卿瑜嫻 曹心玲 谷思漢

[摘要] 目的 探討芬太尼與羥考酮兩種麻醉誘導(dǎo)用藥方式對(duì)非氣管插管全麻宮腔鏡手術(shù)中人流綜合征發(fā)生率的影響。方法 病例方便選取該院2016年12月—2017年12月的擇期宮腔鏡手術(shù)病例100例，隨機(jī)分成A、B兩組。A組（n=50）麻醉誘導(dǎo)方式：芬太尼1 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg 單次靜脈注射。B組（n=50）麻醉誘導(dǎo)方式：羥考酮0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg單次靜脈注射。根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短，靜脈追加丙泊酚1mg /kg 作為麻醉維持。圍麻醉期觀察指標(biāo)：人流綜合發(fā)生例數(shù)。凡出現(xiàn)流涎、心率減慢者，視為人流綜合征隱匿體征，麻醉蘇醒期煩躁、小腹疼痛、惡心嘔吐者，即確診人流綜合征。記錄圍麻醉期的人流綜合征發(fā)生例數(shù)，一過性呼吸抑制發(fā)生例數(shù)。同時(shí)記錄圍麻醉期的麻醉前、麻醉后T1（1分） 、T2（10分）的HR、SPO2、MBP變化情況。結(jié)果 A組發(fā)生人流綜合征3例（6%），B組未發(fā)生人流綜合征病例，人流綜合征發(fā)生率A組（3例，6%）明顯高于B組（0例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=47.0000 ，P<0.01）。A組（麻醉前、麻醉后T1、麻醉后T2 MBP（87.3±5.2）、（85.6±7.3）、（87.8±5.8）mmHg，SPO2（98.2±1.2）%、（99.4±1.5）%、（99.3±1.4）%]B組（麻醉前、麻醉后T1、麻醉后T2 MBP（88.1±4.9）、（85.8±6.9）、（89.2±5.2）mmHg，SPO2 （99.1±1.3）%、（99.3±1.5）%、（99.1±1.4）%]，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.255 0， 0.045 4， 0.401 2，P>0.05）。 結(jié)論 麻醉誘導(dǎo)用藥方式是非氣管插管全麻宮腔鏡手術(shù)中人流綜合征發(fā)生率的影響因素之一，羥考酮作為麻醉誘導(dǎo)用藥可顯著降低人流綜合征發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 非氣管插管；全麻；人流綜合征；芬太尼；羥考酮

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）08（a）-0104-04

Effect of Fentanyl and Oxycodone on the Incidence of Abortion Syndrome in Hysteroscopic Surgery with Non-tracheal Intubation and General Anesthesia

QING Yu-xian， CAO Xin-ling， GU Si-han

Department of Anesthesiology， Changsha Reproductive Medicine Hospital， Changsha， Hunan Province， 410205 China

[Abstract] Objective To investigate the effects of fentanyl and oxycodone on the incidence of abortion syndrome in non-tracheal intubation with general anesthesia for hysteroscopic surgery. Methods Convenient select a total of 100 cases of elective hysteroscopic surgery from December 2016 to December 2017 in the hospital were randomly divided into A and B groups. In group A （n=50）， induction of anesthesia： fentanyl 1 μg/kg， propofol 2 mg/kg single intravenous injection. In group B （n=50） anesthesia induction method： oxycodone 0.1 mg/kg， propofol 2 mg/kg single intravenous injection. According to the length of operation， propofol 1 mg/kg was added intravenously as anesthesia. Peri-anesthetic observation index： the number of cases of comprehensive human flow. Those who had runny nose and slow heart rate were regarded as hidden signs of abortion syndrome， irritability during anesthesia， pain in the lower abdomen， and nausea and vomiting， that's， confirmed abortion syndrome. The number of cases of abortion syndrome around the anesthesia and the number of transient respiratory depression cases were recorded. At the same time， changes in HR， SPO2， and MBP of T1 （1 point） and T2 （10 points） before and after anesthesia were recorded. Results There were 3 cases （6%） of abortion syndrome in group A and no case of abortion syndrome in group B. The incidence of abortion syndrome in group A （3 cases， 6%） was significantly higher than that in group B （0 cases）. The difference was significant（χ2=47.0000， P<0.01）. Group A （before anesthesia， after anesthesia T1， T2 MBP after anesthesia （87.3±5.2）， （85.6±7.3）， （87.8±5.8）mmHg， SPO2 （98.2±1.2）%，（99.4±1.5）%，（99.3±1.4）%] Group B （before anesthesia， after anesthesia T1， after anesthesia T2 MBP （88.1±4.9），（85.8±6.9），（89.2±5.2）mmHg，SPO2（99.1±1.3）%，（99.3±1.5）%，（99.1±1.4）%]. There was no significant difference between groups（t=0.255 0， 0.045 4， 0.401 2（P>0.05）. Conclusion Anesthesia induction therapy is one of the factors affecting the incidence of abortion syndrome in non-tracheal intubation and general anesthesia hysteroscopic surgery. Oxycodone can significantly reduce the incidence of abortion syndrome as an induction drug for anesthesia.

