郭鎖俊

摘要 目的：探討血液透析（HD）聯(lián)心血液透析濾過(guò)（HDF）治療對(duì)老年性糖尿病腎?。―N）的臨床效果。方法：收治老年性DN患者40例，隨機(jī)分成兩組。對(duì)照組給予HD治療，觀察組給予HD聯(lián)合HDF治療，比較兩組生化指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組治療后血糖、血肌酐、血鉀、血磷、鈣磷乘積、B型尿鈉肽前體、尿量、平均動(dòng)脈壓明顯低于對(duì)照組，白蛋白、總蛋白、血紅蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白和COz結(jié)合力明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：HD聯(lián)合HDF是治療老年DN的有效方法。

關(guān)鍵詞 血液透析;血液透析濾過(guò);老年糖尿病腎病

糖尿病腎?。―N）是由糖尿病引起的微血管病變而導(dǎo)致的腎小球硬化的一種嚴(yán)重和危害性最大的慢性并發(fā)癥[1]，是導(dǎo)致死亡的重要原因[2]。DN病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，目前認(rèn)為系多因素參與，在一定的遺傳背景以及部分危險(xiǎn)因素的共同作用下致病。隨著糖尿病發(fā)病率的增高，DN的發(fā)病率也明顯升高，特別是老年患者發(fā)病率升高更快。DN在臨床上具有病情進(jìn)展緩慢、早期無(wú)典型臨床表現(xiàn)等特點(diǎn)，因此容易被忽視;若出現(xiàn)明顯蛋白尿及水腫現(xiàn)象，則表明患者病情加重，增加治療難度。治療方面應(yīng)依不同病期而異，臨床上常用的治療方法包括控制血糖、控制血壓、飲食療法、終末期腎臟病的替代治療和器官移植等。血液透析（HD）與腹膜透析是終末期腎臟病替代治療的常用方法。臨床上主要治療方式為HD治療，隨著研究的不斷深入，采用HD聯(lián)合HDF治療老年性DN取得了較好的臨床效果。本研究收治老年性DN患者20例，給予HD聯(lián)合HDF治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

2016年3月-2018年3月收治老年性DN患者40例，隨機(jī)分成兩組，每組20例。觀察組男11例，女9例;年齡65～77歲，平均（71.3±4.5）歲;糖尿病病史7～25年，平均（15.5±3.3）年：其中1型糖尿病1例，2型糖尿病19例。對(duì)照組男11例，女9例：年齡65～77歲，平均（71.3±4.5）歲;糖尿病病史7～24年，平均（15.6±3.2）年;其中1型糖尿病1例，2型糖尿病19例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

方法：兩組患者均具有慢性腎衰癥狀，對(duì)照組將動(dòng)靜脈瘺建立血管通路，采用HD方式進(jìn)行治療，透析次數(shù)為3次/周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行HD聯(lián)合HDF方式進(jìn)行治療，將動(dòng)靜脈瘺建立血管通路，低分子肝素作為抗凝劑，透析時(shí)間設(shè)定4h，透析次數(shù)2次/周。采用碳酸氫鈉鹽透析液，流量200～250mL/min，透析液流量500～550mL/min，使用苯磺酸氨氯地平等鈣拮抗劑降血壓，HD后給予促紅細(xì)胞生成素（EPO）皮下注射，3000U/次，2次/周，左卡尼汀1.0g溶于注射用水10mL靜脈注射。透析主要技術(shù)參數(shù)：①溶質(zhì)清除率：尿素、肌酐清除率達(dá)150～250mL/min，維生素B₁₂清除率達(dá)30～40mL/min;②透析器超濾系數(shù)3～5mL/（h·mmHg），血區(qū)預(yù)容量50～120mL。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ²檢驗(yàn);計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組治療前后生化指標(biāo)比較：兩組患者治療前各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后血糖、血肌酐、血鉀、血磷、鈣磷乘積、B型尿鈉肽前體、尿量、平均動(dòng)脈壓明顯低于治療前，白蛋白、總蛋白、血紅蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白和CO₂結(jié)合力明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組各指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥5例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%。觀察組并發(fā)癥2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

