林碧芳　謝巧雙　王鑫

[摘要] 目的 分析妊娠合并糖尿病的特點，評論綜合護理干預(yù)對于控制妊娠合并糖尿病患者血糖水平及并發(fā)癥的臨床價值。 方法 回顧性分析2016年1月—2017年12月該院婦產(chǎn)科室收治的90例妊娠合并糖尿病患者臨床資料，按照隨機雙盲對照試驗方法，將90例患者分為觀察組和對照組，各45例，其中對照組給予妊娠合并糖尿病常規(guī)護理，觀察組采用綜合護理模式，觀察兩組治療前后血糖水平變化，并對并發(fā)癥發(fā)生情況、妊娠結(jié)局等進行比較分析。結(jié)果 兩組護理干預(yù)后的FPG、2 hPG和HbAlc均出現(xiàn)下降，前后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），不過觀察組改善效果優(yōu)于對照組，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組護理后FINS水平上升，HOMA-IR值下降，較護理前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組FINS、HOMA-IR改善效果優(yōu)于對照組（P<0.05）。觀察組早產(chǎn)、胎膜早破和羊水過多的發(fā)生率明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 綜合護理具有全面性、整體性的優(yōu)勢，更利于有效改善妊娠合并糖尿病患者孕期的血糖狀況，減少高血糖因素引起的相關(guān)并發(fā)癥，促進妊娠安全，提高分娩質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 妊娠合并糖尿??；綜合護理；血糖；并發(fā)癥

[中圖分類號] R47 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）08（a）-0118-03

妊娠期糖尿病（gestatuonal diabetes mellitus， GDM）屬于妊娠期常見并發(fā)癥之一，指妊娠期前代謝正常卻在妊娠期內(nèi)首次出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)糖尿病的一種糖尿病，近年來隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化，其發(fā)生率有上升趨勢[1]。GDM女性發(fā)生酮癥酸中毒、妊娠高血壓、羊水過多、自然流產(chǎn)等并發(fā)癥的風(fēng)險高，還容易引起胎兒畸形、胎死腹中及高膽紅素血癥等，是產(chǎn)科干預(yù)的重點[2]。不過，臨床上一些孕婦及其家屬對GDM嚴重性認識不夠，自我護理依從性差，導(dǎo)致孕期血糖控制效果不理想，對孕產(chǎn)婦自身和胎兒預(yù)后造成潛在的影響。從孕期至產(chǎn)褥期進行護理，對良好控制妊娠合并糖尿病孕產(chǎn)婦血糖水平，減少不良妊娠結(jié)局極具臨床意義。該文2016年1月—2017年12月間選取90例妊娠合并糖尿病患者，探討綜合護理干預(yù)對控制其血糖的效果及妊娠結(jié)局，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院產(chǎn)檢并確診的90例妊娠合并糖尿病患者作為研究對象，按照隨機雙盲對照試驗方法將患者分成觀察組和對照組，各45例，年齡21～35歲，平均年齡（26.32±2.43）歲；平均BMI（27.13±2.47）kg/cm2；孕周25～38周，平均孕（32.26±3.51）周；對照組年齡21～38歲，平均年齡（27.42±2.2）歲；平均BMI（26.22±2.12）kg/cm2；孕周24～38周，平均孕（31.43±2.44）周。兩組孕婦年齡、BMI、孕周等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn)

①符合WHO關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②孕前體質(zhì)量（BMI）>25 kg/m2；③經(jīng)50 g葡萄糖負荷試驗、75 g葡萄糖耐量試驗證實；④孕24～28周時檢測空腹血糖（FPG）≥5.1 mmol/L且<7.0 mmol/L；⑤患者及家屬均知情同意，并該院倫理委員會批準(zhǔn)通過。排除孕周<24周；既往糖尿病、高血壓、血脂異常等疾病史；藥物禁忌證；肝腎功能嚴重不全等病例。

1.3 方法

對照組給予GDM常規(guī)護理，包括飲食、營養(yǎng)指導(dǎo)；有規(guī)律運動指導(dǎo)及一次性健康教育，定期其做好產(chǎn)檢和血糖監(jiān)測。隨時做好并發(fā)癥的預(yù)防處理。觀察組實施綜合護理干預(yù)，具體如下。

