鄭躍東

[摘要] 目的 對(duì)比研究手術(shù)和腹腔鏡下直腸癌D3淋巴結(jié)清掃聯(lián)合盆底自主神經(jīng)保留術(shù)，對(duì)患者性功能和排尿功能的影響及手術(shù)安全性。 方法 該研究方便選取2015年1月—2016年12月就診于該院普外科直腸癌患者60例，全部患者接受腹腔鏡直腸癌D3淋巴結(jié)清掃聯(lián)合盆底自主神經(jīng)保留術(shù)治療。觀察患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥及盆底自主神經(jīng)情況。 結(jié)果 全部患者順利完成手術(shù)治療，術(shù)中淋巴結(jié)清掃（16.97±6.50）枚、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率28.3%、術(shù)后性功能障礙和排尿功能障礙未收到嚴(yán)重影響。 結(jié)論 腹腔鏡下直腸癌D3淋巴結(jié)清掃聯(lián)合盆底自主神經(jīng)保留術(shù)，在不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)性功能和排尿功能無(wú)損傷的情況下，患者術(shù)后恢復(fù)更快，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 直腸癌；腹腔鏡；D3根治術(shù)；盆腔自主神經(jīng)；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R735.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）08（a）-0040-03

Laparoscopic D3 Lymph Node Dissection Combined with Pelvic Autonomic Nerve Preservation

ZHENG Yue-dong

Department of Surgery， Jiexi County People's Hospital， Jieyang， Guangdong Province， 515400 China

[Abstract] Objective To compare the effect of surgical and laparoscopic D3 lymph node dissection with basin autonomic nerve preservation on the patients' sexual function and urinary function and their safety. Methods This study included convenient selection 60 patients with rectal cancer from January 2015 to December 2016 in the hospital. All patients underwent conservative treatment of laparoscopic D3 lymph node dissection combined with a fund-reserved nerve preservation operation. Observe the patient's surgery-related， postoperative recovery， complications， and basin autonomic nerves. Results All patients successfully completed surgical treatment（16.97±6.50）pieces of intraoperative lymph node dissection， 28.3% of postoperative complications， and postoperative sexual dysfunction and urinary dysfunction were not severely affected. Conclusion Laparoscopic D3 lymph node dissection combined with basin-assisted nerve preservation surgery can achieve faster postoperative recovery and minimal invasive advantages without increasing the incidence of postoperative complications and without impaired sexual function and urinary function， which is worthy of clinical application.

[Key words] Rectal cancer； Laparoscopy； D3 radical resection； Pelvic autonomic nerve； Clinical efficacy

直腸癌是指發(fā)生在齒狀線至直腸和乙狀結(jié)腸交界處之間的惡性消化道腫瘤，在臨床上較為常見且具有發(fā)病位置較深、解剖關(guān)系復(fù)雜、手術(shù)切除不徹底、術(shù)后較易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)[1-2]。相關(guān)調(diào)查顯示，目前我國(guó)直腸癌患者的中位數(shù)年齡約為45歲，且近年來(lái)出現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[3]。對(duì)于中下段的直腸癌，在手術(shù)過(guò)程中，需要對(duì)D3淋巴結(jié)進(jìn)行有效清掃以提高患者的生存率[4]。但由于其位置與肛門括約肌接近，對(duì)盆腔內(nèi)的自助神經(jīng)會(huì)造成損傷。此外隨著患者對(duì)術(shù)后生存質(zhì)量和早期康復(fù)的需求，在有效保證手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)需要對(duì)患者盆底自主神經(jīng)予以保留，以防損傷患者性功能和排尿功能[5]。該院自2015年1月起，采用腹腔鏡技術(shù)對(duì)中下段直腸癌患者行直腸癌D3淋巴結(jié)清掃聯(lián)合盆底自主神經(jīng)保留術(shù)，方便選擇2015年1月—2016年12月期間收治的60例直腸癌患者進(jìn)行研究，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究共方便選取收治于該院普外科病房中下段直腸癌患者60例。該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)理論委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。其中男性患者38例，女性患者22例，患者年齡分布31～68歲。根據(jù)直腸癌TNM分期，T2患者17例， N3患者34例，M0患者9例；根據(jù)腫瘤位置、大小及侵犯組織，采用直腸前切除術(shù)（Dixon術(shù)式[6]）44例，腹部會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)式[7]）16例。全部患者擇期行直腸癌D3淋巴結(jié)清掃聯(lián)合盆底自主神經(jīng)保留術(shù)。該研究患者一般情況，詳見表1。

1.2 研究對(duì)象的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

該研究納入標(biāo)準(zhǔn)包括[8]：①患者經(jīng)直腸鏡活檢確診為直腸中下段直腸癌；②患者無(wú)排尿功能障礙或性功能障礙病史；③患者為首次接受直腸癌相關(guān)治療；④患者同期未合并其他腫瘤疾病，無(wú)放療或化療病史；⑤排除遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移無(wú)手術(shù)價(jià)值及不能耐受手術(shù)患者；⑥對(duì)患者及家屬進(jìn)行全面告知，并簽署知情同意書。

