法人狀態(tài)，缺乏市場化運作主體，并且提供的服務(wù)也不是剛需的，重健康老人，忽視失能失智老人，沒有績效評估和監(jiān)管體制。

而日本在社區(qū)服務(wù)體系構(gòu)建上，積累了豐富的經(jīng)驗。已經(jīng)在社區(qū)通過官民協(xié)作及居民間的相互幫助，創(chuàng)建公共生活圈，構(gòu)建了以居民為主體、可專業(yè)提供綜合性福利服務(wù)的機制。中國也應(yīng)該借鑒日本經(jīng)驗，利用社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心這個平臺，把養(yǎng)老服務(wù)資源整合創(chuàng)新，讓老人的服務(wù)需求和供給在社區(qū)服務(wù)援助網(wǎng)絡(luò)中實現(xiàn)無縫對接。

3.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系的完善

中國鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展，然而由于沒有制定實施細則，部分地區(qū)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合開展過程中，無論是政府管理層面還是服務(wù)提供方面，都存在對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念、方法、經(jīng)營與體制構(gòu)建等認知的不足，缺乏對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的評估與結(jié)合節(jié)點的劃分，導(dǎo)致醫(yī)保基金補償對象不清，不合理使用或過度使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象嚴重，造成醫(yī)療資源浪費，降低了醫(yī)療資源配置效率[8]。同時，由于缺少有效的補償措施與激勵機制，醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)之間難以建立共贏關(guān)系，在政府主導(dǎo)下的醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)之間的協(xié)作趨于形式化，難以起到應(yīng)有的作用。日本經(jīng)驗告訴我們，醫(yī)療和養(yǎng)老的結(jié)合，既可以是融合，也可以是合作。前提是要區(qū)分好哪些是醫(yī)療，哪些是養(yǎng)老。即使住在養(yǎng)老機構(gòu)里，只要明確區(qū)分醫(yī)療和養(yǎng)老的界限，醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源才不會被混用，資源才不會浪費。因此，建立醫(yī)養(yǎng)評估標準是當(dāng)務(wù)之急。

4.為失智群體及其家庭提供預(yù)防、管理與援助服務(wù)

中國老年保健協(xié)會老年癡呆及相關(guān)疾病專業(yè)委員會(ADC)副主任委員兼秘書長解恒革介紹，中國老年癡呆患者超過1 000萬人，2050年將超過3 000萬人，大約有80%—90%的患者并未得到診斷[9]。中國一些地方把失智老人當(dāng)作精神病患者對待，對輕微失智老人幾乎沒有照護措施。很多試點地區(qū)的護理保險對象都把失智老人排除在外。因此，為失智群體及其家屬提供預(yù)防、管理與援助的服務(wù)體系亟待構(gòu)筑。日本在應(yīng)對失智老人需求方面有很多經(jīng)驗，尤其是在社區(qū)層面重視預(yù)防，其經(jīng)驗難能可貴。

中國與日本均重視社區(qū)的發(fā)展，構(gòu)筑養(yǎng)老服務(wù)進程中具有趨同性。為精準滿足不同老年群體的養(yǎng)老需求，對健康的或輕微失能的老人，應(yīng)圍繞居家養(yǎng)老提供各種社會服務(wù)和社區(qū)服務(wù)；對部分失能的老人，應(yīng)圍繞居家養(yǎng)老提供生活支持性的服務(wù)和必要的康復(fù)照護服務(wù)，也可以由社區(qū)中心提供日間照護服務(wù)；對完全失能的老人，應(yīng)由老年服務(wù)機構(gòu)提供全天候的照護服務(wù)，如果老人不愿離家，也可以上門為居家照護提供支持性的服務(wù)。日本較中國有著完善的制度、服務(wù)指南和技術(shù)規(guī)范，中國可引進其先進經(jīng)驗，在改進服務(wù)質(zhì)量的同時，提高基層長期照護服務(wù)水平，形成并深入推進對中國的失智老人的預(yù)防、管理、援助養(yǎng)老服務(wù)體系。

參考文獻：

[1] 平力群，田慶立. 日本構(gòu)建“地域綜合照護體系”政策理念的提出及其制度化[J].社會保障研究，2016，(5):98-104.

[2] 二木立.地域包括ケアと福祉改革[M].東京：勁草書房,2017.

[3] 厚生労働省老健局.日本の介護保険制度について[EB/OL].http：//10.2.101.200/cache/4/03/www.mhlw.go.jp/f027433f3653fe7cd4484a933109f22c/ltcisj_j.pdf，2016-11-30.

[4] 新華網(wǎng).日本護理保險制度的發(fā)展趨勢、問題及啟示[EB/OL].http://news.xinhuanet.com/gongyi/yanglao/2015-06/29/c_127961438_2.html，2015-06-29.

[5] 田香蘭. 日本構(gòu)建社區(qū)綜合護理體系[N]. 中國社會科學(xué)報,2016-09-05(007).

[6] 秦軻.社會嵌入視角下中國養(yǎng)老模式變遷研究[J].財經(jīng)問題研究，2017，(11)：133-138.

[7] 張瑩. 誰是長期照護保險的需求與受益者?[J]. 中國醫(yī)療保險,2017,(3):28-29.

[8] 雷鵬，吳擢春. 中國長期照護制度建設(shè)現(xiàn)狀與思考——基于青島、南通和長春的實踐探索[J]. 中國醫(yī)療保險, 2016,(2):23-26.

[9] 新華網(wǎng).關(guān)注失智老人：中國養(yǎng)老企業(yè)的進化法則[EB/OL].http://news.xinhuanet.com/gongyi/yanglao/2017-04/17/c_129543263.htm，2017-04-17.