[Key words] Non-tracheal intubation； General anesthesia； Abortion syndrome； Fentanyl； Oxycodone

芬太尼是目前復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于宮腔鏡手術(shù)和無痛人流的最常用藥物，可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，但其術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥較多，且對(duì)由于子宮收縮引起的內(nèi)臟痛無明顯優(yōu)勢(shì)。芬太尼雖可有效鎮(zhèn)痛，但具有抑制呼吸及引起胸壁僵硬，影響通氣等不良反應(yīng)，在門診短小手術(shù)麻醉中有一定的危險(xiǎn)性。羥考酮是唯一一種μ、κ雙受體激動(dòng)劑，與芬太尼等其他阿片類μ受體鎮(zhèn)痛藥物相比，對(duì)內(nèi)臟痛效果更佳[1]。由于非氣管插管全麻宮腔鏡手術(shù)圍麻醉期發(fā)生人流綜合征的首發(fā)臨床體征隱匿，即心率減慢和流涎，文獻(xiàn)亦報(bào)道極少。如果不能及早正確識(shí)別診斷和處理，極易發(fā)生誤吸而危及患者麻醉安全。該研究方便選取該院2016年12月—2017年12月的擇期宮腔鏡手術(shù)病例100例，旨在比較芬太尼與羥考酮兩種麻醉誘導(dǎo)用藥方式對(duì)非氣管插管全麻宮腔鏡手術(shù)中人流綜合征發(fā)生率的影響，尋求安全的麻醉誘導(dǎo)用藥方式，以降低宮腔鏡手術(shù)中的人流綜合征發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象方便選取不孕癥患者100例，體格發(fā)育健康，心理狀態(tài)良好，心肺肝腎功能正常ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。年齡23～42歲，體重48～65 kg。手術(shù)時(shí)間：10～30 min。疾病診斷：宮腔粘連、宮頸管息肉、稽留流產(chǎn)。擇期宮腔鏡手術(shù)名稱：粘連分離術(shù)、息肉摘除術(shù)、清宮術(shù)。術(shù)前禁食8 h，禁飲6 h。均無麻醉前用藥。圍麻醉期常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧。術(shù)中膨?qū)m液取用0.9%的生理鹽水3 000 mL袋裝，膨?qū)m機(jī)采用沈大腔鏡灌注泵，膨?qū)m壓力調(diào)節(jié)到120～130 mmHg。該研究所選病例經(jīng)過該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 麻醉誘導(dǎo)用藥方式分組

擇期宮腔鏡手術(shù)病例100例，隨機(jī)分成A、B兩組。A組（n=50）麻醉誘導(dǎo)方式：芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，批號(hào)：1170613）1 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg 單次靜脈注射。B組（n=50）麻醉誘導(dǎo)方式：羥考酮（國(guó)藥準(zhǔn)字J20130142，批號(hào)：1161023）0.1 mg/kg[1]，丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842，批號(hào)：5A170821）2 mg/kg單次靜脈注射。根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短，靜脈追加丙泊酚1 mg/kg 作為麻醉維持。