1.3.1 健康教育 ①糾正孕產(chǎn)婦焦慮、恐懼或抑郁等不良應(yīng)激情緒，從心理和專業(yè)角度進行疏導(dǎo)；②由經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科主任進行妊娠糖尿病知識的介紹，如發(fā)病原因及對母嬰的影響、個體化營養(yǎng)膳食、食物選擇及食物交叉搭配及如何避免低血糖、高血壓等；③向孕產(chǎn)婦介紹運動治療重要性及適合孕產(chǎn)婦的運動療法，指導(dǎo)其通過運動調(diào)節(jié)體重的重要性；④對控制血糖效果不佳情況下，如何通過藥物療法進行干預(yù)及注意事項；⑤向孕產(chǎn)婦講解高血糖狀態(tài)下如何分娩、分娩方式及產(chǎn)后新生兒護理、產(chǎn)褥期護理等知識；⑥增加講座次數(shù)及條件設(shè)置、電話隨訪等形式，增強孕產(chǎn)婦開展?fàn)I養(yǎng)、運動的依從性，增強孕產(chǎn)婦家屬的參與性，實現(xiàn)監(jiān)督督促的作用，使健康教育達到應(yīng)有的效果。

1.3.2 營養(yǎng)膳食干預(yù) 由醫(yī)院專門的營養(yǎng)師根據(jù)孕產(chǎn)婦的飲食習(xí)慣、產(chǎn)檢情況及體質(zhì)量等，制定個性化的營養(yǎng)膳食計劃。一般分為孕早期、孕中期和晚期每日能力供給，還有飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪攝入等，每日餐次可增加至6次，分為早餐、早餐加餐、中餐、中餐加餐、晚餐和晚餐加餐。

1.3.3 運動干預(yù) 同樣根據(jù)產(chǎn)檢情況及孕周制定個性化的運動計劃，運動以有氧運動方式為主，如散步、孕婦操、瑜伽等，時間設(shè)定在餐后30～60 min，一次持續(xù)時間30～45 min。不能空腹，以免出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。不過，對于習(xí)慣性流產(chǎn)的孕產(chǎn)婦，不適合開展運動訓(xùn)練。

1.3.4 體重、血糖監(jiān)測 ①每日晨起分別檢測空腹血糖、中餐及晚餐前30 min和早中晚餐后2 h血糖。如檢測血糖狀況不佳，及時通知醫(yī)院，由營養(yǎng)師重新調(diào)整飲食計劃，如后期檢測仍表現(xiàn)為血糖值過高，則有產(chǎn)科根據(jù)具體情況選擇胰島素干預(yù)；②每日清晨排空大小便后稱體重，體重增加的正常幅度為0.3～0.5 kg/周。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組護理前后空腹血糖（FG）、餐后2 h血糖（2 hPG）及糖化血紅蛋白濃度（HbAlc）等；②比較兩組護理前后空腹胰島素（FINS）水平，并以此計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），其中HOMA-IR=FPS×FINS/22.5；③隨訪兩組孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局，包括剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒發(fā)育異常等。

1.5 統(tǒng)計方法

該次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血糖水平變化

兩組護理干預(yù)后的FPG、2 hPG和HbAlc均出現(xiàn)下降，前后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），不過觀察組改善效果優(yōu)于對照組，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組護理前后FINS、HOMA-IR水平比較

兩組護理后FINS水平上升，HOMA-IR值下降，均較護理前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組FINS、HOMA-IR改善效果優(yōu)于對照組（P<0.05）。

2.3 兩組不良妊娠結(jié)局比較

從隨訪統(tǒng)計來看，觀察組早產(chǎn)、胎膜早破和羊水過多的發(fā)生率明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組剖宮產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