討論

近年來(lái)，糖尿病發(fā)生率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，其發(fā)病原因與生活方式、飲食習(xí)慣等密切相關(guān)。若不給予有效治療，可引起一系列并發(fā)癥，尤其是DN[3]。DN是糖尿病患者一種最重要的并發(fā)癥，該并發(fā)癥主要是由微血管病變所引起，導(dǎo)致腎小球硬化，繼而對(duì)腎功能造成一定影響，同時(shí)也是造成患者死亡的一個(gè)主要因素[4]，其病因和發(fā)病機(jī)制不清。目前認(rèn)為系多因素參與，在一定的遺傳背景以及部分危險(xiǎn)因素的共同作用下致病。我國(guó)DN的發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)，目前已成為終末期腎臟病的第2位原因，僅次于各種腎小球腎炎。由于DN存在復(fù)雜的代謝紊亂，一旦發(fā)展到終末期腎臟病，往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手，因此及時(shí)防治對(duì)于延緩DN的意義重大。DN在臨床上具有病情進(jìn)展緩慢、早期無(wú)典型臨床表現(xiàn)等特點(diǎn)，因此容易被忽視;若是發(fā)生明顯蛋白尿及水腫現(xiàn)象，則說(shuō)明患者病情加重，可增加治療難度。

在治療方面應(yīng)依不同病期而異，臨床上常用的治療方法包括控制血糖、控制血壓、飲食療法、終末期腎臟病的替代治療和器官移植等。HD與腹膜透析是終末期腎臟病替代治療的常用方法。其中HD方式治療DN應(yīng)用較多，HD的主角是“人工腎臟器”，它是利用人造的半透膜做成封套或微小空心纖維，通常由6000一巧000多根微小空心纖維制成。血液引流出來(lái)后，流經(jīng)這些微小空心管的內(nèi)層，由上往下流過(guò)，而透析液（透析藥水十處理水）流過(guò)空心管的外層，由下往上流過(guò)，血液和透析液以相反的方向流過(guò)，利用“擴(kuò)散原理”可以清除毒素，人體所需物質(zhì)也可由透析液得到補(bǔ)充，而利用靜脈壓和負(fù)壓，可將體內(nèi)多余的水分除去，可以迅速清除血鉀，糾正酸中毒?？蓪?duì)血液中有害物質(zhì)起到明顯清除作用，與此同時(shí)還能有效改善終末期DN患者的微炎癥狀態(tài)。該治療方法主要是通過(guò)減少血液炎性因子及生物活性反應(yīng)，從而對(duì)其預(yù)后起到明顯改善作用，為此在臨床上得到廣泛應(yīng)用及推廣[5]。

HDF通過(guò)彌散高效清除小分子物質(zhì)和通過(guò)對(duì)流高效清除中分子物質(zhì)，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，降低死亡率。HD聯(lián)合HDF可以有更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，能有效清除中小分子尿毒癥毒素，患者有較好的耐受性，透析中低血壓、頭痛、惡心和嘔吐等不耐受情況明顯減少，有利于改善患者的病情。特別適用于頑固性高血壓、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和對(duì)透析不耐受者。曾有學(xué)者研究表明，HDF是一種治療DN有效方法，主要是在HD的基礎(chǔ)上實(shí)施高通透性的濾過(guò)膜，有利于將血液中的大量有毒物質(zhì)濾出，與此同時(shí)輸人等量置換液，達(dá)到彌散溶質(zhì)的目的[6]。該治療方式在臨床上具有高效清除中小分子及安全性等優(yōu)勢(shì)，除此之外還具有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性及生物相容性。兩者聯(lián)合應(yīng)用，可充分發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)，如緩解左心室肥大、提高心功能及改善預(yù)后等[7]。

本研究中觀察組采用HD聯(lián)合HDF治療老年DN患者，結(jié)果顯示，兩組治療后血糖、血肌酐、血鉀、血磷、鈣磷乘積、B型尿鈉肽前體、尿量、平均動(dòng)脈壓明顯低于治療前，白蛋白、總蛋白、血紅蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白和CO₂結(jié)合力明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組治療后各指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見(jiàn)，HD聯(lián)合HDF治療老年DN可以有更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，能有效清除中小分子尿毒癥毒素，患者有較好的耐受性，透析中低血壓、頭痛、惡心和嘔吐等不耐受情況明顯減少，有利于改善患者的病情，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

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