1.3 圍麻醉期人流綜合征（RAAS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

①在人流過程中心率降至 60 次/min 以下，或心率下降超過 20次/min，并伴有惡心嘔吐、心悸胸悶、頭暈、面色蒼白及出冷汗五項(xiàng)中有三項(xiàng)以上者。②術(shù)中血壓降至 80/60 mmHg 以下，或收縮壓下降 20 mmHg 以上且有三項(xiàng)全身反應(yīng)者。凡出現(xiàn)流涎、心率減慢者，視為圍麻醉期RAAS隱匿體征，麻醉蘇醒期煩躁、小腹疼痛、惡心嘔吐者，即確診RAAS。

1.4 圍麻醉期RAAS的處理

凡出現(xiàn)流涎、心率減慢者，立即給予阿托品（國(guó)藥準(zhǔn)字H12020382，批號(hào)：1610201）0.5 mg靜脈注射，并將患者頭部偏向一側(cè)吸引分泌物，托起下頜角保證通氣通暢。必要時(shí)面罩加壓吸氧通氣。對(duì)麻醉蘇醒期煩躁、小腹疼痛、惡心嘔吐者進(jìn)行平臥輸液、鎮(zhèn)痛、止嘔、對(duì)癥處理。

1.5 圍麻醉期觀察指標(biāo)

記錄RAAS發(fā)生例數(shù)和一過性呼吸抑制發(fā)生例數(shù)。同時(shí)記錄圍麻醉期的麻醉前、麻醉后T1（1 min）、T2（10 min）的HR、SPO2、MBP變化情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用臨床醫(yī)師統(tǒng)計(jì)學(xué)助手V4.0，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A、B兩組一般情況比較

A、B兩組宮腔鏡手術(shù)麻醉順利完成，麻醉效果均能滿足手術(shù)需要。兩組患者的ASA分級(jí)、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)種類等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1，表2。

2.2 A、B兩組圍麻醉期的HR、SPO2、MBP的變化情況比較

A、B兩組圍麻醉期的HR、SPO2、MBP的（x±s）變化情況組間比較差異和組內(nèi)麻醉前與麻醉后T1、T2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.249 7，P>0.05），見表3。

HR： A組B組組間比較：麻醉前，t=0.230 2；麻醉后T1，t=0.411 9；麻醉后T2，t=0.286 0（P>0.05）。A組組內(nèi)麻醉前與麻醉后T1比較：t=0.411 9（P>0.05）。MBP：A組B組組間比較：麻醉前，t=0.255 0； 麻醉后T1，t=0.045 4；麻醉后T2，t=0.401 2（P>0.05）。SPO2：A組B組組間比較：麻醉前，t=1.231 7；麻醉后T1，t=0.110 1；麻醉后T2，t=0.235 9（P>0.05）。

2.3 A、B兩組圍麻醉期的人流綜合征發(fā)生例數(shù)、一過性呼吸抑制發(fā)生例數(shù)情況比較

A組發(fā)生RAAS發(fā)生率（3例，6%）明顯高于B組（0例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=47.000 0，P<0.01）。3例患者除麻醉維持期表現(xiàn)流涎、心率減慢外，麻醉蘇醒均出現(xiàn)煩躁、小腹疼痛、惡心嘔吐。A組一過性呼吸抑制發(fā)生率（8例，16%）高于B組（1例，2%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.800 0，P>0.05）。見表4。

3 討論

宮腔鏡手術(shù)的傷害性刺激雖僅限于宮頸擴(kuò)張和宮內(nèi)操作以及吸刮子宮壁產(chǎn)生疼痛，但由于支配子宮的內(nèi)臟神經(jīng)主要來自于T10-12、L1-2的交感神經(jīng)等及S2-4的副交感神經(jīng)組成的盆神經(jīng)叢，易導(dǎo)致全身反應(yīng)類似如人工流產(chǎn)綜合征（RAAS），即心動(dòng)過緩、血壓下降、惡心嘔吐、胸悶、面色蒼白等表現(xiàn)。其誘發(fā)因素與宮腔鏡手術(shù)操作中的疼痛刺激、膨?qū)m液宮腔壓力變化使宮頸受牽拉、擴(kuò)張的刺激，引起迷走神經(jīng)反射興奮密切相關(guān)。人流綜合征病例發(fā)生在非氣管插管全麻宮腔鏡手術(shù)圍麻醉期，且早期先驅(qū)體征隱匿，即口角流涎和心率減慢及輕度血壓下降，文獻(xiàn)也極少有見報(bào)道。這種情況由于不是清醒條件下發(fā)生的典型臨床表現(xiàn)，容易造成誤判誤診。一旦口腔、會(huì)厭部分泌物發(fā)生誤吸，極易造成患者通氣功能障礙。因此需及時(shí)應(yīng)用阿托品、頭偏向一側(cè)，托起下頜角面罩加壓供氧通氣等處理。