1.3 治療方案

患者全麻下取截石位，臀部稍高于頭部并向右側(cè)傾斜約15°。臍上方0.5 cm處用尖刀造1.0 cm觀察孔，穿刺成功后使用氮?dú)饨飧?，壓力保持?2～14 mmHg。置入腹腔鏡后進(jìn)行腹腔內(nèi)全面探查，觀察腫瘤局部侵襲和腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移情況。在麥?zhǔn)宵c(diǎn)與反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別置入10 mm和5 mm Trocar，在左右鎖骨中線臍下1橫指處分別置入10 mm和5 mm Trocar。根據(jù)TME指南在腹腔鏡下進(jìn)行腫瘤和腸道系膜切除。術(shù)中清掃淋巴結(jié)主要包括腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)、直腸上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈及下腔靜脈周圍淋巴結(jié)、髂血管周圍淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)及直腸中動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。在手術(shù)過(guò)程中，游離側(cè)韌帶時(shí)應(yīng)避免對(duì)盆底自助神經(jīng)發(fā)出的膀胱支和性腺支。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者的術(shù)中情況包括手術(shù)時(shí)間和淋巴結(jié)清掃數(shù)量；記錄術(shù)后康復(fù)時(shí)間包括術(shù)后排氣、下床活動(dòng)和出院時(shí)長(zhǎng)；記錄患者手術(shù)切口感染、肺部感染、吻合口出血和瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后隨訪3個(gè)月，評(píng)價(jià)男性患者性功能[9]：勃起功能正常，性生活無(wú)影響為0級(jí)；勃起功能正常但持久行差，射精能力下降為I級(jí)；陽(yáng)痿為II級(jí)。同時(shí)評(píng)價(jià)排尿功能[10]：患者可自主排尿，殘余尿量<50 mL為0級(jí)；排尿時(shí)間延常，但殘余尿量<100 mL為I級(jí)；殘余尿量>100 mL或需要留置導(dǎo)尿?yàn)闉棰蚣?jí)。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)平均時(shí)間（2.98±0.97）h，淋巴結(jié)清掃平均（16.97±6.50）枚，排氣時(shí)間（2.71±1.04）d，活動(dòng)時(shí)間（3.64±1.68）d，住院時(shí)長(zhǎng)（13.34±6.17）d。

該研究患者并發(fā)癥包括切口感染3例，肺部感染4例，吻合口瘺6例以及吻合口出血4例，并發(fā)癥發(fā)生總例數(shù)17例，占28.3%，性功能障礙0級(jí)患者36例（60.0%），I級(jí)患者18例（30.0%），II級(jí)患者6例（10.0%）；排尿功能障礙0級(jí)患者37例（61.7%），I級(jí)患者14例（23.3%），II級(jí)患者9例（15.0%）。見表2。

3 討論

在該研究中，腹腔鏡手術(shù)后，患者胃腸道功能恢復(fù)較快，早期下床活動(dòng)時(shí)間較開腹組患者提前1～2 d。與相關(guān)研究相比[11]，可以說(shuō)腹腔鏡在不降增加手術(shù)療效的同時(shí)，可以對(duì)促進(jìn)患者早期康復(fù)，縮短住院時(shí)間，有效預(yù)防肺部感染具有良好的臨床療效。此外微創(chuàng)手術(shù)的還可以有效避免開腹手術(shù)造成的切口感染，對(duì)患者術(shù)后早期的生活質(zhì)量具有良好的臨床意義。在并發(fā)癥方面，腹腔鏡發(fā)生吻合口相關(guān)并發(fā)癥較相關(guān)研究中，開腹手術(shù)的比例較多，可能跟術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)及吻合設(shè)備差別有關(guān)。在林錫漢等人[12]的研究中提到，盆腔自主神經(jīng)保留可有效避免患者性功能和排尿功能損傷。采用D3淋巴結(jié)清掃聯(lián)合盆底自主神經(jīng)保留術(shù)治療的患者術(shù)后性功能、排尿功能障礙患者僅占10%，明顯低于單純D3淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的30%。因此該文對(duì)該院患者進(jìn)行研究，由于女性患者的性功能評(píng)價(jià)難度較大，在該研究中僅選擇了對(duì)男性患者性功能進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)僅有10.0%的患者出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的性功能障礙，此外自主神經(jīng)功能在術(shù)后1年內(nèi)可以得到有效的緩解；在排尿功能方面，有15.0%的患者出現(xiàn)排尿功能障礙。以上研究結(jié)果表明，腹腔鏡下直腸癌D3淋巴結(jié)清掃聯(lián)合盆底自主神經(jīng)保留術(shù)，可以有效對(duì)患者的排尿功能和男性患者性功能進(jìn)行良好的保護(hù)，不增加術(shù)后自助神經(jīng)功能異常的發(fā)生率，對(duì)提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量有良好的臨床療效。與目前研究結(jié)果相符。此外在淋巴結(jié)清除率方面，腹腔鏡與開放式手術(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也說(shuō)明兩種手術(shù)方式對(duì)腫瘤的根治能力相同。

