伍銘艷 馬國英 王艷 貴州省黔東南苗族侗族自治州人民醫(yī)院 （貴州 凱里 556000）

內(nèi)容提要： 目的：對連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合二氧化碳清除治療ARDS的臨床效果進(jìn)行研究。方法：以2016年以來在本院實施連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合二氧化碳清除治療的6例ARDS患者為研究對象，對患者治療前和治療24h、48h、72h氧飽和度、吸入氧濃度以及心率、血壓和動脈血氧分壓與動脈二氧化碳分壓進(jìn)行觀察和比較。結(jié)果：相較治療前，治療24h、48h、72h后患者各項指標(biāo)均明顯改善，在氧合指數(shù)方面明顯上升，在吸入氧濃度方面經(jīng)治療24～48h后可實現(xiàn)降至40%左右，在心率、血壓等血流動力學(xué)方面也顯著改善，在動脈血氧分壓方面明顯上升，在動脈二氧化碳分壓方面明顯下降，均與治療前有顯著差異（P＜0.05）。結(jié)論：在ARDS治療中，應(yīng)用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合二氧化碳清除治療可實現(xiàn)對患者肺部氧合功能和血流動力學(xué)指標(biāo)的顯著改善。

ARDS屬于多器官功能障礙綜合征，病死率較高。在現(xiàn)代重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)中，多采用呼吸通氣和腎臟替代療法，但對于重度ARDS患者尤其同時伴隨多器官功能受損情況下，傳統(tǒng)治療往往難以奏效[1]。2016年以來，本院采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合二氧化碳清除對ARDS進(jìn)行治療，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

以2016年以來在本院實施連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合二氧化碳清除治療的6例MODS合并ARDS患者為研究對象。其中6例患者均為男性；年齡17～97歲；疾病種類中：原發(fā)性重癥肺炎4例，H7N9 1例，尿毒癥1例，病人均有呼吸困難、發(fā)紺、意識障礙等，均符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

圖1. 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合二氧化碳清除治療示意圖

1.2 方法

6例患者均給予連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合二氧化碳清除治療：治療所需器材主要有多功能血液凈化治療儀（EQUASmart）、CRRT管路和透析器、二氧化碳清除器（Medos hilite 2400LT中空纖維膜氧合器，膜面積0.65m2）及血透導(dǎo)管。操作人員上機(jī)前進(jìn)行儀器自檢，自檢通過后，進(jìn)行管路安裝（安裝如下圖1示）。連接方式為：動脈端（靜脈血）→膜氧合器→透析器→靜脈端回血，同時膜氧合器側(cè)孔接氧氣。采用靜脈-靜脈ECMO模式，選擇CO2RH治療模式，血流150～200mL，氧流量10L/min，治療時間6～72h，最長時間可達(dá)7d。

醫(yī)師對患者病情進(jìn)行評估，對深靜脈血管通路加以建立，依據(jù)患者病情對抗凝模式進(jìn)行選擇，對治療方法進(jìn)行開具。病人上機(jī)后，對其血流動力學(xué)情況密切監(jiān)測，做好對患者24h、48h、72h氧合情況、二氧化碳分壓及械肺輔助裝置給氧濃度等各項指標(biāo)的監(jiān)測和記錄。

1.3 觀察指標(biāo)[2]

對患者治療前和治療24h、48h、72h氧飽和度（SaO2）、吸入氧濃度（FiO2）以及心率（HR）、血壓（BP）和動脈血氧分壓（PaO2）與動脈二氧化碳分壓（PaCO2）進(jìn)行觀察和比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

在統(tǒng)計學(xué)處理軟件上，對SPSS22.0加以采用，對治療前后各指標(biāo)實施統(tǒng)計分析，統(tǒng)計學(xué)有意義以P＜0.05為準(zhǔn)。

2.結(jié)果

相較治療前，治療24h、48h、72h后患者各項指標(biāo)均明顯改善，在氧飽和度（SaO2）方面明顯上升，在吸入氧濃度（FiO2）方面經(jīng)治療24～48h后可實現(xiàn)降至40%左右，在心率（HR）、血壓（BP）等血流動力學(xué)方面也顯著改善，在動脈血氧分壓（PaO2）方面明顯上升，在動脈二氧化碳分壓（PaCO2）方面明顯下降，均與治療前有顯著差異（P＜0.05），見表1。

表1. 治療前后患者相關(guān)指標(biāo)比較

3.討論

ARDS的治療一直是臨床研究重點，近年來研究主要圍繞機(jī)械通氣策略的改進(jìn)，體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)的應(yīng)用，使ARDS治療預(yù)后得到了一定程度改善[3]。但ECMO技術(shù)對體外血流速要求較高，手術(shù)也相對復(fù)雜，具有極高風(fēng)險，且費(fèi)用昂貴。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合二氧化碳清除治療的應(yīng)用，則有效地彌補(bǔ)了ECMO技術(shù)的缺陷，其不僅要求血流速度不是很高，建立外周血管通路就能滿足，且風(fēng)險較小，在操作上較為簡單，費(fèi)用上也更為便宜[4]。

另外，ECMO在治療上雖然對心、肺的支撐較強(qiáng)，但對腎臟功能的支撐較弱，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定方面較弱。而連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合二氧化碳清除治療治療對心、肺的支撐能達(dá)到ECMO的80%，相較ECMO，其在腎臟功能的支撐及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定方面較有優(yōu)勢。且ECMO的療程較長，在心肺功能的復(fù)蘇方面需要時間長，在傷口愈合時間上也較長。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合二氧化碳清除治療則治療療程相對短些，且傷口愈合快，能夠減少對機(jī)械通氣的依賴性，可盡快脫離機(jī)械通氣。

當(dāng)前該治療國內(nèi)僅有南京軍區(qū)總醫(yī)院等3～4家大醫(yī)院開展，在本研究中，6例患者均采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合二氧化碳清除治療法，相較治療前，治療24h、48h、72h后患者各項指標(biāo)均明顯改善，在氧飽和度方面明顯上升，在吸入氧濃度方面經(jīng)治療24～48h后可實現(xiàn)降至40%左右，在心率、血壓等血流動力學(xué)方面也顯著改善，在動脈血氧分壓方面明顯上升，在動脈二氧化碳分壓方面明顯下降，均與治療前有顯著差異（P＜0.05）。研究結(jié)果表明，在ARDS治療中，應(yīng)用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合二氧化碳清除治療可實現(xiàn)對患者肺部氧合功能和血流動力學(xué)指標(biāo)的顯著改善。