斯小芳等報(bào)道了5 532 例人工流產(chǎn)術(shù)患者近期并發(fā)癥中RAAS發(fā)生率最高，占6.60%[3]。另有報(bào)道稱丙泊酚與芬太尼聯(lián)合阿托品在宮腔鏡手術(shù)中麻醉效果研究的RAAS發(fā)生率為1.12%[4]。該研究丙泊酚2 mg/kg 復(fù)合芬太尼1 μg/kg誘導(dǎo)組中3例發(fā)生RAAS，其發(fā)生率為6%，這與文獻(xiàn)資料報(bào)道的發(fā)生率相近。這可能與芬太尼鎮(zhèn)痛作用機(jī)制和用藥劑量偏小有關(guān)。而芬太尼劑量增大可能會(huì)有明顯降低RAAS發(fā)生率，但呼吸抑制等其他不良反應(yīng)則必然會(huì)增加。芬太尼是μ受體激動(dòng)劑，對(duì)κ受體基本上無激動(dòng)作用。宮腔鏡手術(shù)的宮頸擴(kuò)張和宮內(nèi)操作以及吸刮子宮壁產(chǎn)生的疼痛絕大多數(shù)成份屬于內(nèi)臟痛的性質(zhì)。因此，芬太尼對(duì)子宮收縮和宮頸管擴(kuò)張引起的內(nèi)臟痛無明顯優(yōu)勢(shì)，即使增加芬太尼用藥劑量也不能有效抑制內(nèi)臟痛，相反只有增加其副反應(yīng)的可能。這也可能是本組丙泊酚復(fù)合芬太尼誘導(dǎo)組發(fā)生RAAS綜合征和一過性呼吸抑制的主要原因。羥考酮作為一種新型阿片類藥物，是一種μ及κ受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效能高，主要通過激動(dòng)κ受體來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，尤其是對(duì)于內(nèi)臟痛具有良好的抑制作用，由于其對(duì)μ受體的親和力低，呼吸抑制的發(fā)生率也較低，麻醉誘導(dǎo)采用羥考酮0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/（kg·h）[5]。這也與該研究丙泊酚2 mg/kg復(fù)合羥考酮0.1 mg/kg組中的配伍劑量相同；因而在該研究丙泊酚復(fù)合羥考酮誘導(dǎo)組中無RAAS病例發(fā)生（0.00%）。證明了羥考酮的應(yīng)用既顯著增強(qiáng)了宮腔鏡手術(shù)中的麻醉鎮(zhèn)痛作用，也顯著降低了該研究丙泊酚復(fù)合羥考酮誘導(dǎo)組中的RAAS發(fā)生率。另外，該研究的兩組麻醉誘導(dǎo)用藥配伍方法，對(duì)兩組患者靜脈注藥后的平均動(dòng)脈壓、心率和血氧飽和度影響，與注藥前比較，兩組均稍有所下降，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