腹腔鏡作為近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展熱點(diǎn)，使普外科手術(shù)日趨微創(chuàng)化，在復(fù)雜的腹部腫瘤中也逐漸取得了良好的臨床療效。在該研究中，腹腔鏡操作過(guò)較開腹手術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)[13]：①腹腔鏡的觀察鏡具有高清放大功能，在清掃淋巴結(jié)過(guò)程中較容易辨認(rèn)病變組織，較開腹手術(shù)肉眼直視下清掃更加徹底而精細(xì)；②在手術(shù)過(guò)程中操作干靈活且小巧，操作過(guò)程中不會(huì)對(duì)腫瘤組織和健康腸道產(chǎn)生擠壓或損傷；③腹腔鏡視野的優(yōu)勢(shì)可以對(duì)盆底自主神經(jīng)進(jìn)行更清晰的辨認(rèn)和仔細(xì)的操作，在保護(hù)神經(jīng)損傷方面也具有較大優(yōu)勢(shì)[14]；最后，患者的早期康復(fù)速度較快，術(shù)后生活質(zhì)量較高，臨床滿意度良好[15]。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌D3淋巴結(jié)清掃聯(lián)合自主神經(jīng)保留術(shù)，在手術(shù)療效和術(shù)后并發(fā)癥方面不劣與開腹手術(shù)，但在患者術(shù)后早期康復(fù)和生活質(zhì)量方面優(yōu)勢(shì)限制。該術(shù)式不經(jīng)可以有效對(duì)直腸癌可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的D3淋巴結(jié)進(jìn)行有效清除，同時(shí)有效保護(hù)了盆底自主神經(jīng)，患者術(shù)后康復(fù)速度和生活質(zhì)量有明顯改善，臨床證實(shí)是安全性較高，可行性較高的微創(chuàng)手術(shù)方法，具有臨床推廣價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李霆，孟翔凌，張震，等.腹腔鏡直腸癌D3淋巴結(jié)清掃聯(lián)合盆底自主神經(jīng)保留術(shù)的療效及安全性[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2015，32（4）：721-723.

[2] 王劍，趙振國(guó)，倪小冬，等.腹腔鏡手術(shù)治療放射性腸損傷的臨床療效[J].中華消化外科雜志，2017，16（7）：720-724.

[3] 劉立業(yè)，張超，余佩武，等.腹腔鏡D3淋巴清掃聯(lián)合保留盆腔自主神經(jīng)直腸癌根治術(shù)對(duì)男性性功能的影響[J].中華胃腸外科雜志，2009，12（3）：236-238.

[4] 王大廣，張洋，何亮，等.腹腔鏡保留左半結(jié)腸血管的直腸癌第3站淋巴結(jié)清掃術(shù)[J].中華消化外科雜志，2014，13（7）：575-577.

[5] 賀孝文，陶峰，單水陽(yáng)，等.腹腔鏡D3淋巴結(jié)清掃聯(lián)合保留盆腔自主神經(jīng)直腸癌根治術(shù)對(duì)男性生活質(zhì)量影響的研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5（18）：5290-5293.

[6] 張馳，胡祥，劉永寧，等.腹腔鏡下不做臨時(shí)性造口的經(jīng)括約肌間直腸切除術(shù)手術(shù)技巧及短期預(yù)后[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，45（9）：829-834.

[7] 高寒，胡光瑞，謝忠士，等.老年直腸癌手術(shù)中腸系膜下動(dòng)脈根部離斷平面的分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，36（18）：4510-4511.

[8] 董大海，李靜慧，趙雪峰，等.直腸癌腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移的臨床意義[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015（12）：42-44.

[9] 姚宏偉，劉蔭華.再論結(jié)腸癌手術(shù)規(guī)范化問(wèn)題[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（10）：1000-1004.

[10] 李立軍，李迎春，連彥軍，等.倒刺縫線聯(lián)合Hem-o-lok結(jié)扎夾在腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除盆底腹膜重建中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志，2017，32（7）：621-622.

[11] 鄭二良，賀萬(wàn)斌，楊旭洋，等.不翻轉(zhuǎn)體位腹腔鏡肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌的臨床療效[J].中華消化外科雜志，2017，16（7）：746-751.

[12] 林錫漢，袁煒?biāo)?，黃敏，等.腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)直腸癌根治術(shù)的臨床研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2017，24（10）：1345-1346.

[13] 文政琦，李文亮，趙靜嬌，等.腹腔鏡下經(jīng)肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌的臨床應(yīng)用[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，37（7）：22-25.

[14] 熊亞立，康清杰，向瑤，等.手助腹腔鏡腹膜外造瘺聯(lián)合盆底腹膜重建的研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（5）：666-669.

[15] 陳志勇，彭翔，周永輝，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的淋巴結(jié)清掃[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2002， 19（7）：101-103.

（收稿日期：2018-05-04）