研究表明，高糖血癥對妊娠期孕產(chǎn)婦的損害程度與其維續(xù)的時間正相關(guān)，即高血糖持續(xù)時間越長，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險就越大[3]。較正常孕產(chǎn)婦，妊娠糖尿病孕產(chǎn)婦更容易出現(xiàn)高血壓綜合征、先兆子癇以及早產(chǎn)、胎膜早破等并發(fā)癥。分析原因，是高血糖狀態(tài)更容易發(fā)生血管病變，導(dǎo)致胎兒供血不足，此外還更容易并發(fā)感染、高血壓，進而誘發(fā)早產(chǎn)。此外，糖尿病狀態(tài)下孕產(chǎn)婦的羊水量會相對更高，這將增強對羊膜分泌的刺激，導(dǎo)致羊水體積增大，誘發(fā)胎膜早破[4]。因此，加強孕產(chǎn)期的護理干預(yù)十分必要。

從護理角度上說，妊娠期糖尿病首要干預(yù)就是通過采取控制飲食和適當(dāng)運動療法，達到控制體重和降低血糖水平的目的[5]。臨床實踐證實，改變飲食習(xí)慣，加強運動，超過80%的孕產(chǎn)婦血糖可得到理想的控制。然而，營養(yǎng)膳食和運動計劃在實施過程中，面臨許多孕產(chǎn)婦依從性差的問題，致使持續(xù)性干預(yù)無法實現(xiàn)。因此，強化健康教育，消除孕產(chǎn)婦家屬的認知誤區(qū)和障礙，似有必要。一些孕產(chǎn)婦或其家屬認為控制飲食會導(dǎo)致孕婦和胎兒營養(yǎng)不良，還有認為只需減少飯量或用餐次數(shù)就可以控制血糖等，這些錯誤認知是影響依從性差的深層次原因，應(yīng)強化對此類認知誤區(qū)的宣傳教育，讓其從思想認識上逐步接受并依靠醫(yī)護人員達到信任并進行良性互動，慢慢在日常行為中接受并實施，這也是綜合護理干預(yù)必要重點解決的問題。

侯菲等[6]研究發(fā)現(xiàn)，通過控制飲食可以達到控制血糖的目的，但飲食控制中應(yīng)保障孕婦的能力需要，不至于出現(xiàn)過度節(jié)食導(dǎo)致低血糖現(xiàn)象發(fā)生。因此，這有賴于建立個性化的營養(yǎng)膳食計劃，并加強日常的監(jiān)測及效果跟蹤。此外，有規(guī)律的運動對控制體質(zhì)量也有積極的作用。該組結(jié)果表明，觀察組護理干預(yù)后FPG、2hPBG和HbAlc出現(xiàn)下降，改善效果要優(yōu)于對照組。胰島素抵抗是反應(yīng)血糖穩(wěn)定性的重要參考指標(biāo)，該組觀察組FINS、HOMA-IR改善效果優(yōu)于對照組。 妊娠結(jié)局方面，觀察組早產(chǎn)、胎膜早破和羊水過多的發(fā)生率明顯低于對照組，說明強化營養(yǎng)膳食、運動的綜合護理能明顯改善妊娠糖尿病孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，從而改善母嬰結(jié)局?？傮w來說，綜合護理能有效改善妊娠糖尿病孕產(chǎn)婦血糖水平，且對減少母嬰并發(fā)癥有良好療效，值得積極推廣。

[參考文獻]

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[2] 王暢，陳娜. 圍產(chǎn)期綜合護理模式在妊娠合并糖尿病患者中的應(yīng)用效果[J]. 中國基層醫(yī)藥. 2014，21（2）： 319-320.

[3] 榮國琴. 綜合護理干預(yù)在妊娠合并糖尿病患者血糖控制和并發(fā)癥預(yù)防中的效果[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥. 2014，21（32）： 145-146， 151.

[4] 回玉杰. 綜合護理干預(yù)應(yīng)用于妊娠糖尿病合并缺鐵性貧血療效評價[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報. 2015，40（8）： 1139-1141.

[5] 蔣霞. 綜合護理對妊娠合并糖尿病患者血糖控制及并發(fā)癥發(fā)生率的影響效果研究[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué). 2018，8（8）： 124-126， 241.

[6] 侯菲. 妊娠期糖尿病護理干預(yù)方法及效果探討[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué). 2013，3（8）： 148-149.

（收稿日期：2018-07-07）