異丙酚是一種新型短效靜脈麻醉藥，具有起效快、作用時(shí)間短、恢復(fù)快等特點(diǎn)，有明顯鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用[6]。臨床研究表明，羥考酮能滿足無痛人流的鎮(zhèn)痛要求，不良反應(yīng)少且輕，有效提高宮口松弛度，便于術(shù)者操作，對(duì)患者傷害刺激減輕，尤其用于宮腔鏡手術(shù)或人流手術(shù)麻醉效果確切，有利于抑制迷走神經(jīng)反射。羥考酮另一項(xiàng)研究將羥考酮與芬太尼用于無痛人流的效果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)羥考酮較芬太尼可以更好地抑制術(shù)中的操作刺激和不良反射，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，術(shù)中體動(dòng)減少，丙泊酚總量更少，蘇醒時(shí)間短，術(shù)后頭暈發(fā)生率低[8]。可見羥考酮在宮腔鏡手術(shù)或無痛人工流產(chǎn)術(shù)中可達(dá)到與傳統(tǒng)的芬太尼同等甚至更佳的鎮(zhèn)痛效果，不增加或可減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，且對(duì)術(shù)后宮縮痛更有優(yōu)勢(shì)。羥考酮與其他常見阿片類鎮(zhèn)痛藥物的等效劑量比為，曲馬多∶哌替啶∶嗎啡∶羥考酮∶芬太尼∶舒芬太尼=100：100：10：10：0.1：0.01[7]。唐作壘[9]等提出將羥考酮與芬太尼同時(shí)復(fù)合應(yīng)用于丙泊酚靜脈麻醉的新方案，即在常規(guī)芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉前給予0.1 mg/kg的羥考酮注射液，結(jié)果較單純芬太尼復(fù)合丙泊酚獲得了更好的宮口松弛度和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)減低。也有研究[10]提示在丙泊酚配伍芬太尼行無痛人工流產(chǎn)術(shù)前30 min以小劑量的羥考酮（1 mg）行超前鎮(zhèn)痛可獲得良好效果，降低呼吸抑制的發(fā)生率。該研究資料也顯示證明了在非氣管插管全麻宮腔鏡手術(shù)圍麻醉期，丙泊酚伍用羥考酮0.1 mg/kg誘導(dǎo)組可足以滿足宮腔鏡手術(shù)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，一過性呼吸抑制的發(fā)生率較少，且無RAAS發(fā)生。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)用藥不同可能是非氣管插管全麻宮腔鏡手術(shù)中RAAS發(fā)生率的影響因素之一。羥考酮可同時(shí)激動(dòng)μ、κ受體，對(duì)內(nèi)臟性疼痛的鎮(zhèn)痛效果好，生物利用度高，不良反應(yīng)少，同其他阿片受體鎮(zhèn)痛藥物相比，使其在宮腔鏡手術(shù)麻醉方面顯現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。丙泊酚伍用羥考酮0.1 mg/kg作為在非氣管插管全麻宮腔鏡手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)用藥可顯著降低RAAS的發(fā)生率，同時(shí)也可明顯降低圍麻醉期一過性呼吸抑制的發(fā)生率，為宮腔鏡手術(shù)術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了新選擇。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 尹征，李龍?jiān)?，王云蕓.羥考酮應(yīng)用于無痛人流的研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2016，20（1）：169-171.

[2] 王淑貞. 婦產(chǎn)科理論與實(shí)踐[M].2 版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1991：889.

[3] 斯小芳，章林燕.623例人工流產(chǎn)術(shù)近期并發(fā)癥臨床分析及防范措施探討[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2017，22（3）：201-203，210.

[4] 張艷玲，張繼學(xué)，張茂琴.丙泊酚與芬太尼聯(lián)合阿托品在宮腔鏡手術(shù)中麻醉效果的研究[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（4）：330-333.

[5] 張會(huì)娟，熊虹飛，牛曉麗，等.羥考酮復(fù)合丙泊酚在宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，46（9）：934-935.

[6] 徐龍河，張宏，朱建國(guó).異丙酚鎮(zhèn)痛作用機(jī)理的實(shí)驗(yàn)研 究[J].中華麻醉學(xué)雜志，1999，19（8）： 494-495.

[7] 徐建國(guó).鹽酸羥考酮的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（5）：511.

[8] 王娜，王金國(guó)，龐磊，等.鹽酸羥考酮注射液與芬太尼用于無痛人流手術(shù)的效果對(duì)比[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2015，19（5）：818.

[9] 唐作壘，吳畏.鹽酸羥考酮注射液復(fù)合芬太尼及丙泊酚應(yīng)用于 無痛人工流產(chǎn)術(shù)的效果[J].中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2014，6（6）：50.

[10] 蘇潔.為行無痛人流手術(shù)的患者應(yīng)用鹽酸羥考酮注射液進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛的效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，13（2）：206.

（收稿日期：2018-05-08）